DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial no qual se discute a obrigatoriedade do custeio, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar especializado para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), pelos métodos ABA (Applied Behavior Analysis) e/ou Denver (Early Start Denver Model).<br>A Egrégia 1ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, por unanimidade, deu provimento ao recurso da Unimed de Tubarão, reformando a sentença que havia condenado a ré ao custeio do tratamento do autor, invertendo os ônus sucumbenciais.<br>RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PROCEDÊNCIA - MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO - MÉTODOS ABA E/OU DENVER - NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO - CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA - OBRIGAÇÃO NÃO CONTRATADA - SENTENÇA REFORMADA - INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL - RECURSO PROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato tratamentos fora da rede credenciada, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de tratamento especializado fora da rede. Demonstrado que a avença dispôs expressamente a exclusão da cobertura de tratamentos fora da rede credenciada, a negativa de fornecimento do tratamento especializado caracteriza exercício regular de direito. A reforma da sentença impõe a inversão do ônus sucumbencial.<br>N P F, representado por seu genitor, interpôs Recurso Especial, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina. Nas razões do recurso especial, alegou que o acórdão recorrido violou os arts. 1.022, II, do Código de Processo Civil, 10, § 4º, e 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, além de apresentar divergência jurisprudencial quanto à cobertura de terapias especializadas (fls. 901-908).<br>O recorrente sustentou que a negativa de cobertura é abusiva, considerando que o tratamento é necessário para assegurar a saúde do paciente. Requereu o provimento do recurso especial para anular o acórdão recorrido e, alternativamente, que seja reconhecida a obrigação da operadora de custear o tratamento.<br>O Agravo em Recurso Especial interposto por Noah Pires Fernandes foi admitido por esta relatora.<br>É o relatório. Decido.<br>A atribuição de efeito suspensivo a recurso especial inadmitido na origem, e objeto de agravo perante esta Corte de Justiça, é excepcional e pressupõe a demonstração do periculum in mora, que se traduz na urgência da prestação jurisdicional, e a caracterização do fumus boni juris, consistente na plausibilidade do direito alegado (possibilidade de provimento do especial). (AgInt na TutCautAnt n. 454/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.)<br>De fato, em se tratando de medida com conotação cautelar, o deferimento da providência almejada encontra-se condicionado ao preenchimento dos requisitos inerentes à cautelaridade, notadamente a comprovação da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na dicção adotada pelo art. 995, parágrafo único do CPC.<br>Sobre o risco de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação verifico que a parte possui razão na presente demanda.<br>A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sedimentou entedimento de que: O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei n. 14.454/2022. (REsp 2.162.963-RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 17/12/2024, DJEN 23/12/2024.)<br>No mesmo sentido é o entendimento da Terceira Turma sobre o tema:<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS.<br>1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024.<br>2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente).<br>3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.<br>4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.<br>5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar.<br>6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).<br>7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS.<br>8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.<br>(REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.)<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS.<br>1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024.<br>2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente).<br>3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.<br>4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.<br>5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar.<br>6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).<br>7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS.<br>8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.<br>(REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.)<br>Desse modo, verifico que a questão trazida pela Corte local para obstar o tratamento requerido de sistema de infusão contínua de insulina, que seria tratamento docimiliar, não deve prevalecer, pois "O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar."(REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.)<br>Destaco, ainda, que a demanda requer uma interpretação protetiva e humanizada, que leve em conta a situação concreta da criança autora, cuja vida depende diretamente do acesso ao tratamento pleiteado. Ainda, constato, no caso, há probabilidade de provimento de seu recurso especial que enseja a concessão do efeito ativo ao recurso especial.<br>Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a configuração da aparência do bom direito, requisito para a concessão da tutela de urgência voltada à atribuição de efeito suspensivo ao recurso especial, exige, simultaneamente, o preenchimento dos requisitos de admissibilidade recursal e a plausibilidade da argumentação apresentada nas razões do recurso, de modo a indicar, em análise preliminar, a viabilidade de êxito da pretensão recursal.<br>Mostra-se, portanto, viável a concessão da cautela pretendida, uma vez que o pleito recursal encontra-se formulado perante esta corte.<br>Com efeito, "Em regra, a competência do Superior Tribunal de Justiça para a apreciação de tutelas cautelares, objetivando concessão de efeito suspensivo a recurso especial, ocorre após o juízo de admissibilidade desse recurso pelo Tribunal de origem." (AgInt na TutCautAnt 300/SP, Relator.: Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Data de Julgamento: 13/05/2024, SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/05/2024)<br>No mesmo sentido:<br>AGRAVO REGIMENTAL NA TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE PENDENTE. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO . MECANISMO DE CONTROLE DA DECISÃO PROFERIDA COM FUNDAMENTO NO ART. 1.029, § 5º, III, DO CPC. COMPETÊNCIA DO ÓRGÃO DESTINATÁRIO DO RECURSO . NÃO CABIMENTO DO AGRAVO.<br>1. Nos termos das Súmulas n. 634 e 635 do STF, compete ao tribunal de origem a apreciação de pedido de efeito suspensivo a recurso pendente de admissibilidade .<br>2. Os autos originários, em que apresentado o recurso extraordinário (REsp n. 1.973 .397/MG), encontram-se na Terceira Seção do Superior Tribunal de Justiça para análise de embargos de divergência interpostos pela parte adversa.<br>3. O exercício do juízo prévio de admissibilidade do recurso extraordinário foi atribuído por lei, de maneira singular e exclusiva, ao presidente ou vice de cada tribunal, em regime próprio.<br>4 . Examinado o pedido de concessão de efeito suspensivo a recurso extraordinário nos termos do § 5º, III, do art. 1.029 do CPC, cabe apenas ao tribunal ao qual dirigido o recurso adotar nova deliberação. 5 . Agravo regimental não conhecido.<br>(STJ - AgRg na TutAntAnt: 205 MG 2024/0080857-6, Relator.: Ministro OG FERNANDES, Data de Julgamento: 21/05/2024, CE - CORTE ESPECIAL, Data de Publicação: DJe 24/05/2024)<br>A matéria em debate foi afetada para julgamento de acordo com o rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.295), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o Tribunal de origem, até a publicação do acórdão paradigma, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ. Vejamos:<br>PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS.DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL.TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO.<br>1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.<br>2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes.<br>3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior.<br>4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma.<br>5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA.<br>6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.<br>7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.<br>(ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.)<br>(..)<br>Informações complementares - Considerando que a questão jurídica envolve o oferecimento de tratamentos reputados necessários a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, não se recomenda a suspensão dos processos em tramitação nas instâncias ordinárias, senão os recursos especiais e os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica , nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.<br>Ante o exposto, julgo prejudicada a análise do presente recurso e determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, nos termos do art. 256-L, II, do RISTJ, para que, após a publicação do acórdão proferido sob a sistemática dos Recursos Repetitivos, seja realizado o juízo de adequação ao Tema n. 1.295/STJ, e em observância aos arts. 1.030 e 1.040 do CPC:<br>a) negue seguimento ao Recurso Especial se o acórdão recorrido estiver em conformidade com o entendimento do STJ;<br>b) encaminhe os autos ao órgão julgador para realização do juízo de retratação se o acórdão recorrido divergir do entendimento do STJ.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA