ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi e Humberto Martins votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>AGRAVO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE.<br>1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia.<br>2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças pa ra a correção da deformidade.<br>3. Agravo conhecido para conhecer e dar provimento ao recurso especial.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo interposto por ALEXANDRE SANFINS FRANCA contra a decisão que inadmitiu recurso especial.<br>O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, III, alínea "a", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:<br>"APELAÇÃO DA RÉ - PLANO DE SAÚDE - DANOS MATERIAIS - Reembolso de valor para aquisição de órtese craniana para tratamento domiciliar - Negativa de cobertura pela apelante - Vedação expressa de fornecimento prevista no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, à exceção de tal equipamento ligar-se a ato cirúrgico, circunstância que refoge ao caso vertente dos autos - Previsão contratual que também obsta tal custeio de forma taxativa - Ausência de qualquer prova nos autos na direção de que tal equipamento previna ato cirúrgico, por si só, mais invasivo - RECURSO PROVIDO, a fim de julgar improcedente o pedido inicial. APRESENTO MEU VOTO" (e-STJ fl. 245).<br>Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 261/265).<br>No recurso especial, o recorrente alega violação dos arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor e 374 do Código de Processo Civil, argumentando a possibilidade de custeio pelo plano de saúde da órtese craniana recomendada visando evitar procedimento cirúrgico, pois não houve a indicação de substituto terapêutico previsto no rol da ANS para tratamento do paciente, cuja enfermidade é de cobertura obrigatória.<br>Afirma que:<br>"(..)<br>Foram atendidos, pois, todos os requisitos de excepcionalidade do dever de fornecimento do tratamento médico não previsto no rol da ANS, razão pela qual a ação foi julgada procedente em Primeira Instância para deferir ao recorrente o reembolso do valor da órtese craniana<br>(..)<br>Não é demais repetir que, quando consultada pela recorrente, a recorrida não indicou qualquer médico ou tratamento alternativo para saneamento da moléstia, tampouco demonstrou possuir referido tratamento em sua rede credenciada ou na área de abrangência do contrato" (e-STJ fl. 276/283).<br>Sem as contrarrazões, o recurso especial foi inadmitido, dando ensejo à interposição do presente agravo.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>AGRAVO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE.<br>1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia.<br>2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças pa ra a correção da deformidade.<br>3. Agravo conhecido para conhecer e dar provimento ao recurso especial.<br>VOTO<br>Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial.<br>A insurgência merece prosperar<br>No caso dos autos, a sentença julgou procedente a demanda, condenando a recorrida a reembolsar o tratamento suportado pelo autor, aos seguintes fundamentos:<br>"(..)<br>Trata-se de ação visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de assimetria do crânio do tipo Plagiocefalia (CID Q 67.3), em virtude de ter a seguradora negado o pedido, mesmo com determinação médica.<br>(..)<br>Depreende-se dos autos que o filho do requerente, menor nascido em 18/11/2020, foi diagnosticado com uma assimetria craniana, condição que pode trazer consequências funcionais definitivas à criança, como desalinhamento da arcada dentária, dor na ATM e mastigação, perda de campo visual, desalinhamento da órbita, bem como outros desdobramentos funcionais graves que podem prejudicar seu desenvolvimento.<br>Neste sentido, o relatório médico de fls. 28/32 comprova a necessidade do tratamento.<br>(..)<br>Assim, a cláusula contratual, que exclui o tratamento indicado, é abusiva e viola direito básico do consumidor (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, IV), pois o leigo não tem condições de identificar, quando da celebração do contrato, quais são os tratamentos excluídos.<br>Deste modo, existindo a indicação do profissional de saúde, como é o caso dos autos, fica demonstrada a necessidade do seu fornecimento.<br>Como visto, a contestação da ré está pautada no argumento de que o tratamento indicado para o filho do autor não teria cobertura contratual, o que não pode prevalecer.<br>Isso porque é imperioso o entendimento de que cabe ao médico especialista, que vela pelo paciente, avaliar e prescrever o tratamento, e não à seguradora que fornece assistência, que não tem poder de ingerência na indicação feita pelo expert da área médica.<br>Logo, havendo tratamento para a doença que acomete o autor com a devida indicação médica, não cabe ao plano de saúde debater acerca da eficácia do método.<br>Decidir contrariamente a esse posicionamento, seria deixar o consumidor impossibilitado de provar os benefícios alcançados pelo avanço da medicina em favor da saúde, o que não se pode consentir.<br>(..)<br>Não é demais salientar que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, ora vigente em substituição à 428, permite a exclusão contratual para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.<br>Não obstante, o regramento dispõe em seu artigo 17, parágrafo único, inciso II: "São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (..) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;".<br>Em outras palavras: são permitidas as exclusões assistências de órteses que não visam a restauração de anomalia congênita. É dizer, pela regra transcrita, não é permitida a exclusão de cobertura de órtese que visa restauração de anomalia congênita. Seguindo tal linha de raciocínio, a condição apresentada pelo filho do requerente é congênita, logo, a negativa do fornecimento da órtese para o seu tratamento sequer encontra respaldo pela exceção prevista na regulamentação ventilada pela requerida" (e-STJ fls. 174/177 - grifou-se).<br>Entretanto, o tribunal de origem deu provimento à apelação da recorrida, reformando a decisão ao argumento de que não se trata de órtese a ser implantada por meio de ato cirúrgico, e que não restou demonstrado que a utilização do equipamento teria o objetivo de evitar procedimento cirúrgico.<br>Observa-se que a conclusão adotada pelo tribunal estadual não se encontra em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade.<br>A propósito:<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. VIOLAÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO OCORRÊNCIA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DEFICIÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido.<br>2. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.<br>3. A transcrição de trechos do acórdão paradigma para fins de cotejo analítico não supre a ausência de juntada do inteiro teor do julgado.<br>4. Agravo interno desprovido."<br>(AgInt no REsp 2.107.612/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024)<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. Conforme entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023).<br>2. Agravo interno desprovido."<br>(AgInt no REsp 2.096.830/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024)<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DEVIDO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado. Precedentes.<br>2. A jurisprudência desta Corte, por outro lado, assentou o entendimento de que a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento.<br>3. No caso em exame, ficou assentado nos autos que a parte autora possuía indicação médica para uso de órtese craniana e tratamento fisioterápico, a ser realizado em clínica especializada, representando alternativa ao futuro e hipotético procedimento cirúrgico. Logo, diante da orientação jurisprudencial acima referida, constata-se que o posicionamento do Tribunal de origem diverge do entendimento desta Corte sobre o tema.<br>4. Agravo interno desprovido."<br>(AgInt no REsp 1.949.475/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024)<br>"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO CARACTERIZADA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. DEVER DE CUSTEIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DANO MORAL. CARECTERIZAÇÃO. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. Não há falar em ofensa ao art. 1022 do NCPC, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos.<br>2. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de tumor ósseo.<br>3. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018).<br>4. A alteração das conclusões do acórdão recorrido, quanto a caracterização do dano moral, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula nº 7 do STJ.<br>5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.<br>6. Agravo interno não provido."<br>(AgInt no AREsp 2.478.672/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024)<br>Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento para determinar o restabelecimento da sentença (e-STJ fls. 173/178), inclusive a respeito dos honorários de sucumbência.<br>É o voto.