ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 04/11/2025 a 10/11/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO IMPORTADO À BASE DE CANABIDIOL. ROL DA ANS. ÍNDOLE ABUSIVA DE CLÁUSULAS LIMITATIVAS. RECURSOS PROVIDOS .<br>I. RAZÕES DE DECIDIR<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, julgando improcedente o pedido de fornecimento de medicamento importado à base de canabidiol (1Pure CDB 6000mg/30ml), prescrito para tratamento de epilepsia grave e esclerose tuberosa, sob o fundamento de que o rol da ANS seria taxativo e que o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar estaria licitamente excluído.<br>2. A sentença de primeiro grau havia determinado o fornecimento do medicamento, considerando a necessidade e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no país.<br>3. O acórdão recorrido aplicou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo e que a exclusão de medicamentos domiciliares, salvo exceções legais, seria lícita, redimensionando os ônus sucumbenciais.<br>4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento importado à base de canabidiol, não constante do rol da ANS, quando comprovada a eficácia terapêutica e a inexistência de alternativa eficaz no rol, e se a negativa de cobertura com base em cláusulas limitativas seria abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.<br>5. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, mesmo que o medicamento não conste do rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz disponível.<br>6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz, conforme critérios técnicos e médicos.<br>7. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais que excluem medicamentos de uso domiciliar, sem considerar a necessidade e a prescrição médica, viola os princípios da boa-fé e da proteção ao consumidor, previstos no CDC.<br>8. A decisão do Tribunal de origem contrariou os dispositivos do CDC ao interpretar desfavoravelmente ao consumidor e ao não reconhecer a índole abusiva das cláusulas limitativas.<br>9. Recursos providos para restabelecer a sentença de primeiro grau, determinando o fornecimento do medicamento prescrito.<br>""

RELATÓRIO<br>Trata-se de recursos especiais de H P M B (e-STJ, fls. 730-732) e do MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL (e-STJ, fls. 740-752), interpostos com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 623-625):<br>"APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. EPILEPSIA (CID10 G 40.2) E ESCLEROSE TUBEROSA (CID G40.2). CANABIDIOL. MEDICAMENTO 1PURE CDB 6000MG/30ML, PARA USO DOMICILIAR. NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. COBERTURA DO MEDICAMENTO INDEVIDA 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual, a parte autora postula a cobertura do medicamento denominado 1pure CDB 6000mg/30ml, porquanto portador de epilepsia grave (CID10 G 40.2) e Esclerose Tuberosa (CID G40.2), julgada procedente na origem. 2. Ao atender o comando do art.197 da Carta Constitucional a Lei n. 9656/98, disciplinou os planos e seguros privados de assistência à saúde, como forma de complementar o Sistema Público Saúde (SUS). Com esse propósito foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), via Lei n.9961/00, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Compete a ANS (art.4º), dentre outras diretrizes, elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirá referência básica de assistência (inc. III), com o escopo de garantir um plano de saúde e assistência mínimo de caráter privado, atento às evoluções tecnológicas, sem prejuízo da faculdade da contratação de cobertura mais extensa. 3. Nos termos da Súmula n.608/STJ, adequada à dicção do art.35-G da Lei n.9656/98, ficou expresso que o Código do Consumidor (CDC) tem aplicação subsidiária aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de saúde. (e-STJ Fl.623) Documento recebido eletronicamente da origem 4. Imprescindível considerar que afora a instituição do Plano-Referência de Assistência à Saúde, forte no art.10 da Lei n.9656/98, que garante o mínimo assistencial de caráter negocial privado, há, igualmente, a faculdade de o consumidor contratar plano de assistência à saúde de natureza superior e com maior cobertura, consoante faculta o art.12 do mesmo Diploma Legal. Ambos são regulados pela ANS, a diferença é o valor da contraprestação, o que infirma concluir que é inexorável considerar a natureza da negociação e a espécie de plano assistencial privado em litígio. 5. O Plano de Referência estabelece exceções (art.10, incs. I a X, Lei n.9656/98), ou seja, hipóteses de não-cobertura, ressalvando-se a contratação facultativa complementar (art.12) e admissão por regulação da ANS (art.10,§1º), que poderá inclusive abranger transplantes e procedimentos de alta complexidade (art.10,§4º). Como consectário, não há como fugir do caráter limitador e taxativo do rol atualizado da ANS, agência reguladora, veiculado via Resoluções, sob pena de colocar em risco a saúde financeira e existencial dos próprios Planos Privados de Saúde. 6. No caso em comento, incontroverso nos autos que o menor é portador de patologias neurológicas e progressivas, dentre elas epilepsia grave (CID10 G 40.2) e Esclerose Tuberosa (CID G40.2), necessitando do uso de medicamento a base de canabidiol -1pure CDB 6000mg/30ml, nos termos do laudo médico acostado no evento 1 laudo7, cuja cobertura foi negada pela requerida, sob o argumento de que tal medicamento não consta no rol da ANS, bem como de que não há cobertura para medicamento de uso domiciliar. 7. Em que pese sensível à situação do autor, a situação telada não se enquadra nas exceções que permitem a concessão dos medicamentos domiciliares, de modo que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 8. Sentença reformada. APELAÇÃO PROVIDA."<br>Os embargos de declaração opostos pelos ora recorrentes (e-STJ, fls. 634-646 e 649-653) foram rejeitados (e-STJ, fls. 684-689 e 708-709).<br>Em seus recursos especiais (e-STJ, fls. 730-732 e 740-752), além de dissídio jurisprudencial, os recorrentes alegam violação dos seguintes dispositivos de lei federal:<br>(i) art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, c/c art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, pois teria havido contrariedade ao regime de cobertura mínima ao admitir a exclusão do medicamento prescrito fora do rol da ANS mesmo quando não haveria alternativa terapêutica eficaz no rol, e por se sustentar que a administração domiciliar não deveria afastar a obrigação de custeio.<br>(ii) art. 1.022 do CPC, c/c art. 1.025 do CPC, pois teria sido negada prestação jurisdicional ao não se enfrentar, nos embargos de declaração, questões relevantes suscitadas (inclusive sobre a possibilidade de prescrição fora do rol da ANS e a incidência de normas do CDC), o que teria impedido o completo debate das teses federais.<br>(iii) arts. 6º, VIII, 47, 51, IV e XV, § 4º, e 54, § 4º, do CDC, pois teria sido afastada a proteção consumerista ao não reconhecer a abusividade da recusa de cobertura de tratamento indicado por médico, nem aplicar a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, embora a doença estivesse coberta.<br>(iv) arts. 47 e 51, IV, do CDC, pois teria havido violação ao não se reconhecer a abusividade de cláusulas limitativas que impediriam o acesso ao tratamento prescrito e ao não se interpretar o contrato em favor do beneficiário, de modo que a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS teria sido indevida.<br>Contrarrazões ofertadas (e-STJ fls. 771-781).<br>Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJRS admitiu o apelo nobre.<br>Este é o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO IMPORTADO À BASE DE CANABIDIOL. ROL DA ANS. ÍNDOLE ABUSIVA DE CLÁUSULAS LIMITATIVAS. RECURSOS PROVIDOS .<br>I. RAZÕES DE DECIDIR<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, julgando improcedente o pedido de fornecimento de medicamento importado à base de canabidiol (1Pure CDB 6000mg/30ml), prescrito para tratamento de epilepsia grave e esclerose tuberosa, sob o fundamento de que o rol da ANS seria taxativo e que o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar estaria licitamente excluído.<br>2. A sentença de primeiro grau havia determinado o fornecimento do medicamento, considerando a necessidade e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no país.<br>3. O acórdão recorrido aplicou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo e que a exclusão de medicamentos domiciliares, salvo exceções legais, seria lícita, redimensionando os ônus sucumbenciais.<br>4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento importado à base de canabidiol, não constante do rol da ANS, quando comprovada a eficácia terapêutica e a inexistência de alternativa eficaz no rol, e se a negativa de cobertura com base em cláusulas limitativas seria abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.<br>5. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, mesmo que o medicamento não conste do rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz disponível.<br>6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz, conforme critérios técnicos e médicos.<br>7. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais que excluem medicamentos de uso domiciliar, sem considerar a necessidade e a prescrição médica, viola os princípios da boa-fé e da proteção ao consumidor, previstos no CDC.<br>8. A decisão do Tribunal de origem contrariou os dispositivos do CDC ao interpretar desfavoravelmente ao consumidor e ao não reconhecer a índole abusiva das cláusulas limitativas.<br>9. Recursos providos para restabelecer a sentença de primeiro grau, determinando o fornecimento do medicamento prescrito.<br>""<br>VOTO<br>Extrai-se dos autos que, na origem, o autor, menor impúbere, alegou estar acometido por epilepsia grave (CID10 G40.2) e esclerose tuberosa, com crises convulsivas frequentes e risco de morte súbita, afirmando que todas as alternativas terapêuticas disponíveis no país teriam sido infrutíferas e que sua médica teria prescrito o medicamento importado a base de canabidiol "1pure CDB 6000mg/30 ml" como última alternativa. Sustentou a abusividade de cláusulas contratuais que excluiriam cobertura de medicamento domiciliar e não nacionalizado, e propôs ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, para compelir a operadora a custear o fármaco, cumulada com declaração de nulidade das cláusulas limitativas e pedidos acessórios.<br>A sentença julgou procedente o pedido inicial, para condenar a requerida ao fornecimento do medicamento "1Pure 6000mg" conforme prescrição médica, tendo fixado responsabilidade por custas processuais e honorários advocatícios, estes em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC (e-STJ, fls. 611-612).<br>No acórdão, a 6ª Câmara Cível do TJRS concedeu provimento à apelação da operadora, reformando a sentença para julgar improcedente a demanda, sob o fundamento de que o rol da ANS seria taxativo e que o fornecimento de medicamento de uso domiciliar estaria licitamente excluído, à luz do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e da RN ANS 465/2021; acrescentou que o CDC teria aplicação apenas subsidiária (Súmula 608/STJ e art. 35-G da Lei 9.656/98), redimensionando os ônus sucumbenciais com honorários de 10% e mantendo a AJG (e-STJ, fls. 623-625).<br>De início, examino a alegada violação aos arts. 1.022, II, e 1.025 do CPC. Sustenta-se que o acórdão recorrido teria sido genérico e omisso, não enfrentando todos os argumentos apresentados nos embargos de declaração. A respeito da alegação de inadequação da tutela jurisdicional, deve-se enfatizar que não se exige do órgão julgador que refute minuciosamente os argumentos formulados pelas partes. O dever de fundamentação se esgota na indicação do direito que entende cabível para solucionar a controvérsia posta no caso concreto, sendo adequada a motivação que, por si só, é suficiente para afastar as teses formuladas.<br>Apenas as omissões acerca de questões relevantes ao julgamento da causa, as quais, se acolhidas, poderiam alterar o resultado do julgamento, ensejam o provimento do recurso especial por omissão (v.g. AgInt no REsp 1685946/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 13/11/2018; REsp 1.657.996/RN, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 27/6/2017, DJe 30/6/2017; e AgRg no REsp 1.157.099/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, QUINTA TURMA, julgado em 11/3/2014, DJe 19/3/2014).<br>Outrossim, impende ressaltar que, "se os fundamentos do acórdão recorrido não se mostram suficientes ou corretos na opinião do recorrente, não quer dizer que eles não existam. Não se pode confundir ausência de motivação com fundamentação contrária aos interesses da parte"(AgRg no Ag 56.745/SP, Rel. Ministro CESAR ASFOR ROCHA, DJ de 12/12/1994). Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: REsp 209.345/SC, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, DJ de 16/5/2005; REsp 685.168/RS, Rel. Ministro JOSÉ DELGADO, DJ de 2/5/2005.<br>Desse modo, não se vislumbra a existência de nenhum dos vícios dos arts. 1.022, II, 1025 e 489, §1º, III e IV, do CPC.<br>Entendo que as irresignações merecem prosperar.<br>Cinge-se a controvérsia em determinar se, no caso em exame, a pretensão de mérito deduzida, a saber, a determinação à operadora de plano de saúde a autorizar e arcar com o cumprimento de obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento importado a base de canabidiol 1pure CDB 6000mg/30 ml, objeto da pretensão inicial, conforme prescrição médica, para tratamento de epilepsia grave (CID10 G40.2) e esclerose tuberosa, com crises convulsivas frequentes e risco de morte súbita, ante a afirmação de que todas as alternativas terapêuticas disponíveis no país teriam sido infrutíferas, conforme prescrição médica anexada ao processo.<br>O acórdão recorrido, sem embargo de expressar a aplicabilidade do CDC como norma prevalente aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, deu provimento à apelação da operadora de plano de saúde, expressando convicção quanto ao caráter da taxatividade do rol dos tratamentos/medicamentos dispostos na ANS, por se tratar de hipótese além daquelas ali elencadas, em ordem a exonerar a recorrida do cumprimento da obrigação de fazer que lhe fora imposta em primeiro grau de jurisdição.<br>No caso ora em exame, com relação à suposta violação à norma do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98, o Tribunal de origem afirmou que a negativa de autorização para o fornecimento e administração do fármaco, expressamente indicado por profissional médico, com fundamento em sua ausência no rol da ANS, deveria ser considerada como ato lícito, in verbis (e-STJ, fls. 612-622):<br>"No caso em comento, incontroverso nos autos que o menor é portador de patologias neurológicas e progressivas, dentre elas epilepsia grave (CID10 G 40.2) e Esclerose Tuberosa (CID G40.2), necessitando do uso de medicamento a base de canabidiol -1pure CDB 6000mg/30ml, nos termos do laudo médico acostado no evento 1 laudo7, cuja cobertura foi negada pela requerida, sob o argumento de que tal medicamento não consta no rol da ANS, bem como de que não há cobertura para medicamento de uso domiciliar. Com efeito, atento ao mutualismo e o sinalagma que representa o contrato de prestação de saúde suplementar, na busca permanente da manutenção de um serviço de saúde privado eficaz, útil e duradouro, com resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor, estou alterando minha posição, até então consolidada, para adotar a nova versão da jurisprudência da 4ª Turma do STJ, que, em overruling, no R Esp. n. 1.733.013/PR, sustenta que a opção do legislador, através das Leis n.9656/1998 e 9961/2000, foi de disciplinar uma lista e eventos em saúde que constituirão referência básica, sendo que a ANS, na condição de Agência Reguladora, o incrementará com a incorporação de novas tecnologias. Esse rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar o direito à saúde com preços acessíveis, contemplando camada mais ampla e vulnerável da população. Assim, melhor ponderando, data venia, mas se afigura realmente impertinente continuar julgando no sentido de que as Operadoras/Seguradoras de Planos de Saúde são responsáveis pelo custeio de todo tipo de medicamento e tratamento prescrito pelo médico do paciente, independente de custo, benefício e eficácia. É imprescindível recolocar a exegese do assunto em patamares palatáveis e aceitáveis sob pena de conduzir à bancarrota os Planos de Saúde Suplementares, aliás, como já está acontecendo, justamente pelo deferimento de tratamentos/medicamentos de elevadíssimos custos, sem qualquer controle e limitação definida, que, ao final e ao cabo, será dividido entre os participantes, dificultando o acesso (preço e mensalidades elevadas) e, modo consequente, jogando a população em direção ao SUS ( Sistema Único de Saúde). A virtude, pois, está no meio termo - virtus medius - no sentido de alicerçar e defender o plano de referência mínimo, atualizado e sempre incorporado com novas tecnologias pela ANS que é, a final, a encarregada de fiscalizar a saúde financeira e a possibilidade de cobertura dos Planos Privados. Em que pese o entendimento anterior quanto a aplicabilidade do CDC como norma prevalente aos contratos de plano de saúde, conforme súmula 608 do egrégio STJ, a partir do entendimento da taxatividade do rol dos tratamentos/medicamentos dispostos na ANS, necessário se faz um novo entendimento quanto a aplicabilidade do CDC que passa ao caudal natural e legal preconizado no art.35-G da Lei dos Planos, qual seja, a de aplicação subsidiária, isto é, naquilo que a lei específica silenciar, aplica-se destarte, as normas consumeristas. Destarte, à luz da legislação especial de regência, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Nesse contexto o CDC não regula contratos específicos, em casos de incompatibilidade há a prevalência da lei especial pelos critérios da especialidade. Ademais, a lei n. 9.961/2000 que criou a ANS, posterior a publicação da Lei 8.078/1990 (CDC) garante ainda, à sujeição ao princípio da cronologia, estabelecendo no art. 4º, inciso III que detém legitimidade para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.(..) Com efeito, estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo se for o caso, nessa última hipótese, de tratamentos antineoplásicos (art. 10, V e VI, da Lei nº 9.656/1998) e medicamento utilizados quando do tratamento Home Care, que seria a extensão do tratamento hospitalar. No caso em concreto, em que pese sensível a situação do autor, a situação telada não se enquadra nas exceções que permitem a concessão dos medicamentos domiciliares (antineoplásicos e utilizados em home care), considerando que a autora não está internada, nem em tratamento de home care. (..)Assim, considerando que, na hipótese de que se cuida, é caso de se dar vazão à cláusula da reserva do possível, bem assim ao princípio da proporcionalidade, até porque não é possível consumir todos os recursos de um plano de saúde em grupo com o tratamento de um ou de alguns dos segurados, máxime quando a heterodoxia das medidas adotadas desborda dos limites de cobertura da apólice, razoavelmente interpretada. Tratando-se de litígio em torno de cumprimento de obrigação decorrente de contrato, ainda que no âmbito da prestação de saúde suplementar, não é possível ao Judiciário ampliar o espectro de cobertura definido na apólice, até porque o Estado não pode transferir para entidades privadas (planos de saúde) obrigações que lhe são próprias. O tipo de atendimento que está sendo solicitado não tem previsão na apólice e, tratando-se de contrato particular, suas cláusulas devem ser observadas, não sendo possível se ampliar o cabedal de cobertura que foi legitimamente contratado. Nesse contexto, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). Por conseguinte, considerando os comemorativos do caso concreto, voto por dar provimento ao apelo para o fim de julgar improcedente a demanda. Em face do resultado do julgamento redimensiono os ônus da sucumbência e condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, forte no artigo 85, § 2º do CPC, sem prejuízo da AJG deferida na origem."<br>Acerca do rol da ANS, a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08.06.2022 , DJe de 09.06.2022), fixou as seguintes premissas, que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:<br>"1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS."<br>Logo em seguida foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, prevendo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis:<br>"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:<br>(..) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.<br>§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:<br>I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de<br>avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."<br>Nesse cenário, conclui-se que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde quanto a jurisprudência do STJ admitem a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.<br>Nesse contexto, é inequívoco que fundamentos jurídicos expressados no acórdão recorrido significaram irretorquível violação às normas dos arts. 6º, VIII, 47, 51, IV e XV, § 4º, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, no ponto em que conferiu interpretação desfavorável ao consumidor ao negar cobertura consistente no fornecimento e administração do fármaco objeto da pretensão inicial, a despeito da demonstração de observância de expressa indicação médica, para hipóteses além daquelas elencadas no rol da ANS.<br>Nessa ordem de intelecção, confiram-se:<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2 . A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1904349/SP, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 09/06/2021)<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83 DO STJ. DEVER DE COBERTURA. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o recurso cabível contra decisão que exclui litisconsorte é o agravo de instrumento, sendo considerado erro grosseiro o manejo da apelação. Precedentes. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 3. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 4. As cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser analisadas de acordo com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula nº 469 do STJ. Precedentes. 5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AREsp 1374307/RS, Rel. Min. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe 16/05/2019)<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO OFF LABEL. RECURSO NÃO CONHECIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeie medicamento prescrito para tratamento de depressão, ansiedade e fobia social, mesmo não constando no rol da ANS e sendo de uso off label.<br>2. A sentença de primeiro grau determinou o custeio do medicamento BROADSPECTRUM 6000 mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, considerando a necessidade e eficácia do tratamento, além de não haver alternativa terapêutica eficaz apresentada pela operadora.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não constante do rol da ANS e prescrito em caráter off label, quando comprovada a eficácia terapêutica e autorizada a importação pela ANVISA.<br>III. Razões de decidir<br>4. O Tribunal de origem aplicou corretamente as normas do Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura, uma vez que o medicamento foi prescrito como última alternativa terapêutica e a operadora não apresentou tratamento alternativo eficaz.<br>5. A decisão está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em casos excepcionais, quando comprovada a eficácia do tratamento e inexistência de alternativa terapêutica eficaz.<br>6. A reforma do acórdão demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>IV. Dispositivo 7. Recurso não conhecido.<br>(REsp 2204282 SP RELATORA Ministra DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, DATA DO JULGAMENTO 12/08/2025 DATA DA PUBLICAÇÃO/FONTE: DJEN 15/08/2025)<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. DEVER DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ. DANO MORAL. QUANTUM QUE NÃO SE REVELA EXORBITANTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO.<br>1. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020).<br>2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ, o que não se verifica no caso dos autos.<br>3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, improvido.<br>(REsp 2204765 / SP, RELATOR Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DATA DO JULGAMENTO: 12/05/2025, DATA DA PUBLICAÇÃO/FONTE: DJEN 15/05/2025)<br>Ante todo o exposto, conheço dos recursos especiais em ordem a dar-lhes provimento para restabelecer em sua integralidade os termos da sentença de primeira instância.<br>Inverto os ônus da sucumbência e majoro os honorários advocatícios no percentual de 2% sobre o montante inicialmente fixado.<br>É o voto.