DECISÃO<br>Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que inadmitiu o recurso especial com fundamento na incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.<br>Alega a agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos.<br>Contraminuta às fls. 871-874.<br>O recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer.<br>O julgado foi assim ementado (fls. 614-615):<br>APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. JULGAMENTO EXTRA PETITA NÃO VERIFICADO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. TRATAMENTO SUPOSTAMENTE EM CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. PATOLOGIA INCLUÍDA NA COBERTURA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ENTABULADO ENTRE AS PARTES. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO PARA A RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA.<br>1. Não há falar-se em violação ao princípio da congruência e julgamento extra petita, uma vez que a ordem judicial não extrapola o pedido inicial, pois restou consignado expressamente na petição inicial o pedido de reembolso.<br>2. Sabido é que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Súmula nº 608 do STJ.<br>3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento na linha de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear e/ou fornecer procedimento experimental quando este é necessário ao tratamento de moléstia objeto de cobertura contratual.<br>4. Se a patologia está incluída na cobertura do contrato de assistência à saúde, é vedado às operadoras de plano de saúde impor limitação ao tipo de tratamento, sob pena de se vulnerar o objetivo primordial desta modalidade negocial, que é a promoção da saúde do contratante.<br>5. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA, MAS DESPROVIDA.<br>Não foram opostos embargos de declaração.<br>No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos:<br>a) 10, I e § 4º, da Lei n. 9.656/1998, pois o rol da ANS é taxativo e o tratamento experimental não possui cobertura obrigatória, sendo vedada a imposição de custeio à operadora de plano de saúde;<br>b) 35-G da Lei n. 9.656/1998, porque o Código de Defesa do Consumidor é aplicável de forma subsidiária, prevalecendo a legislação específica sobre planos de saúde;<br>c) 188, I, do Código Civil, porquanto a negativa de cobertura estaria amparada no exercício regular de direito, conforme os limites contratuais e legais.<br>Sustenta que o Tribunal de origem, ao considerar o rol da ANS como exemplificativo, contrariou o entendimento firmado nos acórdãos paradigma: REsp n. 1.733.013/PR, REsp n. 1.762.536/PR, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, que reconhecem a taxatividade do rol da ANS.<br>Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, afastando-se a obrigatoriedade de custeio do tratamento litigado.<br>Contrarrazões às fls. 837-852.<br>É o relatório. Decido.<br>O recurso não merece prosperar.<br>A controvérsia diz respeito a cobertura de tratamento de ozonioterapia para beneficiária diagnosticada com infecção urinária grave por oito vezes.<br>Na sentença, o Juízo de primeiro grau concluiu ser indevida a negativa de cobertura com base no caráter experimental do procedimento, já que o tratamento fora prescrito por especialista e resultaria na melhora do quadro clínico, considerando o rol da ANS como exemplificativo.<br>A Corte estadual manteve a sentença e afastou a taxatividade do rol da ANS, concluindo ser referência básica para os contratos de plano de saúde. Assim, manteve a obrigatoriedade da cobertura do tratamento de ozonioterapia.<br>I - Arts. 35-G da Lei n. 9.656/1998 e 188, I, do CC<br>A questão infraconstitucional relativa à violação dos artigos acima não foi objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a respeito do tema. Caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF.<br>II - Art. 10, I, § 4º, da Lei n. 9.656/1998<br>O processo trata da cobertura de ozonioterapia para paciente diagnosticada oito vezes com infecção urinária grave, procedimento que não consta no rol da ANS . Assim, o cerne do recurso é a natureza do rol da ANS e os requisitos para eventual flexibilização.<br>A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou orientação no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS, admitindo flexibilização em situações excepcionais, cabalmente demonstradas, e estabelecendo os seguintes pontos:<br>1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).<br>Diante desse entendimento a respeito do rol da ANS, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos na listagem deve ser analisada em cada caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, desde que esteja amparada em critérios técnicos.<br>No entanto, o Tribunal de origem concluiu ser devida a cobertura nos seguintes termos (fls. 620-621):<br>Nessa linha de raciocínio, cumpre registrar que recentemente foi promulgada a Lei federal nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual alterou a Lei federal nº 9.656, de 03 de junho de 1998, a fim de estabelecer que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui natureza taxativa, mas constitui apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.<br> .. <br>No tocante à obrigação de custear tratamento experimental, mister ressaltar que não se desconhece o teor do artigo 10, inciso I, da Lei federal nº 9.656/1998, na linha de que tratamentos clínicos experimentais não possuem cobertura obrigatória nos planos de referência.<br>Entretanto, o colendo Superior Tribunal de Justiça, cuja competência constitucional é, no pertinente, uniformizar a interpretação da legislação federal (artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Carta Magna), apreciando a questão, assentou, em mais de uma ocasião, que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear e/ou fornecer procedimento experimental quando este é necessário ao tratamento de moléstia objeto de cobertura contratual .. .<br> .. <br>Em sendo assim, forçosa se torna a conclusão que indevida a recusa da ré em autorizar o tratamento visado.<br>Na oportunidade, portanto, o Tribunal decidiu pela obrigatoriedade de cobertura do procedimento em questão com base na prescrição médica e na necessidade de tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, mesmo reconhecendo o caráter experimental. Não analisou os requisitos para a superação da taxatividade do rol da ANS, apenas afastando tal natureza com a superveniência da Lei n. 14.454/2022, nem a nota técnica elaborada pelo Natjus no Juízo de origem.<br>Assim, verifica-se que o acórdão recorrido não examinou a controvérsia de acordo com a jurisprudência do STJ, pois, além de afastar a tese de taxatividade do rol da ANS, concluiu que, mesmo não havendo previsão e tendo caráter experimental, deveria ser custeado o procedimento de ozonioterapia prescrito.<br>Nesse contexto, considerando que descabe o reexame do quadro fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), o feito deve retornar à instância de origem para que a questão jurídica seja examinada à luz da atual jurisprudência do STJ e das peculiaridades do caso concreto, aferindo-se eventual presença de circunstâncias excepcionais, justificadoras da flexibilização da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de acordo com a jurisprudência do STJ no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.<br>Desse modo, os pressupostos para mitigação da taxatividade do rol da ANS devem ser examinados no caso concreto, mediante retorno dos autos a fim de ser analisado, com base na jurisprudência do STJ, o dever de cobertura do tratamento.<br>Além disso, na eventual prescrição de tratamento continuado, devem ser analisadas as previsões da Lei n. 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei n. 9.656/1998.<br>III - Conclusão<br>Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem a fim de que analise a exigibilidade da cobertura do tratamento em questão à luz da jurisprudência do STJ.<br>Publique-se. Intimem-se.<br> EMENTA