DECISÃO<br>Trata-se derecurso especial. interposto por ECONOMUS INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL, com fundamento no artigo 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:<br>"Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para exame PET CTcom PSMA. Sentença de procedência. Recurso interposto pelaoperadora. Plano de saúde administrado sob a modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Possível a revisão de cláusulas contratuais sob a ótica do direitocivil. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC). Interpretação dos arts. 10, §4º e 35-F, da Lei 9656/98. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveispelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas96 e 102 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicaçãomédica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. As limitações contratuais (art. 757, CC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante. Precedentes do STJnão têm caráter vinculante. Apelação não provida."(fl. 358e-STJ).<br>Nas razões recursais (fls. 403/422e-STJ), além de divergência jurisprudencial, a agravante apontouviolação dos artigos10, parágrafos 3º e 4º, da Lei nº 9.656/1998 e 422 do Código Civil.<br>Defendeu que, em se tratando de plano de saúde de autogestão,não há falar em abusividade de cláusula que exclui a cobertura extracontratual,vistoque planos sob essa modalidade não visam lucro, mas, sim, menorcustode mensalidadeaos seus participantes.<br>Alegou que<br>"a negativa de cobertura do referido exame ocorreu em cumprimento à legislação em vigor e ao Regulamento do plano de saúde, o que não pode ser considerado abusivo, tendo em vista que, no que se refere à análise técnica, é importante considerar que a mínima medida de regulação é necessária à Operadora, principalmente às autogestões que, assim como o Economus, não possuem finalidade lucrativa, em consonância com o que dispõe o artigo 1º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 08, de 03/11/199" (fl. 373e-STJ).<br>Entendeu ser indevida a cobertura de procedimento que não está previsto no rol taxativo da ANS.<br>É o relatório.<br>DECIDO.<br>O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).<br>O recurso não merece prosperar.<br>A jurisprudência desta Corte pacificou-se no sentido de que<br>"(..) é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/6/2019, DJe 1º/7/2019).<br>Convém registrar que "O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo"(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/3/2020, DJe 25/3/2020).<br>Nesse contexto, não assiste razão à recorrente na parte em que defende a legalidade da negativa de cobertura ao tratamento de doença prevista no contrato, tratamento o qual, conforme se pode observar a partir da leitura do acórdão recorrido, encontra-se justificado em relatório médico:<br>"(..)<br>Não se olvida o disposto no art. 10, §4º, da Lei 9656/98,tampouco a competência da ANS para editar rol de procedimentos, art. 4º, III, daLei 9961/00. Entretanto, esses dispositivos devem ser interpretados conforme a boa-fé que rege as relações contratuais, bem como com a função social docontrato e orientação que vem expressa no art. 35-F, da mesma lei, que diz "A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as açõesnecessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitaçãoda saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes".<br>Assim sendo, o rol da ANS representa cobertura mínima, jamais exaustiva, pois a lista de procedimentos médicos e medicamentosautorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o paciente. Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao pacientetratamento mais avançado, ou até ao único existente, pois os trâmites burocráticos da Agência não acompanham o avanço científico.<br>A questão se torna mais evidente quando se verifica que o autor já passou por diversos procedimentos e o exame foi solicitado em razão dadoença ser persistente. Ou seja, a paciente está tendo negado acesso à únicaforma de tratamento possível. Ora, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos e exames também terão e devem acompanhar a evolução dastécnicas da medicina."(fl. 361e-STJ).<br>De fato, a jurisprudência desta Corte é no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Ademais, cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.<br>A propósito:<br>"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. PLEITO ALTERNATIVO DE COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO DESPROVIDO.<br>1. A jurisprudência desta Corte entende ser abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.<br>2. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial. Incide, ao caso, a Súmula 211/STJ.<br>3. Agravo interno desprovido" (AgInt no AREsp 1575837/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 03/03/2021).<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br>1. Nos termos da Súmula 568 do STJ, "relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema".<br>2. Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido. Incidem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal.<br>3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).<br>4. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019).<br>5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).<br>6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação.<br>7. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020).<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO.INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 30/08/2019).<br>2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)<br>3. O eg. Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, o que agravou o delicado estado de saúde do autor/paciente. Alterar as circunstâncias do caso concreto demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ.<br>4. Não é passível de exame matéria invocada apenas no agravo interno, mas não exposta no recurso especial, pois configura indevida inovação recursal.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019).<br>"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORMA VINCULANTE DO CONTRATO NÃO AFASTADA. BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.<br>2. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.<br>3. "A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019).<br>4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).<br>5. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ).<br>6. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe 30/08/2019).<br>Incide ao caso, portanto, a Súmula nº 568/STJ.<br>Ante o exposto, negoprovimento ao recurso especial.<br>Em observância ao art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, deixo de majorar os honorários advocatícios, haja vista que, na origem, já foram estipulados no patamar máximo (20% sobre valor atualizado da causa).<br>Publique-se.<br>Intimem-se.