ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Marco Buzzi, João Otávio de Noronha, Raul Araújo e Maria Isabel Gallotti votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. INADIMPLEMENTO DO PLANO DE SAÚDE. AVERIGUAÇÃO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA N. 7/STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial.<br>2. A parte agravante alega dissídio jurisprudencial, pleiteando o reembolso integral de despesas médicas e a condenação por danos morais.<br>II. Questão em discussão<br>3. Saber se a decisão agravada deve ser revista, para aumentar os limites de reembolso dos gastos médicos, ante a alegação de inaplicabilidade das Súmulas n. 7, 83 e 211 do STF e 282 do STF e de comprovação do dissenso interpretativo.<br>III. Razões de decidir<br>4. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.<br>5. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, nos termos da Súmula n. 7/STJ.<br>5.1. No caso, averiguar na instância especial a existência do inadimplemento contratual da empresa agravada, a fim de deferir o ressarcimento integral, exigiria nova análise do conjunto probatório, medida inviável em recurso especial.<br>6. Para a jurisprudência do STJ, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal" (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024), e a Corte local aplicou tal orientação. Inafastável, portanto, a Súmula n. 83/STJ.<br>7. O conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional exige a demonstração da divergência, com o cotejo analítico de trechos do acórdão recorrido e dos arestos paradigmas, de modo a se verificarem as circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados (arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015). Ausente tal requisito, incide a Súmula n. 284/STF.<br>8. Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 282 e 284 do STF e 7, 83 e 211 do STJ.<br>IV. Dispositivo e tese<br>9. Agravo interno desprovido.<br>Tese de julgamento: "1. A comprovação do dissídio jurisprudencial não dispensa o cotejo analítico entre o acórdão recorrido e o julgado paradigma. 2. O prequestionamento é requisito para o exame das teses defendidas no especial. 3. O reexame de fatos e provas é inviável em recurso especial. 4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 5. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é limitado aos preços de tabela contratados, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998."<br>Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.<br>Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.949.572/SC, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 03.10.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.082.598/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13.03.2023.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo interno (fls. 673-686) interposto contra decisão desta relatoria que não conheceu do especial (fls. 667-669).<br>Em suas razões, a parte agravante sustenta o afastamento das Súmulas n. 7, 83 e 211 do STJ e 282 do STF.<br>Indica dissídio jurisprudencial, pois, considerando a urgência da assistência médica descrita na inicial e a indisponibilidade de médicos na rede credenciada, inexistiria livre escolha da segurada na escolha de atendimento médico não credenciado pelo plano de saúde, motivo por que o reembolso das despesas deveria ser concedido integralmente, não de forma parcial.<br>Foi apresentada impugnação (fls. 691-695).<br>Ao final, pede a reconsideração da decisão monocrática ou a apreciação do agravo pelo Colegiado.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. INADIMPLEMENTO DO PLANO DE SAÚDE. AVERIGUAÇÃO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA N. 7/STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial.<br>2. A parte agravante alega dissídio jurisprudencial, pleiteando o reembolso integral de despesas médicas e a condenação por danos morais.<br>II. Questão em discussão<br>3. Saber se a decisão agravada deve ser revista, para aumentar os limites de reembolso dos gastos médicos, ante a alegação de inaplicabilidade das Súmulas n. 7, 83 e 211 do STF e 282 do STF e de comprovação do dissenso interpretativo.<br>III. Razões de decidir<br>4. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.<br>5. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, nos termos da Súmula n. 7/STJ.<br>5.1. No caso, averiguar na instância especial a existência do inadimplemento contratual da empresa agravada, a fim de deferir o ressarcimento integral, exigiria nova análise do conjunto probatório, medida inviável em recurso especial.<br>6. Para a jurisprudência do STJ, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal" (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024), e a Corte local aplicou tal orientação. Inafastável, portanto, a Súmula n. 83/STJ.<br>7. O conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional exige a demonstração da divergência, com o cotejo analítico de trechos do acórdão recorrido e dos arestos paradigmas, de modo a se verificarem as circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados (arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015). Ausente tal requisito, incide a Súmula n. 284/STF.<br>8. Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 282 e 284 do STF e 7, 83 e 211 do STJ.<br>IV. Dispositivo e tese<br>9. Agravo interno desprovido.<br>Tese de julgamento: "1. A comprovação do dissídio jurisprudencial não dispensa o cotejo analítico entre o acórdão recorrido e o julgado paradigma. 2. O prequestionamento é requisito para o exame das teses defendidas no especial. 3. O reexame de fatos e provas é inviável em recurso especial. 4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 5. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é limitado aos preços de tabela contratados, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998."<br>Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.<br>Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.949.572/SC, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 03.10.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.082.598/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13.03.2023.<br>VOTO<br>A insurgência não merece ser acolhida.<br>A parte agravante não trouxe nenhum argumento capaz de afastar os termos da decisão agravada, motivo pelo qual deve ser mantida por seus próprios fundamentos (fls. 667-669):<br>Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJRJ assim ementado (fl. 337):<br>APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA QUE NECESSITOU REALIZAR, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE FACECTOMIA, CITRECTOMIA E REMOÇÃO DE MEMBRANA EPIRRETINIANA, CONJUNTAMENTE. RECUSA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DO RÉU. PRETENSÃO DE REFORMA INTEGRAL DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTE OS PEDIDO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS. RÉ QUE NÃO LOGROU COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE CIRURGIÃO COM ESPECIALIDADE EM VITRECTOMIA EM SUA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO, O QUAL, TODAVIA, DEVE OCORRER EM OBSERVÂNCIA AOS PERCENTUAIS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. PRECEDENTES DA CORTE SUPERIOR E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO ADESIVO DA AUTORA, PRETENDENDO A PROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE COMPENSAÇÃO PELAS LESÕES EXTRAPATRIMONIAIS SUPORTADAS. DANO MORAL CONFIGURADO PELA FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS EXPECTATIVAS DA CONSUMIDORA QUANTO À FRUIÇÃO DO SERVIÇO COM PADRÕES ADEQUADOS DE QUALIDADE. HIPÓTESE QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO. SÚMULA 339 DO TJRJ. VALOR QUE SE ARBITRA EM R$ 2.000,00 (DOIS MIL REAIS), EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, E DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.<br>Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 414-420).<br>Nas razões do especial (e-STJ fls. 451-482), fundamentado no art. 105, III, "c", da CF/1988, a parte recorrente aponta dissídio jurisprudencial sobre o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois o valor de reembolso das despesas médicas deveria ser integral, e não seguir os limites contratuais.<br>Acrescenta que, conforme o entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior, "a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, acarreta o dever de promover o reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde prescrito pelo médico assistente, sob pena. inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (fl. 466).<br>Contrarrazões às fls. 592-601.<br>Decisão pela admissibilidade do recurso às fls. 648-657.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>O conhecimento do recurso especial interposto com fundamento na alínea "c" do permissivo constitucional exige, a demonstração do dissídio mediante a verificação das circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados, e a realização do cotejo analítico entre elas, nos termos definidos pelos arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015, ônus dos quais a recorrente não se desincumbiu.<br>A despeito dos aclaratórios opostos, o Tribunal de origem não debateu o conteúdo do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 sob o ponto de vista da parte recorrente, qual seja, a existência de inadimplemento contratual do plano de saúde a justificar o reembolso integral das despesas médicas descritas na inicial.<br>Inafastáveis, dessa maneira, as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.<br>Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada" (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022).<br>Do mesmo modo:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. LIMITAÇÃO À TABELA DE MERCADO. LEGALIDADE. SÚMULA 83/STJ. CLÁUSULA LIMITATIVA INFORMADA AO CONTRATANTE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça manifesta-se no sentido de que o reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada.<br>4. Agravo interno desprovido.<br> .. <br>(AgInt no AREsp n. 2.082.598/PR, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)<br>O TJRJ concedeu o reembolso parcial à contraparte, nos termos a seguir (fls. 345-346):<br>In casu, restou demonstrada a necessidade do tratamento emergencial apontado, em razão do grave quadro clínico apresentado pela autora, com risco de perda da visão, conforme atestam os relatórios médicos acostados à inicial. Nesse contexto, diante do acervo probatório coligido, e configurada situação de excepcionalidade por conta da urgência do tratamento e da inexistência de profissional credenciado para realizar os procedimentos cirúrgicos, correta em parte a sentença ao reconhecer a obrigação da ré em efetuar o reembolso. Nada obstante, em que pese a gravidade do quadro clínico apresentado pela paciente, pela leitura do contrato acostado no indexador 70733141, verifica-se que a operadora de saúde se responsabiliza pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso parcial, respeitados os limites das condições contratuais de cada plano. Veja-se:<br> .. <br>Desse modo, verifica-se que o reembolso é limitado às condições, tabelas e percentuais efetivamente contratados com a operadora de saúde, sendo lícita a cláusula contratual que preveja essa restrição, conforme expressa previsão legal no art. 12, VI, da Lei 9.656/98:<br> .. <br>Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional.<br>Acrescente-se que é inviável averiguar, em recurso especial, a procedência das alegações da parte recorrente sobre a indisponibilidade de profissionais na rede credenciada da recorrida para realizar a cirurgia, a fim de justificar o reembolso integral das despesas médicas. Isso porque, para tanto, seria necessário o reexame de matéria fática, o que é vedado pela Súmula n. 7/STJ.<br>Diante do exposto, NÃO CONHEÇO do recurso especial.<br>Publique-se e intimem-se.<br>Como destacado, a despeito dos aclaratórios opostos, o conteúdo do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 não foi objeto de análise pelo Tribunal de origem sob o enfoque pretendido pela parte recorrente.<br>A Corte estadual não discutiu a existência de inadimplemento contratual do plano de saúde a justificar o reembolso integral das despesas médicas descritas na inicial (cf. fls. 345-346).<br>A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento.<br>Ressalte-se ainda que "o prequestionamento ficto somente pode ser reconhecido se a parte alegar expressamente sua incidência nos embargos declaratórios e justificar o vício de omissão nas razões do apelo especial" (AgInt no REsp n. 1.798.197/CE, Relator Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 22/4/2020, DJe 28/4/2020), o que não ocorreu.<br>Do mesmo modo:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA 284/STF. PREQUESTIONAMENTO FICTO. ART. 1.025 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO LIMINAR. NÃO RECONHECIMENTO PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. A jurisprudência deste Sodalício é firme no sentido de que, à luz do Novo Código de Processo Civil, admite-se o prequestionamento ficto, contudo, é necessário que a parte aponte, no apelo nobre, e não somente nos embargos de declaração encaminhados ao Tribunal de origem, o vício no acórdão recorrido, para que se proceda ao debate acerca das matérias federais indicadas no recurso especial - exegese dos arts. 1.022 e 1.025 do CPC/2015, o que não ocorreu na presente hipótese. Precedentes.<br>2. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão se fez omisso, contraditório ou obscuro. Incidência da Súmula 284 do STF.<br> .. <br>4. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no REsp n. 1.772.010/CE, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/9/2019, DJe 21/10/2019.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA.<br>1. Não havendo oposição de embargos de declaração na origem, resta inviabilizado o conhecimento da tese de negativa de prestação jurisdicional. Precedentes.<br>2. A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF. 3. Majorados para 16,5% (dezesseis e meio por cento) os honorários sucumbenciais, não há que se falar em afronta aos limites previstos no art. 85, §§ 2º e 11, do CPC/2015.<br>4. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 1.385.697/MA, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/5/2019, DJe 3/6/2019.)<br>Aplicáveis, dessa maneira, as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.<br>Para a jurisprudência do STJ, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal" (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024), e a Corte local aplicou tal orientação (cf. fls. 345-346). Inafastável, portanto, a Súmula n. 83/STJ.<br>Com o mesmo entendimento:<br>AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA. REGULARIDADE. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. ART. 12, VI, LEI 9.656/98. PARCIAL E APENAS NAS HIPÓTESES DE IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DA REDE CREDENCIADA. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br> .. <br>2. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.<br>3. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no REsp n. 2.037.124/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. ILEGITIMIDADE ATIVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. PLANO DE SAÚDE. CESARIANA DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS. REDE CREDENCIADA. PRETENSÃO DE REEXAME DE PROVAS.<br>1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que, "a partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).<br> .. <br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 2.106.527/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/5/2025, DJEN de 22/5/2025.)<br>DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO PLANO. FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA NÃO INFIRMADA. INCIDÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento a recurso especial para limitar o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada aos valores constantes da tabela do plano de saúde. O Tribunal de origem havia reconhecido o direito ao reembolso integral em razão da inexistência de prestadores habilitados na rede assistencial conveniada.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não há prestador habilitado próximo à residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a fundamentação do agravo interno impugnou adequadamente os fundamentos da decisão monocrática. III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de prestadores na rede conveniada e a urgência ou emergência do procedimento, sendo, contudo, limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ.<br>4. O Tribunal de origem reconheceu a inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada e determinou o reembolso integral das despesas, decisão que diverge da jurisprudência do STJ, que prevê a limitação do reembolso aos valores da tabela contratada.<br> .. <br>IV. DISPOSITIVO E TESE<br>6. Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 2.153.010/SP, relatora Ministra DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)<br>A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020).<br>Diversamente do que alega a agravante, os Embargos de Divergência no Agravo em Recurso Especial n. 1.459.849/ES apenas trataram da hipótese em que o segurado, por livre escolha, procura atendimento fora da rede credenciada do plano de saúde, circunstância em que não é devido reembolso algum. De outro modo, naquele julgamento consolidou-se o entendimento de que, apenas no caso de emergência ou de urgência, a parte terá direito ao reembolso, restrito entretanto aos limites contratuais.<br>A esse respeito:<br>PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. LEI 9.656/98, ART. 12, VI. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.<br>1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, e à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.<br>2. No caso, considerada a hipótese de emergência expressamente reconhecida pelo acórdão estadual, o reembolso das despesas efetuadas com o tratamento realizado em estabelecimento não credenciado deve ser limitado aos valores que seriam pagos caso o atendimento ocorresse em um de seus estabelecimentos credenciados.<br>3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.<br>(AgInt no AREsp n. 2.664.433/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024.)<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REVELIA. PRESUNÇÃO RELATIVA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. A revelia enseja a presunção relativa da veracidade dos fatos narrados pelo autor da ação, mas não justifica a imediata procedência do pedido.<br>2. Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, Quarta Turma).<br>3. O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Segunda Seção).<br>4. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 2.021.343/RJ, relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 1/7/2024, DJe de 8/7/2024.)<br>Ademais, averiguar na instância especial a existência do inadimplemento contratual da empresa agravada, a fim de deferir o ressarcimento integral, exigiria nova análise do conjunto probatório, medida inviável em recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ.<br>Sobre o dissídio jurisprudencial, constatou-se a inaptidão das razões recursais (Súmula n. 284/STF), visto que a parte não realizou o adequado cotejo analítico, com a indicação de circunstâncias que assemelhem e identifiquem os casos confrontados (arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015), uma vez que seus argumentos limitaram-se à transcrição das ementas dos julgados comparados e à sua interpretação (fls. 466-481).<br>Nesse contexto:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - RECUPERAÇÃO JUDICIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE.<br>1. Ausência de comprovação do alegado dissídio jurisprudencial, nos termos dos artigos 1.029, CPC/15 e 255 do RISTJ. Além de a parte recorrente não haver indicado, de maneira clara e expressa, os dispositivos de lei objeto de interpretação divergente pelo Tribunal de origem, o que atrai a incidência do óbice contido na Súmula 284/STF, também não realizou o necessário cotejo analítico dos arestos apontados como dissonantes, sendo certo que a mera transcrição de ementas não se revela suficiente para a consecução de tal finalidade.<br> .. <br>5. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 1.796.925/RJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/5/2019, DJe 4/6/2019.)<br>Ainda que assim não fosse:<br>(i) "a iterativa jurisprudência desta Corte é no sentido de que o conhecimento do recurso especial - pela alínea "c" do permissivo constitucional - também exige o prequestionamento dos temas vinculados aos artigos objeto da suposta divergência jurisprudencial" (AgInt no AREsp n. 1.425.676/MS, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/5/2019, DJe 24/5/2019);<br>(ii) "a incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça impede o exame de dissídio jurisprudencial, uma vez que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática do caso concreto, com base na qual o Tribunal de origem deu solução à causa" (AgInt no AREsp n. 1.232.064/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/12/2018, DJe 7/12/2018); e<br>(iii) "encontrando-se o aresto de origem em sintonia à jurisprudência consolidada nesta Corte, a Súmula 83 do STJ serve de óbice ao processamento do recurso especial, tanto pela alínea "a" como pela alínea "c", a qual viabilizaria o reclamo pelo dissídio jurisprudencial" (AgInt nos EDcl no AREsp n. 741.863/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/4/2020).<br>Assim, não prosperam as alegações deduzidas, incapazes de alterar os fundamentos da decisão impugnada.<br>Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno.<br>É como voto.