ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Marco Buzzi, João Otávio de Noronha, Raul Araújo e Maria Isabel Gallotti votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIVRE ESCOLHA. INDISPONIBILIDADE OU INSUFICIÊNCIA DA REDE DE ATENDIMENTO CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo e deu provimento ao recurso especial para excluir o dever de reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, julgando improcedente a demanda autoral.<br>II. Questão em discussão<br>2. Saber se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou insuficiência da rede credenciada.<br>III. Razões de decidir<br>3. A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020).<br>4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).<br>4.1. No caso concreto, mesmo inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à agravada, a Corte local deferiu o reembolso parcial das despesas médicas contraídas por livre escolha da paciente fora da rede conveniada, o que não se admite. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o ressarcimento do tratamento, ainda que parcial, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Por isso, era de rigor excluir o ressarcimento questionado pelo plano de saúde, ora agravado.<br>IV. Dispositivo e tese<br>5 . Agravo não provido.<br>Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada."<br>Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.<br>Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo interno ( fls. 704-715) interposto contra decisão desta relatoria que conheceu do agravo nos próprios autos da parte agravada para dar provimento ao recurso especial, a fim de excluir o dever da empresa de reembolsar as despesas médicas descritas na inicial e, por consequência, julgar improcedente a demanda autoral (fls. 692-695).<br>Em suas razões, a parte agravante sustenta o direito ao reembolso dos gastos médicos descritos na inicial, porque "(i) a operadora não prestou atendimento adequado em momento de urgência e emergência; (ii) a reclamante não teve acesso efetivo a hospital ou atendimento compatível com seu quadro clínico, sendo compelida, por necessidade e risco à própria vida, a buscar tratamento fora da rede credenciada; e (iii) restou comprovada, inclusive por confissão da própria operadora, a ineficácia e a falta de base científica do tratamento padronizado (kit covid), demonstrando grave falha na prestação dos serviços" (fl. 713).<br>Ao final, pede a reconsideração da decisão monocrática ou a apreciação do agravo pelo Colegiado.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIVRE ESCOLHA. INDISPONIBILIDADE OU INSUFICIÊNCIA DA REDE DE ATENDIMENTO CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo e deu provimento ao recurso especial para excluir o dever de reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, julgando improcedente a demanda autoral.<br>II. Questão em discussão<br>2. Saber se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou insuficiência da rede credenciada.<br>III. Razões de decidir<br>3. A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020).<br>4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).<br>4.1. No caso concreto, mesmo inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à agravada, a Corte local deferiu o reembolso parcial das despesas médicas contraídas por livre escolha da paciente fora da rede conveniada, o que não se admite. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o ressarcimento do tratamento, ainda que parcial, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Por isso, era de rigor excluir o ressarcimento questionado pelo plano de saúde, ora agravado.<br>IV. Dispositivo e tese<br>5 . Agravo não provido.<br>Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada."<br>Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.<br>Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022.<br>VOTO<br>A insurgência não merece ser acolhida.<br>A parte agravante não trouxe nenhum argumento capaz de afastar os termos da decisão agravada, motivo pelo qual deve ser mantida por seus próprios fundamentos (fls. 692-695):<br>Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto por PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA. contra decisão que inadmitiu o recurso especial sob os seguintes fundamentos: (a) ausência de demonstração da ofensa aos artigos de lei indicados e (b) falta de comprovação do dissídio jurisprudencial, por inexistência de similitude fática (fls. 618-620).<br>O acórdão do TJSP traz a seguinte ementa (fl. 480):<br>Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autora com Covid, que buscou atendimento fora da rede credenciada. Médico e hospital não credenciados. Sentença de parcial procedência, ficando a ré condenada a reembolsar a autora pelo valor que seria despendido pelo plano contratado, caso o atendimento tivesse se dado em hospital de rede credenciada. Inconformismo recursal de ambas as partes. Recurso da autora. Ainda que se reconheça a conduta da ré no trato à covid (distribuição de kit covid), certo que diante da evolução do quadro da autora, ela submeteu-se a exame de tomografia na rede própria, pelo que, no mesmo dia, acabou por eleger médico particular para análise de seu caso, que a encaminhou para internação no Hospital Sírio Libanês. Não consta que sua internação tenha sido em caráter de urgência ou emergência. Indevido o reembolso integral das despesas hospitalares. Recurso da ré. A própria ré pleiteou em sua contestação, subsidiariamente, que indenizasse a autora nos limites do contrato. Impossibilidade de inovar em tese recursal, pleiteando o descabimento desta condenação, se lícita sua conduta. Majoração dos honorários recursais. Recursos desprovidos.<br>Os embargos de declaração da parte recorrida foram rejeitados (fls. 583-587).<br>No recurso especial (fls. 487-516), fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF, a recorrente apontou dissídio jurisprudencial e ofensa aos arts. 12, VI, e 35-C da Lei n. 9.656/1998, pois, tendo a parte recorrida procurado atendimento médico fora da rede credenciada, por livre vontade e à míngua de emergência ou urgência, não há falar em reembolso parcial das despesas médicas.<br>No agravo (fls. 623-642), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial.<br>Contraminuta apresentada (fls. 671-678).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>No caso concreto, mesmo inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à recorrente, a Corte local manteve o reembolso parcial das despesas médicas contraídas por livre escolha da paciente em hospital de alto custo não credenciado. Confira-se o seguinte trecho (fls. 482-485):<br>Não se coloca insensível à preocupação experimentada pela autora, responsável por pessoas de sua família, diante do quadro de Covid que a acometeu. Não se olvida as questões que foram amplamente noticiadas pela imprensa a respeito da conduta da ré frente ao surto do vírus sarscov-2. Entretanto, não restou caracterizado quadro de urgência ou emergência que demandou à autora a internação em estabelecimento fora da rede credenciada ou referenciada de seu plano contratado, como foi feito, tendo em verdade a autora agido em extrema cautela e preocupação de ver seu quadro de saúde debilitar-se, sobretudo diante da imponderável evolução do quadro viral em cada indivíduo contaminado.<br>A este respeito, houve enfrentamento na sentença, como destaco:<br>A parte autora pretende que a ré, Prevent Sênior, efetue o pagamento das despesas hospitalares e médicas ao argumento de que não recebeu atendimento adequado na rede credenciada da ré, fato que motivou sua internação no nosocômio requerido Hospital Sírio Libanês.<br>Ocorre que, pela narração dos fatos, não se vislumbra a prática de ato ilícito cometido pela empresa ré Prevent Sênior, porquanto ausente prova de negativa de cobertura de atendimento, tampouco não ficou demonstrada falha no atendimento prestado que justificasse a eleição pela autora de rede credenciada diversa da contratada. Assim, ausente o ilícito civil, ausente está o dever de indenizar.<br>Ademais, a autora juntou exame realizado no dia 23.03.2021 em rede credenciado da ré (fls. 32), ou seja, na mesma data em que realizou internação no hospital Sírio Libanês, sem contudo demonstrar qualquer negativa de atendimento em rede credenciada ou em hospital próximo da sua residência, considerada a urgência alegada." destaque<br>Assim, houve verdadeira eleição da autora em buscar médico e hospital não coberto pela rede credenciada, por não concordar com o atendimento que vinha sendo prestado pela ré. Ainda que possa ser criticável a conduta dos profissionais vinculados à ré, certo que a autora conseguiu realizar exame de tomografia, de modo que teve seu caso acompanhado efetivamente, e não apenas com meras prescrições de kit covid ou outros medicamentos, como narrou que ocorrera antes. (grifo nosso)<br> .. <br>Quanto ao recurso da ré, também deve ser desprovido. Isso porque a autora submeteu-se a um tratamento, e o valor de reembolso está previsto em contrato, ao qual estão submetidas as partes. Assim, diante da previsão em contrato, é legal a condenação da ré para que reembolse a autora pelo valor que seria despendido pelo plano contratado, caso o atendimento tivesse se dado em hospital de rede credenciada, "considerando, inclusive, o pleito subsidiário formulado pela ré Prevent na contestação e sem impugnação pela autora, de pagamento no patamar de R$ 22.276,09 (vinte e dois mil reais, duzentos e setenta e seis reais e nove centavos).", - como constou da sentença (páginas 383).<br>Em tal contexto fático-probatório, a presente insurgência merece provimento diante da atual jurisprudência da SEGUNDA SEÇÃO, segundo a qual, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020).<br>No âmbito da TERCEIRA e da QUARTA TURMAS, verificam-se os seguintes precedentes:<br>PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES.<br>1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021).<br> .. <br>4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.783.382/MT, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 28/10/2021.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. CARÁTER EMERGENCIAL. SÚMULA Nº 7/STJ.<br> .. <br>3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é devido o reembolso, pelo plano de saúde, das despesas efetuadas fora da rede credenciada, em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência e emergência. Precedentes.<br> .. <br>5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.800.548/PA, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 14/9/2021.)<br>Portanto, diante da situação fática dos autos e dos precedentes referidos, a parte autora não tem direito ao reembolso das despesas indicadas na inicial.<br>Ante o exposto, CONHEÇO do agravo nos próprios autos para DAR PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de excluir o dever de a recorrente reembolsar as despesas médicas descritas na exordial e, por consequência, julgar improcedente a demanda autoral.<br>Condeno a parte recorrida no pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado do proveito econômico, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC/2015.<br>Os valores de todos os encargos sucumbenciais deverão ser apurados em liquidação de sentença.<br>Publique-se e intimem-se.<br>A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020).<br>No âmbito da TERCEIRA e da QUARTA TURMA, verificam-se os seguintes precedentes:<br>DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. INSUFICIÊNCIA DE OFERTA NÃO CONFIGURADA. LIVRE OPÇÃO DO PACIENTE. REEMBOLSO. IMPROCEDÊNCIA. PRECEDENTES.<br>1. O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em clínica não credenciada se deu por opção do paciente e em situação sem urgência ou emergência, reformou a sentença de improcedência para determinar o reembolso das despesas médico-hospitalares nos limites de tabela. Entendimento em desacordo com a jurisprudência do STJ.<br>2."O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).<br>Recurso especial provido.<br>(REsp n. 1.835.265/PR, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)<br>PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE.<br>1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.<br>2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.<br>3. No particular, o Tribunal de origem verificou que não houve procura pela rede credenciada, bem como afirmou a inexistência de situação de urgência ou emergência do procedimento, sendo, portanto, indevido o reembolso das despesas médicas.<br>4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC.<br>5. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.<br>6. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.<br>7. Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido.<br>Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.<br>(REsp n. 2.192.454/SC, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.)<br>DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. IMPROCEDÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo e conheceu em parte do recurso especial para dar-lhe provimento, restabelecendo a sentença de improcedência em ação de reembolso de despesas médico-hospitalares.<br>1.1. O contrato de plano de saúde celebrado pelo demandante não contém cláusula de livre escolha do prestador.<br>2. O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em clínica não credenciada se deu por "opção do paciente", reformou a sentença de improcedência, reconhecendo o direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares, mesmo sem urgência ou emergência.<br>3. A decisão agravada considerou que, não havendo urgência ou insuficiência da rede credenciada, não é cabível o reembolso de tratamento realizado em clinica de livre escolha do usuário do plano de saúde, conforme jurisprudência pacífica do STJ.<br>II. Questão em discussão<br>4. A questão em discussão consiste em saber se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou insuficiência da rede credenciada.<br>5. A questão também envolve a análise da necessidade de inversão do ônus da prova.<br>III. Razões de decidir<br>6. O reembolso de despesas fora da rede credenciada é restrito a situações de urgência, emergência ou insuficiência da rede, conforme jurisprudência do STJ.<br>7. A escolha de clínica fora da rede credenciada foi opção do paciente, não havendo comprovação de urgência ou insuficiência da rede credenciada.<br>8. O agravante não indicou a prova cuja dificuldade de produção justificaria a inversão do ônus provatório na origem.<br>8.1. Dessa forma, está caracterizada a deficiência na fundamentação recursal, a teor da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal.<br>IV. Dispositivo e tese<br>9. Agravo não provido.<br>Tese de julgamento: "Não havendo cláusula de livre escolha do prestador no contrato de plano de saúde, o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada."<br>Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI;<br>CPC/2015, art. 373, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022.<br>(AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br>1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.<br>2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).<br>3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso.<br>4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no AREsp n. 1.742.335/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 1º/3/2021, DJe de 22/3/2021.)<br>No caso concreto, mesmo inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à agravada, a Corte local deferiu o reembolso parcial das despesas médicas contraídas por livre escolha da paciente fora da rede conveniada (fls. 482-485), o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior.<br>Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais, a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o reembolso dos gastos médicos, ainda que parcial, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ.<br>Por isso, era de rigor excluir o ressarcimento questionado pelo plano de saúde, ora agravado.<br>Assim, não prosperam as aleg ações deduzidas, incapazes de alterar os fundamentos da decisão impugnada.<br>Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno.<br>É como voto.