DECISÃO<br>Cuida-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que não admitiu recurso especial.<br>O apelo extremo, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, assim ementado (fl. 711, e-STJ):<br>EMENTA: APEÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADO. PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.<br>1. Rejeita-se a alegação da Unimed de que houve perda do objeto da ação sob o fundamento de que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, já que não autorizada a realização por profissional e hospital não integrantes da rede credenciada.<br>2. Comprovada a existência de médicos credenciados com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que a apelada foi submetida, reforma-se em parte a sentença impugnada para manter a obrigação de ressarcimento dos gastos com o procedimento cirúrgico necessitado pela recorrida, mas determinar que os reembolsos sejam limitados à tabela do plano de saúde contratado.<br>3. Apelação conhecida e parcialmente provida.<br>Opostos embargos de declaração, os quais foram rejeitados (fls. 740-752, e-STJ).<br>Nas razões de recurso especial (fls. 754-766, e-STJ), a parte recorrente aponta violação ao art. 12, VI, da Lei 9.656/98, além de divergência jurisprudencial.<br>Sustenta, em síntese, a inexistência de obrigatoriedade de cobertura em prestador não credenciado, quando há rede credenciada capaz de atender as necessidades do beneficiário.<br>Contrarrazões apresentadas às fls. 802-813, e-STJ.<br>Em juízo prévio de admissibilidade (fls. 814-819), negou-se processamento ao recurso especial, por incidência do óbice contido no enunciado da Súmula 83 do STJ, ensejando a interposição do presente agravo (fls. 820-832, e-STJ).<br>Contraminuta às fls. 834-846, e-STJ.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>A irresignação não merece prosperar.<br>1. O recorrente aponta violação ao art. 12, VI, da Lei 9.656/98, aduzindo não ser obrigatória a cobertura em clínica privada quando há rede credenciada para tanto.<br>O Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório, asseverou que houve mora da parte recorrente em indicar profissionais credenciados na especialidade necessária para atendimento da parte recorrida, justificando o dever em custear os respectivos gastos das despesas médicas feitas com profissional não credenciado. Confira-se (fls. 694-695, e-STJ):<br>O STJ possui firme entendimento no sentido de que, em regra, o consumidor não possui direito à cobertura ou reembolso das despesas médicas feitas em hospitais ou com profissionais não credenciados, permitindo-se, contudo, em regime de exceção, apenas nas hipóteses de: a) inexistência de estabelecimento ou médicos credenciados no local; b) recusa do hospital em receber o paciente; c) hipóteses de urgência ou emergência da internação; d) ou outras situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada.<br>Compulsando os autos, entendo que o plano de saúde não comprovou de maneira segura a existência de profissionais credenciados na especialidade necessária ao atendimento do procedimento cirúrgico em questão (cirurgião plástico crânio-facial), sobretudo porque na singela lista de médicos apresentada não há indicação, ao menos genérica, de tal especialidade.<br>Assim, no presente caso, considerando a ausência de profissionais especializados, mostra-se inconteste o dever da apelante em custear os respectivos gastos.<br>No que se refere à limitação do pagamento dos honorários médicos à tabela instituída administrativamente pelo plano de saúde, penso que a hipótese dos autos permite o pagamento em valores que superam aqueles constantes da referida tabela.<br>Isso porque, a apelada não optou deliberadamente por médico descredenciado, apenas o fez em razão da situação dramática pela qual passava, assim como pela ausência de profissionais credenciados ao plano de saúde. Grifou-se.<br>Para acolher a tese da parte recorrente e alterar a conclusão do acórdão recorrido, seria imprescindível revolver os aspectos fáticos e as provas dos autos, providência vedada em sede de recurso especial, a teor da Súmula 7/STJ.<br>A propósito:<br>CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. BENEFICIÁRIA MENOR DE IDADE, PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE. EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AFETOS AO TRANSTORNO DA PARTE BENEFICIÁRIA - MEDULA ANCORADA - PERANTE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO DE FORMA PARTICULAR. HISTÓRICO DE INSUCESSO DE OUTRAS INVESTIDAS TOMADAS PELOS PROFISSIONAIS MÉDICOS CREDENCIADOS DA OPERADORA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO ESPECIFICAMENTE IMPUGNADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 283 DO STF, POR ANALOGIA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REFORMA DO JULGADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 5 E 7, AMBAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.<br>(..) 3. A revisão do julgado no que se refere ao tratamento médico fora da rede credenciada, com o consequente acolhimento da pretensão recursal, não prescindiria da interpretação das cláusulas do contrato e do reexame das circunstâncias fático-probatórias da causa, o que não se admite nesta via excepcional, diante dos óbices previstos nas Súmulas n. 5 e 7, ambas do STJ.<br>4. Esta Corte compreende que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário em atendimentos ou tratamentos fora da rede credenciada será permitido apenas em situações excepcionais, como a ausência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos credenciados no local, ou em casos de urgência ou emergência, sendo, nesses casos, limitado aos valores e tabelas contratados pelo plano de saúde.<br>5. Contudo, distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este (AgInt no AREsp n. 2.872.747/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 11/9/2025).<br>6. A alteração das conclusões adotadas pela Corte bandeirante (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático- probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ.<br>7. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ.<br>8. Recurso especial parcialmente conhecido e não provido.<br>(REsp n. 2.132.279/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)<br>AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA RECURSAL DO DEMANDANTE.<br>1. O aresto hostilizado está em conformidade com a jurisprudência desta Corte, no sentido de que, nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>2. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019)<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015.<br>1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019.<br>2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.<br>3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.<br>4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).<br>Portanto, incide os óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ.<br>2. Por fim, a incidência da Súmula 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial, porquanto não é possível encontrar similitude fática entre o acórdão recorrido e os paradigmas, uma vez que as conclusões díspares ocorreram não em virtude de entendimentos diversos sobre uma mesma questão legal, mas, sim, em razão de fundamentações baseadas em fatos e provas de cada processo.<br>A impossibilidade de se alterar essa premissa fática, em razão da Súmula 7/STJ, torna inviável a demonstração da similitude fática entre o acórdão recorrido e os paradigmas, preju dicando a análise da divergência.<br>3. Do  exposto,  com  fulcro  no  artigo  932  do  CPC  c/c  a Súmula  568  do  STJ, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.<br>Por fim, tendo em vista a fixação dos honorários sucumbenciais no percentual máximo estabelecido no § 2º do art. 85 do CPC, deixo de majorá-los nesta oportunidade.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA