DECISÃO<br>Trata-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão que não admitiu recurso especial da ora agravante.<br>O apelo extremo, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, por sua vez desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (fls. 603-604, e-STJ):<br>APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIO QUE PRECISA SER SUBMETIDO À ANGIOPLASTIA CORONÁRIA DE MÚLTIPLOS VASOS COM IMPLANTE DE STENT FARMACOLÓGICO. IMPLANTAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA PROLONGADA NEGADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ QUE ALEGA NÃO HAVER PREVISÃO NO ROL DA ANS. DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL, OBRIGANDO A OPERADORA A AUTORIZAR OS TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E POR ESTA CORTE NO SENTIDO DE QUE SE REVELA ABUSIVA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL, PRESCRITO PELO MÉDICO PARA GARANTIR A SAÚDE OU A VIDA DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 340 DO TJRJ. NO JULGAMENTO FINALIZADO EM 08/06/2022, A SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ENTENDEU SER TAXATIVO, EM REGRA, O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS, JULGADO QUE NÃO OSTENTA EFEITO VINCULANTE. TAXATIVIDADE QUE NÃO É ABSOLUTA, CONTENDO EXCEÇÕES, CONFORME PARÂMETROS ESTIPULADOS PELO PRÓPRIO TRIBUNAL SUPERIOR E QUE DEVEM SER ANALISADOS NO CASO CONCRETO. ADEMAIS, A LEI 114.454/22 RECONHECEU A EXIGIBILIDADE DOS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, DESDE QUE COMPROVADA A EFICÁCIA E QUE HAJA RECOMENDAÇÃO PELA CONITEC OU POR ÓRGÃO DE RENOME INTERNACIONAL. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DEVIDAMENTE CARACTERIZADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ARBITRAMENTO EM R$ 10.000,00 QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.<br>Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 678-691, e-STJ).<br>Nas razões do apelo nobre (fls. 693-713, e-STJ), a operadora de planos de saúde recorrente alegou violação aos artigos 4º, incisos III e IV, da Lei nº 9.961/2000; 10 e 12, da Lei n. 9.656/1998; 186, 187, 188 e 422, todos do Código Civil.<br>Sustentou, em síntese: (1) a validade da recusa de cobertura do procedimento denominado de "angioplastia com suporte circulatório pelo cateter IMPELLA CP", não incluído no contrato ou no rol taxativo da ANS e fora das hipóteses de cobertura excepcional de tratamentos fora do rol, estabelecidas pela Lei nº. 14.454/2022; e (2) a impossibilidade de condenação em danos morais, sem a ocorrência de ato ilícito, dado que a recusa de cobertura baseou-se em lei, constituindo-se, assim, em exercício regular de direito.<br>Transcorreu in albis o prazo para as contrarrazões (fls. 723, e-STJ).<br>O recurso especial foi inadmitido em razão da incidência das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ (fls. 725-733, e-STJ).<br>Daí o presente agravo (art. 1.042 do CPC/2015), no qual a insurgente refutou os óbices ao conhecimento do recurso.<br>É o relatório. Decido.<br>1. Presentes os pressupostos para a admissão do agravo (art. 1.042 do CPC/2015), passa-se à análise do recurso especial.<br>A irresignação, contudo, não merece prosperar.<br>1.1. No que pertine à verificação do dever de custeio pelo plano de saúde recorrente do procedimento de angioplastia com suporte circulatório pelo cateter IMPELLA CP, assim decidiu o Tribunal a quo (fls. 613-623, e-STJ - grifou-se):<br>Pois bem, cinge-se a controvérsia recursal acerca da obrigatoriedade de a operadora de saúde custear a implantação de circuito para assistência circulatória prolongada em Angioplastia Coronária - Impella em beneficiário do plano.<br>Da análise detida dos autos, verifica-se que não assiste razão à Apelante pelos motivos que se expõe a seguir.<br>Com efeito, o Autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, sendo portador de Angina instável de alto risco havendo indicação do médico assistente para Angioplastia Coronária de Múltiplos Vasos com Implante de Stent Farmacológico e implantação de circuito para assistência circulatória prolongada.<br>A necessidade do disposto Impella foi devidamente justificada pelo médico assistente, confira-se:<br>(..)<br>Pois bem, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo taxativo, ou seja, no caso de a parte Autora não se enquadrar exatamente nas hipóteses previstas naquele rol não configura óbice do seu custeio pela operadora de plano de saúde, razão pela qual a mesma não pode recusar autorização do tratamento pretendido.<br>Ademais, havendo cobertura contratual para a doença que acomete o paciente, reputa-se abusiva a recusa da operadora em autorizar o procedimento.<br>Sobre o tema, trago à colação o teor das Súmulas 211 desta Egrégia Corte de Justiça:<br>Súmula 211 do TJ/RJ: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização."<br>Por outro lado, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de não pode o plano de saúde se recusar a custear determinado tratamento indicado pelo médico assistente caso a doença seja coberta pelo contrato, sendo dever da operadora oferecer a cobertura independentemente do método indicado não se encontrar previsto no rol da ANS, in verbis:<br>"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ.<br>1. O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.<br>2. Consoante a jurisprudência deste Tribunal Superior, "Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente." (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, D Je 20/04/2018)<br>3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Na hipótese, a modificação do entendimento da Corte estadual no sentido de ausência da pactuação para coparticipação do beneficiário, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ.<br>4. Agravo Interno não provido.<br>(STJ, AgInt no R Esp 1597527/DF, Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020) (grifo nosso)<br>Impende também ressaltar que a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento realizado em 08/06/2022, decidiu no sentido de ser o rol da ANS de caráter taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, tendo sido fixados parâmetros que excepcionam a taxatividade reconhecida, os quais ora se transcreve:<br>(..)<br>Assim, tal taxatividade comporta exceções e que o citado julgado não possui caráter vinculante porquanto não julgado sob o rito dos Recursos Repetitivos (art. 1.036 do CPC). Além disso, a questão foi submetida à apreciação do Supremo Tribunal Federal, pela via da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.088, tendo havido a perda parcial do objeto em razão do advento da Lei 14.454/22, de 21/09/22, que reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada à luz das ciências da saúde ou haja recomendações à sua prescrição, feitas pela Conitec ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.<br>Sobre o tema, tem-se que a jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que "( ..) os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021, bem como que "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas." (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018)" grifou-se <br>Nesse sentido:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO.<br>INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA<br>1. A parte agravante refutou, nas razões do agravo em recurso especial, a aplicação da Súmula 83/STJ, não incidindo, portanto, o óbice da Súmula 182/STJ.<br>2. O acórdão do Tribunal de origem encontra-se em harmonia com o entendimento de há muito consolidado no STJ, no sentido de que é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>2.2. Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da existência do dano moral no caso demanda o reexame do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ.<br>2.3. A revisão, em recurso especial, da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade.<br>3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência e, de plano, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.<br>(AgInt no AREsp n. 2.800.515/MT, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.) grifou-se <br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. COBERTURA. PRÓTESE ESSENCIAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. Os planos de saúde estão obrigados aos custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia. Precedentes.<br>1.1. A Corte local impôs ao plano de saúde o custeio da prótese (Rotablator) necessária ao sucesso da cirurgia cardíaca da parte agravada, o que não diverge de tal orientação.<br>2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).<br>3. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes.<br>4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).<br>4.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no REsp n. 2.128.560/SP, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024.) grifou-se <br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS INERENTES A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ANÁLISE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E DOS ELEMENTOS PROBATÓRIOS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.<br>1. Não há ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, embora sem acolher a tese do insurgente.<br>2. Alterar o entendimento do tribunal de origem a respeito da abusividade da negativa de cobertura de materiais necessários a ato cirúrgico exige a interpretação de cláusulas contratuais e a revisão de provas, a atrair a aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.<br>3. É devida a cobertura pelas operadoras dos planos de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico.<br>4. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF.<br>5. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.513.815/SP, relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.) grifou-se <br>CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA. ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. IMPLANTAÇÃO DESVINCULADA DE ATO CIRÚRGICO. RECUSA LEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br>1. É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico.<br>2. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no REsp n. 2.023.525/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) grifou-se <br>AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.<br>1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018).<br>2. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83/STJ).<br>3. O valor da indenização por dano moral, estipulada em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), mostra-se dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, inclusive, os parâmetros estabelecidos por esta Corte Superior, em casos semelhantes.<br>4. Inviável, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória. Incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.) grifou-se <br>Dessa forma, o acórdão proferido pelo Tribunal de origem deve ser mantido, ainda que por outro fundamento, em observância à orientação jurisprudencial firmada por esta Corte no sentido da obrigatoriedade de custeio, pela recorrente, do cateter "IMPELLA CP", recomendado pelo médico assistente.<br>1.2. Quanto à alegada contrariedade aos arts. 186, 187, 188 e 422 do Código Civil, o recurso também não prospera.<br>Sustenta a recorrente, a necessidade do afastamento dos danos morais, em razão da ausência de ato ilícito.<br>No caso dos autos, o acórdão recorrido concluiu que (fls. 749-750, e-STJ):<br>O Tribunal local, diante das peculiaridades do caso concreto e a partir da análise do conteúdo fático-probatório dos autos, concluiu pela configuração de ato ilícito ensejador de responsabilização, reconhecendo o dever de reparação civil pelo dano moral.<br>Derruir as conclusões contidas no decisum e acolher a pretensão recursal ensejaria o necessário revolvimento das provas constantes dos autos, providência vedada em sede de recurso especial, ante o óbice estabelecido pela Súmula 7/STJ.<br>Por oportuno, cita-se o seguinte julgado relativo à hipótese semelhante:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO.<br>INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA<br>1. A parte agravante refutou, nas razões do agravo em recurso especial, a aplicação da Súmula 83/STJ, não incidindo, portanto, o óbice da Súmula 182/STJ.<br>2. O acórdão do Tribunal de origem encontra-se em harmonia com o entendimento de há muito consolidado no STJ, no sentido de que é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>2.2. Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da existência do dano moral no caso demanda o reexame do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ.<br>2.3. A revisão, em recurso especial, da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade.<br>3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência e, de plano, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.<br>(AgInt no AREsp n. 2.800.515/MT, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.) grifou-se <br>2. Do exposto, conheço do agravo (art. 1.042 do CPC/2015), para, de pronto, conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. Com base no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro para 20% (vinte por cento) o valor dos honorários sucumbenciais fixados pelo Tribunal de origem (fl. 625, e-STJ) em favor da parte ora recorrida.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA