DECISÃO<br>Cuida-se de Recurso Especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (fls. 357-365):<br>"Apelação Ação cominatória Plano de saúde Sentença de procedência Apelo da ré Preliminares Distribuição por prevenção Inteligência do art. 105 do RITJSP Cerceamento de defesa Inocorrência O destinatário da prova é o juiz, cabendo a ele, portanto, avaliar sobre sua necessidade e adequação Desnecessidade da prova pericial à luz dos documentos fornecidos Inteligência do art. 464, §1º, incisos I e II do CPC Custeio de exames e medicamento Aplicação das regras protetivas ao consumidor Súmulas 100 do TJSP e 608 do STJ Coautora menor diagnosticada com meduloblastoma (CID C71.0), com relatórios médicos atestando a necessidade dos exames e medicamento ante seu quadro de saúde Obrigações assumidas pelos que atuam no ramo da saúde voltam se a garantir o direito fundamental à vida Apólice prevê cobertura para tratamento oncológico Rol da ANS que encerra coberturas obrigatórias mínimas Negativa do plano de saúde Abusividade Precedentes jurisprudenciais Sentença mantida Recurso desprovido."<br>Foram opostos embargos de declaração por ambas as partes. Os embargos da autora, ora recorrida, foram acolhidos, sem efeitos modificativos, apenas para aclarar a fixação dos honorários de sucumbência recursais (fls. 392-394). Os embargos da ré, ora recorrente, que versavam sobre cerceamento de defesa e a natureza do rol da ANS, foram rejeitados (fls. 409-413).<br>Em  suas razões recursais (fls. 371-388), a recorrente aponta violação dos artigos 355, I, e 369 do Código de Processo Civil, por cerceamento de defesa ante o indeferimento da produção de prova pericial; ao artigo 1.022, II, do mesmo diploma, por omissão no acórdão que julgou os embargos de declaração; e aos artigos 10, V e § 4º, da Lei nº 9.656/1998, e 421 e 421-A do Código Civil, ao argumento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, sendo lícita a negativa de cobertura para procedimentos não listados, em respeito à liberdade contratual e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.<br>Foram apresentadas contrarrazões (fls. 417-433), nas quais a parte recorrida pugna pela manutenção do acórdão, defendendo a inexistência de cerceamento de defesa e a abusividade da negativa de cobertura, com base na legislação consumerista e na Lei nº 14.454/2022. Sobreveio juízo de admissibilidade positivo da instância de origem, que admitiu o recurso especial com base na alínea "a" do permissivo constitucional (fls. 440-441).<br>O Ministério Público Estadual, em seu parecer (fls. 438-439), manifestou-se pela desnecessidade de intervenção nesta fase processual, considerando a atuação exauriente nas instâncias ordinárias e a futura intervenção do órgão perante o Superior Tribunal de Justiça, se admitido o recurso.<br>É, no essencial, o relatório.<br>Cinge-se a controvérsia a analisar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exames e medicamentos prescritos por médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo plano, mas que não constam expressamente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).<br>Em  primeiro grau, o juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Santo André/SP julgou procedente a ação, para condenar a operadora de saúde ao custeio integral dos exames e do medicamento pleiteados.<br>A sentença (fls. 251-264) fundamentou-se na abusividade da negativa de cobertura, nos seguintes termos:<br>Conforme se depreende do laudo médico de págs. 25 e 34, é visto que autora possuí diagnóstico de Meduloblastoma, classificado sob CID C71.0, necessitando realizar os exames de Imitanciometria de Alta Freqüência, PCR para Poliomavírus BK Quantitativo e PCR para Parvovírus por Pesquisa. Além, é visto que houve a recusa da cobertura dos exames mencionados pelo plano de saúde (pág. 38).<br>Ademais, no curso do tratamento foi necessário a inclusão da medicação medicação Sandoglobulina Privigen FA 5G SOL INJ 50 ml, conforme consta às págs. 69, ocasião em que também houve o indeferimento do custeio pelo plano de saúde (págs. 63/64 67/68).<br>  <br>Não cabe à operadora do plano de saúde interferir ou alterar o tratamento indicado pelo médico ou negar a cobertura em razão da ausência do procedimento no rol da ANS. Compete ao médico responsável e não ao plano/seguradora determinar qual o procedimento ou medicamento mais adequado para o tratamento da doença que acomete o paciente. A existência de cobertura contratual da moléstia que acomete a autora impõe à re o dever de arcar com todos os tratamentos indicados pelo médico que a assiste, a fim de alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade.<br>Este é o entendimento do C. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, refletido nas súmulas 95, 96 e 102:<br>Súmula 95 TJSP: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.<br>Súmula 96, TJSP: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.<br>Súmula 102 TJSP: Dispõe que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.<br>  <br>Outrossim, a taxatividade do rol da ANS deve ser sopesada com as circunstâncias do caso concreto, de forma que eventual ausência de previsão não poderá significar impossibilidade de cura ou de sobrevivência digna ao segurado, desde que o procedimento possua comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tanto que foi atualmente considerado o rol apenas como "referência básica", nos termos do art. 2º da Lei nº. 14.454/2022, que alterou a redação do art. 10 da Lei nº. 9.656/1998, e do próprio entendimento do STJ em sede de repetitivo (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).<br>Irresignada, a operadora de saúde interpôs recurso de apelação, ao qual o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento, mantendo integralmente a sentença condenatória. O acórdão (fls. 356-365), da lavra da eminente Desembargadora Jane Franco Martins, assim consignou:<br>O contrato entre as partes se submete às normas protetivas ao consumidor, à luz da súmula 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e súmula 608 do Colendo STJ. A coautora menor comprovou por documento médico a necessidade de tratamento oncológico devido ao diagnóstico de meduloblastoma (CID C71.0), necessitando realizar os exames de "Imitacimetria de Alta Frequência", "PCR para Poliomavírus BK Quantitativo" e "PCR para Parvovírus por Pesquisa", com relação aos quais foram negados pela operadora de plano de saúde sob argumento de não constarem do rol da ANS. E, no curso do tratamento, verificou se a necessidade do medicamento "Sandoglobulina Privigen FA 5G SOL INJ 50ml", igualmente indeferido o custeio, apesar da tutela de urgência confirmada por esta Colenda Nona Câmara no agravo supra referenciado, que expressamente determinou a manutenção, ou restabelecimento do tratamento da criança junto ao Hospital A. C. Camargo.<br>A negativa pela simples não adequação ao rol da ANS afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente; de outro lado, inviabiliza o direito de acesso aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.<br>  <br>Com efeito, o sistema de procedimentos obrigatórios da ANS foi criado para proteger o consumidor, parte vulnerável da relação, estabelecendo procedimentos e atendimentos mínimos que são indispensáveis, necessários, e não podem ser negados pelos planos de saúde, com adoção de critério de restrição pela ausência de previsão pelo rol da Agência Reguladora, especialmente quando se está diante de doenças cobertas pelo plano contratado e há prescrição médica, a quem efetivamente compete a análise da adequação deste ou aquele meio de tratamento.<br>No recurso especial, a recorrente insiste na tese de cerceamento de defesa e na taxatividade do rol da ANS.<br>Ainda que relevantes as razões trazidas no Recurso Especial, entendo que não é o caso de seu acolhimento.<br>No tocante à preliminar de cerceamento de defesa, o acórdão recorrido foi claro ao assentar que o juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe avaliar a necessidade de sua produção, sendo a prova pericial desnecessária à luz dos robustos documentos médicos já fornecidos.<br>De fato, as instâncias ordinárias consideraram a documentação médica suficiente para formar seu convencimento sobre a imprescindibilidade dos exames e do medicamento para o quadro clínico da autora. Rever tal conclusão, para aferir a necessidade da prova pericial, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.<br>Quanto ao mérito, a questão central reside na obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS. A Segunda Seção deste Tribunal Superior, ao julgar os EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, a sua mitigação em hipóteses excepcionais. Dentre os critérios para essa flexibilização, destacam-se a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol.<br>Posteriormente, a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos. Consoante o novo § 13 do art. 10 da referida lei, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela CONITEC ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.<br>No caso em análise, as instâncias ordinárias, soberanas na análise das provas, foram enfáticas ao reconhecer a imprescindibilidade dos exames e do medicamento prescritos. Os relatórios médicos de fls. 35 e 69, emitidos pelo nosocômio que assistia a menor, descrevem detalhadamente o grave quadro clínico da paciente - anemia severa, refratariedade a transfusões, colúria - e justificam a necessidade dos procedimentos como "imprenscindíveis para o diagnóstico etiológico" e para o tratamento da doença naquele momento. A eficácia dos exames restou demonstrada, inclusive, pelo resultado positivo do PCR para Poliomavírus BK, que orientou a subsequente conduta terapêutica. Da mesma forma, a administração de imunoglobulina foi descrita como "imprescindível para o tratamento da doença naquele momento e melhora do quadro clínico diante de toda a gravidade com que o quadro se apresentou".<br>Nesse contexto, a decisão do Tribunal de origem alinha-se perfeitamente tanto com a tese da "taxatividade mitigada" firmada por esta Corte, quanto com os requisitos estabelecidos pela superveniente Lei n. 14.454/2022. As provas dos autos, conforme valoradas pelas instâncias ordinárias, indicam que os tratamentos eram indispensáveis e eficazes para a patologia da autora, não havendo a operadora demonstrado a existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e segura no rol da ANS.<br>A pretensão de afastar a obrigação de custeio exigiria o reexame do mérito dos laudos médicos e das cláusulas do contrato, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. O acórdão recorrido, portanto, está em consonância com a jurisprudência desta Corte, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.<br>Ante o exposto, não conheço do Recurso Especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente para 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, referente ao valor dos exames e medicamento, conforme estabelecido na origem (fl. 364).<br>Publique-se. Intimem-se.<br> EMENTA