DECISÃO<br>Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que obstou a subida de recurso especial.<br>Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 772-773):<br>APELAÇÕES CÍVEIS - PROCESSO CIVIL, DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - LEI 9.656/98 - COBERTURA DE INTERNAMENTO PSIQUIÁTRICO - AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO OU EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE - CUSTEIO INTEGRAL - RESOLUÇÃO N. 259 DA ANS - CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO NOS CASOS DE INTERNAMENTO PSIQUIÁTRICO - VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR - PREVALÊNCIA DA PREVISÃO DE NÃO COPARTICIPAÇÃO EM PROPOSTA NO ATO DA CONTRATAÇÃO - REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - HONORÁRIOS RECURSAIS - RECURSO DA RÉ IMPROVIDO - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.<br>1. Nos termos da Resolução nº 259/2011 da ANS, inexistindo prestador credenciado no município da rede de abrangência da cobertura, deve o plano assegurar o tratamento mediante prestado não credenciado no município ou em outro limítrofe.<br>2. Tendo em vista que as únicas clínicas credenciadas ao plano ficam localizadas em municípios (Igarassu e Camaragibe) muito distantes daquele onde reside o autor (Petrolina), deve ser assegurada a cobertura integral do tratamento na clínica não credenciada localizada próxima à sua residência<br>3. Caracterizado o consumidor por sua vulnerabilidade, a previsão expressa em proposta contratual de que o plano contratado não possui coparticipação impede a exigibilidade da cláusula de coparticipação prevista em condições gerais não apresentadas ao segurado.<br>4. A discussão acerca da cobertura do tratamento dentro ou fora da rede credenciada, bem como a aplicação ou não do regime de coparticipação, não resulta, por si só, em dano moral a ser indenizado, sobretudo se não demonstrada efetiva violação a um direito da personalidade.<br>5. Negado provimento ao recurso da parte Ré, majoram-se os honorários sucumbenciais a serem por ela arcados, nos termos do art. 85, §11º, do CPC, de 10% para 15% sobre o valor a ser reembolsado.<br>6. Recurso da Ré improvido. Recurso da Autora parcialmente provido.<br>Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 822-830).<br>No recurso especial, alega a parte recorrente ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia.<br>Aduz que o acórdão contrariou as disposições contidas nos artigos 12, VI, e 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, além do artigo 54, §§ 3º e 4º, do CDC.<br>Sustenta omissão do acórdão nos pontos decisivos: possibilidade de coparticipação após o 30º dia de internação e limitação do reembolso fora da rede credenciada.<br>Alega que o Tribunal de origem afastou a cláusula de coparticipação após o 30º dia de internação, sem enfrentar a previsão contratual e a autorização legal expressa.<br>Assevera que foi determinado o reembolso integral de despesas fora da rede credenciada, contrariando o limite legal de reembolso "nos limites das obrigações contratuais" e "de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (fls. 853-855).<br>Aponta divergência jurisprudencial.<br>Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 867-875).<br>Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 876-880), o que ensejou a interposição do presente agravo.<br>Apresentada contraminuta do agravo (fls. 890-892).<br>É, no essencial, o relatório.<br>Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial.<br>Cinge-se a controvérsia à obrigação do plano de saúde em custear o tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada, dada a ausência de prestadores aptos no município do beneficiário (Petrolina) e a longa distância dos credenciados indicados, o que levanta a discussão sobre a extensão do custeio (integral ou limitado à tabela do plano, conforme o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). Adicionalmente, discute-se a validade da cláusula de coparticipação após o 30º dia de internação psiquiátrica (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 e RN n. 465/2021 da ANS), em face da proposta contratual que previa ausência de coparticipação e a proteção do Código de Defesa do Consumidor, com a possível nulidade do acórdão por omissão em relação às teses de limitação de reembolso e coparticipação.<br>Inicialmente, não há falar em ofensa ao art. 1.022 do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação da ora recorrente, fundamentou o acórdão nos seguintes termos (fls. 769-771):<br>A operadora de plano de saúde tem o legítimo direito de negar atendimento fora da rede credenciada, desde que ofereça, através de clínicas credenciadas em sua rede, o tratamento prescrito e indicado para o consumidor.<br>In casu, ocorre que, quando o consumidor necessitou de atendimento médico/hospitalar em urgência/emergência, a clínica disponível mais próxima à sua residência, diante da não cobertura do plano de saúde em sua localidade, foi o centro terapêutico referido na peça recursal, pelo que entendo ser necessário o custeio integral do tratamento pelo plano de saúde.<br>Confira-se entendimentos jurisprudenciais sobre o tema:<br> .. <br>Destaco oportunamente que, à luz do disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros). Presente um desses requisitos excepcionais no caso em análise, a ausência de prestador credenciado no local, o reembolso deverá ser integral.<br>IV- DA COPARTICIPAÇÃO:<br>Compulsando os autos, observo que o juízo de primeiro grau levou em consideração que a modalidade do plano de saúde contratado foi a de coparticipação para o caso de internamento psiquiátrico, com base na previsão em cláusula geral contratual (itens 10.24 e 10.25 do contrato em Id n. 18328265).<br>Ocorre que, ao mesmo tempo que há previsão em cláusula contratual de coparticipação específica em internamento psiquiátrico nos termos lá contidos, também há previsão em proposta contratual em sentido oposto, ou seja, prevendo a inexistência de coparticipação, como se denota do termo assinado pelos contratantes em Id nº 18328266 (especificamente em sua pág. 5, evidenciando o plano "AMIL 400 QC NACIONAL R PJGE ANS 472937144; SEM CO-PART" como sendo o contratado).<br>Ora, havendo previsão expressa da ausência de coparticipação na proposta contratual do plano de saúde, leva o consumidor a crer que está contratando seguro de cobertura integral. Tratando-se, o consumidor, de figura vulnerável perante os ditames da seguradora, bem como a natureza adesiva do contrato em apreço, entendo que o termo de proposta assinado prevalecerá sobre a previsão em cláusula de contrato geral.<br>Assim sendo, a previsão expressa de que o plano contratado não possui coparticipação impede a exigibilidade da cláusula prevista no contrato geral, conforme se denota da própria nomenclatura utilizada pela seguradora para classificá-lo em sua tabela de Id nº 18328266: "AMIL 400 QC NACIONAL R PJGE ANS 472937144; SEM CO-PART".<br>Não há que se falar, neste caso, em coparticipação na cobertura do internamento psiquiátrico pretendido pelo segurado. Ora, o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.032, ressaltou a necessidade de expressa previsão contratual:<br> .. <br>"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro".<br>Dispondo a proposta contratual de modo diverso, no sentido de que não há a coparticipação, devem prevalecer os seus termos, afinal, é neste momento que o consumidor é informado de todos os termos do seu contrato, não podendo ser surpreendido posteriormente com previsão diversa da que lhe foi oferecida.<br> .. <br>Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso do Autor, apenas para determinar que o plano de saúde Réu assegure a cobertura do tratamento psiquiátrico integralmente, afastada a cláusula de coparticipação, e nego provimento ao recurso do Réu.<br> .. .<br>Observa-se, portanto, que a lide foi solucionada em conformidade com o que foi apresentado em juízo. Assim, verifica-se que o acórdão recorrido está com fundamentação suficiente, inexistindo omissão ou contradição.<br>O Tribunal de origem concluiu no sentido de que, diante da indisponibilidade de prestador credenciado no município e da longa distância das clínicas indicadas, é devido o custeio/reembolso integral em clínica não credenciada próxima à residência, e que a proposta contratual sem coparticipação prevalece sobre cláusulas gerais que a preveem, como se pode depreender do seguinte trecho extraído do acórdão recorrido (fls. 768-771):<br>Observo que as referidas clínicas ficam localizadas em municípios (Igarassu e Camaragibe) muito distantes daquele onde reside o autor (Petrolina). ( ) Presente um desses requisitos excepcionais no caso em análise, a ausência de prestador credenciado no local, o reembolso deverá ser integral. (fls. 768-770).<br>Ora, havendo previsão expressa da ausência de coparticipação na proposta contratual do plano de saúde ( ) a previsão expressa de que o plano contratado não possui coparticipação impede a exigibilidade da cláusula prevista no contrato geral ( ) Dispondo a proposta contratual de modo diverso, no sentido de que não há a coparticipação, devem prevalecer os seus termos ( ) (fls. 770-771).<br>Desse modo, considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ.<br>A incidência da Súmula n. 7 do STJ quanto à interposição pela alínea "a " do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.<br>Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 18% sobre o valor atualizado a ser reembolsado (fl. 771).<br>Publique-se. Intime-se.<br> EMENTA