DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por METRUS - INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL, fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 765, e-STJ):<br>APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Insurgência de demandada em face da r. sentença que a condenou a fornecer todos os insumos e serviços necessários ao tratamento da autora, diagnosticada com grave quadro de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). Ausência de arguição de cerceamento de defesa, excesso ou impropriedade. Incontroversa a necessidade de tratamento home care. Ainda que não submetida a espécie, aos preceitos consumeristas, não se concebe de guarida à restrição da cobertura. Insumos que estão abrangidos pelo tratamento substitutivo de internação hospitalar, inclusive a mitigar os custos e informar tratamento mais humanizado. Precedentes do C. STJ. RECURSO IMPROVIDO.<br>Nas razões de recurso especial, a parte recorrente aponta violação aos arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998; RN 465/ANS; Diretriz de Utilização nº 110/ANS; Parecer Técnico nº 21/ANS (fls. 776-778, e-STJ).<br>Sustenta, em síntese: a) que o acórdão recorrido contrariou o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 ao impor cobertura de medicamentos de uso domiciliar (Domperidona, Depura, Hexomedine), insumos de higiene (cotonetes e creme Cetaphil), e exame genético NGS, todos fora das coberturas obrigatórias do rol da ANS, ressalvadas apenas hipóteses específicas; b) que o regulamento do plano é vinculado ao rol da ANS e a ampliação indevida desequilibra economicamente o plano (fls. 776-778, e-STJ); e c) que o exame NGS não possui cobertura obrigatória conforme RN 465 e DU nº 110 (fl. 776, e-STJ).<br>Contrarrazões apresentadas às fls. 783-789, e-STJ.<br>Em juízo prévio de admissibilidade (fls. 796-797, e-STJ), admitiu-se o recurso, ascendendo os autos a esta Corte.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>O inconformismo não merece prosperar.<br>1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento, insumos e exame, requeridos pela segurada, sob a alegação de não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS.<br>Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do procedimento médico, medicamentos e insumos requeridos pela segurada, para o tratamento da enfermidade, sob a seguinte fundamentação (fls. 764-769, e-STJ):<br>"No caso concreto, é de todo incontroverso o vínculo contratual existente entre as partes, bem como o diagnostico de grave e limitante quadro da autora, de demandar diferenciado tratamento.<br>Ora, conquanto cuide-se de contrato de autogestão, a repelir, à espécie, a incidência dos preceitos protetivos delineados na legislação consumeira, de tanto não pode defluir guarida a tratamento aquém daquele necessário, em detrimento do cumprimento do objeto do contrato.<br>Ora, nada foi dito acerca de potencial cerceamento de defesa e a própria ré confirmou que necessária seria a implantação de home care, como alternativa à internação hospitalar.<br>Vale dizer, não houve questionamento efetivo quanto à eficácia do tratamento e não foi apontado, objetivamente, se existiria excesso de qualquer feição. No mesmo sentido, confira-se o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça:<br>"a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos" (AgInt nos EREsp n. 1.923.468/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Segunda Seção, julgado em 28/6/2023, DJe de 3/7/2023) (grifado).<br>Como cediço, o home care é modalidade de internação transferida para o ambiente doméstico do paciente, de sorte a não fazer qualquer sentido imputar-lhe os custos que seriam incorridos pela operadora de saúde, acaso a internação ocorresse em uma unidade hospitalar sua. Em casos semelhantes, também já se pronunciou o C. STJ:<br>(..)<br>A conferir uma pá de cal à discussão, (i) o tratamento, como envidado, encerra custos inferiores àqueles acaso internada a idosa, em ambiente hospitalar; (ii) tal é de feição mais humanizada e, (iii) soa plausível a violação aos deveres de mitigação de perdas e informação, ante os claudicantes e lacônicos informes prestados à contratante."<br>Conforme entendimento firmado por esta Corte de Justiça, a cobertura relativa ao home care deve incluir os insumos necessários ao tratamento médico domiciliar, tal qual seria em caso de manutenção da internação hospitalar, a fim de garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário e evitar futuras internações hospitalares.<br>Nesse sentido:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA NÃO IMPUGNADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 182/STJ. INTERNAÇÃO DOMICILIAR.<br>NECESSIDADE. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. HOME CARE E INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO AGRAVODE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES. INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO.<br>1. No tocante à tese de desequilíbrio econômico-financeiro, é certo que não houve o devido combate, no agravo interno, ao fundamento contido na decisão agravada, atraindo a incidência da Súmula 182/STJ.<br>2. Para concluir que não seria necessária a internação domiciliar do paciente, seria indispensável o reexame de fatos e provas, medida defesa na seara extraordinária, em virtude do disposto na Súmula 7 deste Tribunal.<br>3. A jurisprudência desta Corte de Uniformização é assente no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, devendo ser fornecidos, pela operadora de plano de saúde, os insumos necessários à garantia da efetiva assistência médica ao beneficiário.<br>4. O posicionamento desta Casa acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, pacificado pela Segunda Seção por ocasião do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência.<br>5. Agravo interno parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 2.124.344/MT, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)<br>DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO.<br>PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).<br>INSUMOS NECESSÁRIOS. DEVER DE CUSTEIO. AGRAVO INTERNO PROVIDO.<br>RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.<br>1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019).<br>2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022).<br>3. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, . TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023) 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.<br>(AgInt no AREsp n. 2.532.669/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.)<br>Na presente hipótese, portanto, inexiste qualquer mácula a ser sanada, posto que nos termos do entendimento firmado por esta Corte de Justiça a integralidade dos insumos abrange todos os materiais, medicamentos, itens necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário, correspondentes àqueles insumos a que faria jus acaso estivesse internado no hospital.<br>2. Ademais, é evidente que não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados com base científica. Por isso, a pretendida exclusão do custeio desse tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos.<br>A cobertura, por óbvio, deve compreender o método mais atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação médica específica para o paciente, sendo um desrespeito à dignidade da pessoa humana obrigar a parte a se submeter a método ultrapassado ou sem eficácia para seu caso, delimitando a cobertura aos procedimentos previstos no Rol da ANS.<br>Precedentes:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. TROMBOFILIA. GESTAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento Enoxaparina 40mg, de uso domiciliar, indicado ao beneficiário para tratamento de trombofilia diagnosticada durante a gestação da beneficiária. 2. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.175.705/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025. Grifei.)<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento enoxaparina, para tratamento de trombofilia gestacional, além de indenização por danos materiais e morais. 2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o fornecimento do medicamento e fixando indenização por danos materiais e morais. A Corte estadual manteve a decisão, destacando a urgência do uso do medicamento, registrado na Anvisa, tendo em vista o risco de interrupção da gravidez e o histórico de abortamento da autora. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o fornecimento de medicamento de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, considerando a exclusão prevista na legislação; e (ii) saber se houve omissão no acórdão recorrido quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar. III. Razões de decidir 4. Inexiste ofensa aos arts. 490 e 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas como antineoplásicos orais e medicação assistida. 6. O medicamento enoxaparina, sendo de uso domiciliar e não se enquadrando nas exceções previstas, não deve ser coberto pelo plano de saúde. 7. A decisão do Tribunal de origem não está em harmonia com a jurisprudência do STJ, devendo ser reformada para afastar o dever de cobertura do medicamento em questão. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido para afastar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde do fornecimento do medicamento enoxaparina, julgando-se improcedente o pleito inicial. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas na legislação. 2. Medicamentos de uso domiciliar que não estão enquadrados nas exceções não devem ser cobertos por planos de saúde". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; CPC, arts. 489 e 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. (REsp n. 2.181.903/MT, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 21/3/2025.)<br>Ressalta-se que no presente caso não houve questionamento quanto à eficácia do exame e dos insumos e medicamentos requeridos, mas somente quanto à responsabilidade pelo fornecimento, à luz das disposições citadas pelo recorrente. De tal sorte, inexiste razão para se questionar a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP).<br>No caso em tela, a Corte local asseverou a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos, insumos e exame, em razão do uso domiciliar e da necessidade e eficácia não questionadas. Logo, estando o acórdão recorrido em harmonia com a orientação firmada nesta Corte Superior acerca da matéria, o recurso especial não merece prosperar, ante a incidência da Súmula n. 83 do STJ.<br>Por fim, destaco que concluir que não seria necessário o fornecimento dos medicamentos, exame e insumos à paciente, seria indispensável o reexame de fatos e provas, medida defesa na seara extraordinária, em virtude do disposto na Súmula 7 deste Tribunal.<br>3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, nega-se provimento ao recurso especial.<br>Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA