ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 04/11/2025 a 10/11/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Daniela Teixeira, Nancy Andrighi, Humberto Martins e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO CONTRATO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.<br>1. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.<br>2. Recurso especial não provido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de recurso especial interposto por PAULO TARSO DUPIN LEÃO (PAULO), com fundamento n o art. 105, III, alínea a, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais, assim ementado:<br>APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEIÇÃO - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "IMUNOGLOBULINA HUMANA" - INDICAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DANO MORAL - CONFIGURADO.<br>- Considerando que a prova oral pleiteada revela-se prescindível ao desate da demanda, o julgamento da lide sem a sua produção não importa em cerceamento de defesa.<br>- É abusiva a negativa da administradora do plano de saúde em fornecer o medicamento solicitado pelo segurado, quando, motivadamente, o médico especialista esclarece a necessidade do uso para a preservação da vida.<br>- Quando o descumprimento da obrigação contratual por parte da operadora de plano de saúde ultrapassa o mero dissabor cotidiano, gerando ao segurado abalo psicológico, resta configurado o dever de indenizar.<br>- O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com prudência, segundo os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade (e-STJ, fl. 382).<br>Os embargos de declaração opostos por UNIMED foram acolhidos, com efeitos infringentes, nos termos do acórdão assim ementado:<br>EMBARGOS DECLARATÓRIOS - OMISSÃO - OCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO - REEMBOLSO - TABELA DO PLANO - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE.<br>- Existindo no acórdão omissão no tocante aos pedidos de observância da tabela do plano e da coparticipação do segurado, os embargos de declaração devem ser acolhidos, para que o vício seja sanado.<br>- Com a finalidade de manter o equilíbrio contratual e evitar o enriquecimento sem causa, o reembolso das despesas em razão da negativa do plano de saúde deve ser realizado de acordo com a tabela praticada pela Cooperativa.<br>- Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei." (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017).<br>Novos aclaratórios foram opostos por PAULO, os quais, no entanto, foram rejeitados (e-STJ, fls. 444-451).<br>Nas razões do presente recurso, PAULO alegou a violação dos arts. 12 da Lei n. 9.656/98 e 369 do CC, ao sustentar, em síntese, a necessidade de reembolso integral dos valores dispendidos.<br>Foram apresentadas contrarrazões.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO CONTRATO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.<br>1. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.<br>2. Recurso especial não provido.<br>VOTO<br>O recurso não merece prosperar.<br>A propósito do tema, o acórdão impugnado destacou:<br> ..  Impende gizar que o valor do reembolso deve ocorrer de acordo com a tabela praticada pela Cooperativa, consoante determina o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, para que seja mantido o equilíbrio contratual e evitar-se o enriquecimento sem causa (e-STJ, fl. 427 - sem destaques no original.).<br>Nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.<br>No mesmo sentido, confiram-se os precedentes:<br>AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. DECISÃO MONOCRÁTICA. POSTERIOR RATIFICAÇÃO PELO COLEGIADO, EM JULGAMENTO DE AGRAVO INTERNO. AUSÊNCIA DE NULIDADE. PRECEDENTES. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.<br>1. Preliminarmente, esclareço que, consoante a jurisprudência desta Corte, a legislação vigente (art. 932 do CPC e Súmula 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal.<br>1.1. Ainda que assim não fosse, eventual vício ficaria superado, mediante a apreciação da matéria pelo órgão colegiado no âmbito do agravo interno.<br>2. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.<br>3. É vedado à parte insurgente, nas razões do agravo interno, apresentar teses que não foram anteriormente aventadas, em virtude da preclusão.<br>4. Agravo interno improvido.<br>(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.897.056/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO. LIMITES.<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).<br>2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde.<br>3. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022)<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR MURILO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)<br>serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.<br>2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.<br>3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.<br>4. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no REsp n. 1.981.786/SP, minha relatoria, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022)<br>AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDE CREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br>1. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.<br>2. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022)<br>Nesse contexto, tem incidência a Súmula n. 568 do STJ.<br>Nessas condições, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.<br>Inaplicável a majoração dos honorários recursais.<br>Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do CPC.<br>É como voto.