DECISÃO<br>Cuida-se de Agravo apresentado por DANIELLE CRISTINE DE OLIVEIRA DA SILVA à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.<br>O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, assim resumido:<br>APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESA DERIVADA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CONTRATO QUE NÃO PREVÊ REEMBOLSO INTEGRAL. AUTORA QUE NÃO COMPROVA A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REQUISITOS DO ARTIGO 12 DA LEI 9.656/98 NÃO PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.<br>1. Hipótese em que pleiteia a autora o reembolso de despesa médica derivada de procedimento cirúrgico, sob a alegação de que teve o diagnóstico que sua filha possuía cardiopatia congênita, necessitando, segundo sua obstetra, de hospital com estrutura adequada para realização de cirurgia cardíaca logo após o parto.<br>2. A sentença julgou improcedentes os pedidos, contra a qual se insurge a parte autora.<br>3. A tese recursal gira em torno da responsabilidade da parte ré no reembolso integral dos valores despendidos com a realização de procedimento cirúrgico e a configuração da reparação civil de cunho material e moral devido a eventuais transtornos causados pelo reembolso da despesa médica de forma parcial.<br>4. A relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.<br>5. Sabe-se que o consumidor não está isento de provar, minimamente, o direito invocado, demonstrando a existência dos fatos constitutivos do seu direito, nos termos do art. 373, I, CPC e da súmula 330 deste eg. TJRJ.<br>6. A Lei nº 9.656/1998 regulamenta o reembolso das despesas efetuadas pelo segurado, prevendo os seguintes requisitos cumulativos: (i) limites das obrigações contratuais; (ii) urgência ou emergência e (iii) quando não for possível a utilização da rede credenciada ao plano.<br>7. Não havendo estabelecimento e profissionais apropriados na rede credenciada, e dada a urgência/emergência do procedimento, cabível o custeio pelo plano réu, que, porém, deve observar os termos contratuais. Em decorrência, incabível a reparação civil por dano material e moral, eis que não caracterizada a conduta abusiva da parte ré/recorrida. Precedentes.<br>8. Recurso desprovido.<br>Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, no que concerne à necessidade de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, pois o atendimento prestado à filha recém-nascida da recorrente caracterizou-se como situação de emergência, ante a ausência de alternativa viável dentro da rede credenciada, o que justifica plenamente a excepcionalidade da medida e impõe o ressarcimento dos valores desembolsados, trazendo a seguinte argumentação:<br>A situação em exame envolve a filha recém-nascida da Recorrente, que necessitou, após o parto, de procedimento cirúrgico cardíaco de urgência, condição que, por sua natureza clínica, demandava intervenção imediata e especializada, não comportando qualquer tipo de espera ou burocracia administrativa por parte da operadora do plano de saúde.<br>Diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa viável dentro da rede credenciada que pudesse atender de forma imediata à urgência da situação, a cirurgia foi realizada em hospital particular. Trata-se, portanto, de situação típica de urgência médica, plenamente enquadrada na hipótese prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.<br> .. <br>A negativa de reembolso integral, tal como ocorreu, representa afronta direta ao comando normativo do art. 12, VI, que não autoriza o reembolso parcial nem condiciona o ressarcimento à prévia autorização da operadora, o que seria, inclusive, incompatível com a própria lógica da urgência médica.<br>O acórdão recorrido, ao afastar a aplicação do dispositivo e limitar a responsabilidade da operadora, promove interpretação incompatível com a literalidade e a finalidade da norma. Tal entendimento, além de ilegal, compromete a proteção do consumidor em um dos momentos mais críticos de necessidade assistencial: o atendimento emergencial à sua filha recém-nascida.<br>Cabe ressaltar que o reembolso integral das despesas, nos moldes do art. 12, VI, não se trata de liberalidade da operadora, mas sim de obrigação legal imposta com o objetivo de garantir o efetivo acesso à saúde em situações de risco iminente, como ocorreu no presente caso.<br>A realização da cirurgia em hospital particular decorreu única e exclusivamente da urgência do caso e da ausência de atendimento imediato pela rede conveniada. A conduta da recorrente pautou-se pela preservação da vida e da saúde de sua filha, não podendo ser penalizada com a negativa do ressarcimento integral das despesas médicas (fl. 526/528).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos:<br>Extrai-se dos autos que a empresa ré indicou hospital na rede credenciada, para que fosse realizada o parto e a cirurgia em sua filha, na forma prescrita, preferindo a parte autora a realização em outro nosocômio privado, mais próximo de sua residência, com posterior pedido de reembolso.<br>Ocorre que, como bem assinalou o magistrado sentenciante, a demandante deixou de comprovar a impossibilidade de se locomover até o hospital da rede credenciado indicado pela plano de saúde réu, Complexo Hospitalar Niterói (CHN Niterói) que detém todo o aparato para a realização do procedimento cirúrgico.<br>Assim, a consequência lógica é de que existia rede credenciada apta a realizar o procedimento cirúrgico, conforme comprovou a empresa recorrida, o que desobriga o plano de saúde a cobrir a despesa particular de forma integral.<br>Ademais, conforme demonstrou a recorrida, o contrato celebrado entre as partes não prevê o reembolso integral das despesas, mas dentro do limite da apólice contratada e desde que o evento possua cobertura contratual (cláusulas 21, 22.3 e 3.4 - id 69968030), bem ainda não restou comprovada a insuficiência da rede credenciada.<br>Portanto, ausentes os requisitos para a cobertura das despesas fora da rede credenciada (fl. 102), quais sejam, a previsão contratual e a prova de que a rede credenciada não atenderia à necessidade do segurado.<br>Portanto, a autora, ora apelante, deixou de cumprir o artigo 373, I, do CPC, ao que se impõe a manutenção da sentença. (fls. 513-514).<br>Assim, incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, porquanto a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.<br>Nesse sentido: "Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça)" (AgInt no AREsp n. 2.243.705/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023).<br>Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.446.415/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. 2.106.567/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.572.293/RS, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJEN de 13/12/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.560.748/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 22/11/2024; REsp n. 1.851.431/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJe de 7/10/2024; REsp n. 1.954.604/MG, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 21/3/2024; AgInt no REsp n. 1.995.864/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023.<br>Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br> EMENTA