ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio Carlos Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.<br>INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.<br>1.  Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>1.1. Rever a conclusão das instâncias ordinárias, no sentido da inexistência de estabelecimentos aptos a fornecer o tratamento ao segurado, demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da Súmula 7/STJ.<br>2. Agravo interno desprovido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. E OUTRA contra decisão monocrática de fls. 932-937 e-STJ, da lavra deste signatário, que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial manejado pela parte ora agravante.<br>O apelo extremo, a seu turno, fundado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, fora deduzido em desafio a acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, assim ementado (fls. 616 e-STJ):<br>APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE ENFERMIDADE - NEGATIVA INDEVIDA - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - DANOS MATERIAIS - RESSARCIMENTO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS PELO AUTOR - ESCOLHA NÃO ALEATÓRIA DE PROFISSIONAL - CONTINUIDADE DE TRATAMENTO INICIADO POR PROFISSIONAL ANTERIORMENTE CREDENCIADO - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - DÚVIDA RAZOÁVEL SOBRE A COBERTURA - PRECEDENTES DO STJ. I - Conforme enunciado da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor. III - Nos termos do art. 51, IV, do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. IV - É abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui da cobertura do plano a realização de procedimento médico essencial à verificação do melhor tratamento da enfermidade do consumidor, principalmente quando indicado por médico especialista. V - O fato de o tratamento indicado ao segurado não constar do rol da ANS não representa óbice à cobertura, na medida em que o referido rol é meramente exemplificativo. VI - Considerando que as despesas realizadas pela parte autora não decorrem de escolha aleatória de profissional, mas da negativa injustificada do plano de saúde em lhe garantir a continuidade do tratamento iniciado com médico anteriormente credenciado à sua rede, o reembolso deve corresponder ao efetivo prejuízo por ela suportado, não se limitando à tabela utilizada pela ré para remunerar seus profissionais. VII - A orientação adotada pela jurisprudência do STJ "é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação".<br>Nas razões do recurso especial (fls. 792-812 e-STJ), a parte recorrente apontou violação aos artigos 4º, III, 10, VII, § 4º, 12, da Lei n. 9.656/1998; 186 e 927, do Código Civil, sob os seguintes argumentos, em suma: i) no caso, a responsabilidade da parte recorrente foi ampliada, permitindo-se o reembolso referente a valor de procedimento não constante no rol da ANS, para paciente que não preenchia os requisitos da DUT nº 34; ii) o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), e nos limites do valor da tabela praticado pelo plano com os prestadores de serviço existentes dentro de sua rede credenciada; e iii) inexistência do cometimento de ato ilícito ensejador de condenação ao pagamento de indenização por danos materiais.<br>Contrarrazões às fls. 825-855 e-STJ.<br>Em juízo de admissibilidade (fls. 861-865 e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, sob o fundamento da aplicação do óbice da Súmula 83 do STJ.<br>Em desfavor da referida decisão, interpôs a parte recorrente o respectivo agravo (art. 1.042 do CPC/15), em cujas razões pugnou pelo processamento de seu recurso especial.<br>Em decisão monocrática (fls. 932-937 e-STJ), este signatário conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial, sob o fundamento da aplicação dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ.<br>Inconformada, no presente agravo interno (fls. 942-954 e-STJ), a parte recorrente insurge-se contra a negativa de seguimento ao recurso especial, combatendo a aplicação dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ, sob o argumento de que a pretensão recursal prescinde do reexame de provas, bem como que de acordo com jurisprudência do STJ, na situação dos autos, o reembolso deve se dar nos limites do contrato. Requer, ao final, a reforma da decisão agravada.<br>Impugnação às fls. 966-975 e-STJ.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.<br>INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.<br>1.  Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>1.1. Rever a conclusão das instâncias ordinárias, no sentido da inexistência de estabelecimentos aptos a fornecer o tratamento ao segurado, demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da Súmula 7/STJ.<br>2. Agravo interno desprovido.<br>VOTO<br>O agravo interno não merece acolhida, porquanto os argumentos tecidos pela parte recorrente são incapazes de infirmar a decisão agravada, motivo pelo qual merece ser mantida.<br>1. Com relação à aplicação dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ, deve ser mantida a decisão que negou provimento ao recurso especial.<br>Conforme consignado pela decisão agravada, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do cabimento do reembolso integral no caso dos autos.<br>No caso em tela, o Tribunal de origem, com base na análise dos elementos fáticos e probatórios dos autos, determinou o reembolso integral, sob a seguinte fundamentação (fls. 624-629 e-STJ):<br>Observa-se que o segundo autor, recorrido, ingressou em juízo para compelir as rés, apelantes, a cobrirem a segunda etapa do procedimento cirúrgico por ele iniciado e que lhe foi prescrito para o tratamento do quadro de ceratocone no olho direito que o acomete.<br>A Hapvida Assistência Médica Ltda. negou a cobertura do referido tratamento, sob o argumento de que não lhe foi entregue a documentação necessária para viabilizar a conclusão da análise da solicitação, em conformidade com as exigências da Diretriz de Utilização nº. 34 da ANS, ordem º. 12.<br>Contudo, não há qualquer questionamento acerca da existência de cobertura para a patologia que acomete o demandante.<br>De outro lado, é patente a indicação médica do tratamento cirúrgico mencionado ao segundo autor, podendo-se inferir do laudo acostado, ordem nº. 09, que a prescrição foi justificada pela frustração de tentativa anterior de tratamento por meio de lentes de contato rígidas e da insuficiência dos óculos para lhe proporcionar boa visão: (..).<br>Dessa forma, a recusa do procedimento prescrito por profissional capacitado para o tratamento da moléstia não se sustenta. E o fato de o tratamento indicado ao segurado não se amoldar aos estritos termos da diretriz de utilização estabelecida pela ANS não representa óbice à cobertura, na medida em que é o rol meramente exemplificativo, segundo entendimento pacífico do STJ:<br>Dessa forma, tendo sido indevida negativa de cobertura, deve ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido de indenização do autor pelo valor que teve que despender para o pagamento da cirurgia, ordem nº. 86, 92/93. (..).<br>Sequer há se falar na limitação do ressarcimento, porque o tratamento realizado pelo autor não decorreu de escolha aleatória de profissional para a realização de tratamento eletivo, mas de continuidade de tratamento com o médico que lhe atendia e que era anteriormente credenciado às rés.<br>Efetivamente, ao assim decidir, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, consoante se extrai dos seguintes precedentes:<br>EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.)  grifou-se <br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.)  grifou-se <br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.)  grifou-se <br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.)  grifou-se <br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cená rio dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)  grifou-se <br>2. Ademais, rever a conclusão das instâncias ordinárias, no sentido de que "o tratamento realizado pelo autor não decorreu de escolha aleatória de profissional para a realização de tratamento eletivo, mas de continuidade de tratamento com o médico que lhe atendia e que era anteriormente credenciado às rés" (fls. 629 e-STJ), demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da Súmula 7/STJ.<br>Inviável, portanto, no ponto, o provimento do recurso especial, ante a incidência dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ.<br>Sendo o suficiente para manutenção do decisum, é de rigor o desprovimento do agravo interno.<br>Desde já, entretanto, adverte-se que a utilização de expedientes protelatórios poderá ensejar a aplicação das penalidades legais.<br>3. Do exposto, nega-se provimento ao agravo interno.<br>É como voto.