ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 04/11/2025 a 10/11/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso e, nessa parte dar-lhe provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Humberto Martins.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME. ROL DA ANS. MULTA COMINATÓRIA. VALOR DA CAUSA.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a condenação para custear o medicamento "Erleada - Apalutamida" e o exame "PET-SCAN PSMA", necessários ao tratamento de neoplasia de próstata, além de multa cominatória por descumprimento de decisão liminar e honorários advocatícios.<br>2. A decisão de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, considerando o rol da ANS como exemplificativo e aplicando o Código de Defesa do Consumidor. O Tribunal de Justiça manteve a condenação, destacando a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do tratamento prescrito por médico especialista.<br>II. Questão em discussão<br>3. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento e exame prescritos por médico, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) definir o critério adequado para fixação do valor da causa em ações que envolvem obrigação de fazer; e (iii) verificar a possibilidade de revisão da multa cominatória aplicada por descumprimento de decisão judicial.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol da ANS é considerado exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico quando não há substituto terapêutico eficaz no rol, conforme entendimento consolidado no STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP).<br>5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, especialmente quando o tratamento é necessário e indicado por profissional médico, conforme os princípios da boa-fé objetiva e da proteção ao consumidor.<br>6. O valor da causa deve corresponder a doze parcelas mensais do plano de saúde, considerando que a demanda envolve obrigação de fazer e não o custo integral do tratamento.<br>7. A revisão da multa cominatória exige reexame de provas, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ.<br>IV. Dispositivo<br>Recurso especial conhecido em parte e provido para determinar que o valor da causa corresponda a doze parcelas mensais do plano de saúde.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ assim ementado (fls. 369-374):<br>RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA - IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA - ALEGAÇÃO DE QUE A BASE DE CÁLCULO DEVA CORRESPONDER AO VALOR DE DOZE MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE - NÃO CABIMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER COM MONTANTE ECONÔMICO AFERÍVEL - PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL - EXAME "PET-SCAN PSMA" - FORNECIMENTO DO QUIMIOTERÁPICO "ERLEADA-APALUTAMIDA" - ANTINEOPLÁSICO ORAL PARA USO DOMICILIAR - NEGATIVA INDEVIDA - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO - APLICAÇÃO DA REGRA PREVISTA NO ART. 47 DO CDC - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - COBERTURA DEVIDA - ASTREINTES - DESCUMPRIMENTO DA DECISÃO LIMINAR - DEVER DE PAGAR O VALOR CORRESPONDENTE AOS DIAS DE DESOBEDIÊNCIA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS - APLICABILIDADE DO ART. 85, § 11 DO CPC. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.<br>Sem embargos de declaração.<br>A parte recorrente alega violação dos artigos 47, 51 e 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, do art. 10, §4º, da Lei 9.656/1998 e dos artigos 85, §§2º e 8º, 292, §1º e 2º, e 537 do Código de Processo Civil. Sustenta a possibilidade de limitação de cobertura ao fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS, a inadequação do valor da causa, o descabimento da multa cominatória e a inadequação da fixação dos honorários sucumbenciais (fls. 383-409).<br>Apresentadas as contrarrazões (fl. 449), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 452-453).<br>A parte autora foi intimada para dizer acerca de eventual inclusão superveniente do procedimento vindicado no rol da ANS, ou sobre eventual nota técnica favorável emitida por órgãos técnicos como Conitec e NatJus. No mesmo sentid o, a parte ré para dizer sobre eventual indeferimento de pedido de incorporação do procedimento ao Rol da ANS, bem como sobre a existência de substituto terapêutico igualmente eficaz, já incluído no Rol.<br>Junta aos autos manifestação das partes (fls. 471-475 e 476-502).<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME. ROL DA ANS. MULTA COMINATÓRIA. VALOR DA CAUSA.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a condenação para custear o medicamento "Erleada - Apalutamida" e o exame "PET-SCAN PSMA", necessários ao tratamento de neoplasia de próstata, além de multa cominatória por descumprimento de decisão liminar e honorários advocatícios.<br>2. A decisão de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, considerando o rol da ANS como exemplificativo e aplicando o Código de Defesa do Consumidor. O Tribunal de Justiça manteve a condenação, destacando a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do tratamento prescrito por médico especialista.<br>II. Questão em discussão<br>3. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento e exame prescritos por médico, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) definir o critério adequado para fixação do valor da causa em ações que envolvem obrigação de fazer; e (iii) verificar a possibilidade de revisão da multa cominatória aplicada por descumprimento de decisão judicial.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol da ANS é considerado exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico quando não há substituto terapêutico eficaz no rol, conforme entendimento consolidado no STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP).<br>5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, especialmente quando o tratamento é necessário e indicado por profissional médico, conforme os princípios da boa-fé objetiva e da proteção ao consumidor.<br>6. O valor da causa deve corresponder a doze parcelas mensais do plano de saúde, considerando que a demanda envolve obrigação de fazer e não o custo integral do tratamento.<br>7. A revisão da multa cominatória exige reexame de provas, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ.<br>IV. Dispositivo<br>Recurso especial conhecido em parte e provido para determinar que o valor da causa corresponda a doze parcelas mensais do plano de saúde.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cinge-se a controvérsia a analisar se é cabível a condenação da UNIMED CURITIBA para custear o medicamento Erleada- Apalutamida, bem como o exame PET-SCAN, necessários ao tratamento de neoplasia de próstata.<br>Em primeiro grau, a decisão concedeu o pleito nos seguintes termos (fls. 212-217):<br> .. <br>Em primeiro lugar, impende averiguar a obrigatoriedade legal de cobertura do tratamento em tela.<br>O art. 10 da Lei 9.656/98 impõe o dever de cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID-10). Por sua vez, constata-se que a enfermidade do autor é classificada no CID-C61 (mov. 20.10).<br>Ressalto que a relação contratual estabelecida entre autor e ré (mov. 20.2) é caracterizada como relação de consumo. Esse é o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, externado no enunciado sumular no 608 2 .<br>Dentre as consequências advindas dessa caracterização, encontra-se o dever de conferir interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Portanto, uma vez que não há prova de existência de exclusão contratual, a jurisprudência do TJPR é assente em reconhecer a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento.<br>Uma vez que a moléstia que acomete o autor está prevista na "Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde" (CID-10), em sua modalidade C61 (neoplasia maligna da próstata), mostram-se descabidos os argumentos da ré no sentido de que "não há qualquer indicação do procedimento para a moléstia que acomete o autor" (p. 8, 3º parágrafo após a citação do art. 10, da Lei 9656 de 1998) e no sentido que "O medicamento pleiteado pelo autor encontra -se fora da cobertura prevista pelas Diretrizes de Utilização (DUT), a qual não prevê o prevê dentre os tratamentos antineoplásicos obrigatórios no item 64, consoante à Resolução Normativa no. 428/2017 , à qual a cobertura do plano contratado está restrita" (p. 11, 2º parágrafo). Isso porque o referido rol possui caráter exemplificativo e estabelece procedimentos mínimos.<br>Dessa forma, porquanto se trata de enfermidade de cobertura obrigatória, devem ser deferidos os procedimentos que se mostrarem necessários no caso concreto.<br> .. <br>No caso presente, consta dos autos o "Termo de responsabilidade e anuência na hipótese de inexistência/recusa de cobertura por parte do convênio médico contratado" no valor de R$ 2.980,00 (dois mil, novecentos e oitenta reais) (mov. 20.9) e uma nota fiscal (NF-e Nº 00020412, série 1) (mov. 20.15), emitida por AgilFarma Medicamentos, no valor de R$ 13.500,00 (treze mil e quinhentos reais), que comprovam os gastos relatos na exordial.<br>Uma vez que a recusa da ré foi indevida, nota-se que foi a causa do dano material sofrido pelo autor, configurando o dever de reparar.<br> .. <br>Consoante assentou-se na decisão que deferiu o pedido liminar, o fornecimento do medicamento ao autor deveria ser feito no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contados a partir da intimação da decisão.<br>A ré foi intimada no dia 12 de novembro de 2019, às 15:07 horas (mov. 43.5), ao passo que o medicamento somente foi liberado no dia 20 de novembro de 2019 (mov. 46.2). Logo, o prazo de 24 horas, encerrava em 13 de novembro às 15:07 horas, portanto, foram 7 (sete) dias de atraso, sem ter sido apresentada, pela ré, justificativa ou impedimento para o cumprimento da decisão, devendo-se ser acolhida a pretensão de mov. 46.1.<br>Levando-se em conta o valor da multa diária aplicada (R$ 2.000,00), mostra-se devido o valor de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais), o qual não comporta redução e nem majoração, porquanto condizente com a realidade dos autos, e deverá ser revertido à parte em ulterior fase de cumprimento de sentença.<br>Em recurso, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo manteve a condenação (fls. 274-279). Transcrevo parte do julgado, abaixo:<br> .. <br>No tocante ao mérito, alega a ré que a negativa de cobertura do exame "PET- SCAN PSMA" e do medicamento "Erleada - Apalutamida", prescritos ao autor, se mostra devida, ante a ausência de previsão de tais procedimentos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.<br>Consigno aqui que, muito embora seja lícito às operadoras de plano de saúde estipular o rol de doenças passíveis de cobertura, é vedado que elas estabeleçam ou limitem o tipo de tratamento a ser utilizado.<br>Nesse aspecto, é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que, o fato de determinado procedimento não estar previsto no rol da ANS, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, eis que se trata de rol meramente exemplificativo<br> .. <br>Na hipótese, verifico que o autor acostou aos autos, laudos emitidos por médico especialista (movs. 20.5, 20.6, 20.9 a 20.11), que atestam a necessidade da realização do exame "PET- SCAN PSMA" e do uso do quimioterápico "Erleada - Apalutamida", ante o quadro de recidiva tumoral apresentado pelo autor.<br>Do mesmo modo, noto que o parecer emitido pelo NAT-JUS no mov. 81.1, foi claro ao consignar que o fármaco prescrito ao autor, possui indicação para o quadro clínico desse com respaldo na literatura médica.<br> .. <br>Ainda, ressalto que, consoante a disposição da súmula nº 608 do STJ ( 2 ), a relação existente nos autos é de consumo, se enquadrando a ré no conceito de fornecedor e a autora no de consumidor.<br>Assim, em sendo aplicável ao caso, os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, tenho que o contrato deve ser interpretado da forma mais benéfica ao consumidor, conforme o que preceitua o artigo 47 do referido diploma legal ( 3 ), de modo que, entendo devida a cobertura por parte da ré.<br>Isso porque, conforme já consignado, é cabível ao plano de saúde elencar quais doenças terão cobertura, mas não, limitar qual o tratamento a ser utilizado para alcançar a respectiva cura, sendo lhe vedado questionar os procedimentos indicados pelo médico competente aos seus pacientes.<br> .. <br>Desse modo, havendo prescrição e recomendação de profissional médico especialista para que o autor faça uso de medicamentos em ambiente domiciliar, entendo que a cláusula de exclusão de cobertura para tal medicação se afigura abusiva, sendo, portanto, indevida a recusa da ré ao fornecimento do tratamento pretendido, pelo que deve ser mantida a sentença neste aspecto.<br>Por fim, no que concerne à aplicação das astreintes, observo que a decisão liminar de mov. 23.1, datada de 05/11/2019, determinou que a ré promovesse, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a liberação do tratamento com o fármaco "Erleada - Apalutamida", na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil Reais), limitada a 60 (sessenta) dias-multa.<br>Contudo, não obstante a ré tenha sido regularmente intimada no dia 12/11/2019 (mov. 43.5), noto que a liberação do medicamento ocorreu apenas no dia 20/11/2019 (mov. 46.2), isto é, sete dias após o prazo estipulado, pelo que mantenho a condenação daquela à multa diária nos moldes fixados na sentença, estando o valor arbitrado, inclusive, em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.<br>No recurso, a UNIMED CURITIBA afirma que o valor da causa deve corresponder ao somatório de doze parcelas do contrato, visto que o tratamento possui continuidade incerta. Afirma que o procedimento está fora no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, além de não haver previsão contratual e, portanto, não é exigível pela parte autora. Aduz que a multa cominatória é inexigível, pois a obrigação foi cumprida e os prazos impostos foram absolutamente impraticáveis. Por fim, pede que os honorários sejam fixados tendo por base o proveito econômico, considerando aquele do contrato, ou, subsidiariamente, o valor efetivamente gasto com o tratamento.<br>No que tange à cobertura do procedimento, embora as razões trazidas no recurso, entendo que não é o caso de acolhimento. Isso porque a Segunda Seção deste Tribunal Superior, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu que o rol da ANS não é taxativo, desde que observados alguns critérios.<br>Entre as razões da decisão paradigma, estabeleceu-se que: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>No caso em análise, a prova dos autos indica que a medicação e o exame eram indispensáveis para tratar a patologia, não tendo sido estabelecida divergência a esse respeito. O que se discutiu foi o alcance da cobertura contratual, não a adequação do tratamento postulado.<br>Importante destacar que o fato de não estar no rol da ANS não significa a pronta negativa do direito do contratante, pois, sendo o único tratamento adequado, deve ser disponibilizado pela operadora de saúde. Neste ponto, tanto a decisão de primeiro quanto de segundo grau foram enfáticas sobre a adequação do tratamento e rediscutir o tema exige a reanálise de provas, o que é vedado pela súmula 07 do STJ. Da mesma forma, é inviável rever o contrato firmado entre as partes, conforme vedação da Súmula 5 do STJ.<br>Assim, partindo do pressuposto de que a medicação e o exame eram adequados e necessários para a cura da patologia, a decisão das instâncias ordinárias está de acordo com o entendimento consolidado do STJ, havendo impedimento para conhecer do recurso, consoante a Súmula 83 do STJ.<br>Nesse sentido, cito:<br>DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME "ONCOTYPE DX". INDICAÇÃO MÉDICA PARA PACIENTE COM NEOPLASIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação que reconheceu a obrigatoriedade de custear o exame "oncotype dx", prescrito para tratamento de câncer. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, do exame "oncotype dx" prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O exame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório demonstra que a negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual expressa, desconsiderando a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, o que caracteriza conduta abusiva.<br>4. A Corte estadual interpretou as cláusulas do contrato e analisou minuciosamente as provas dos autos, concluindo que o exame prescrito é necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e à proteção do consumidor.<br>5. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame das provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula 5 e pela Súmula 7 do STJ.<br>6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exames e procedimentos quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS.<br>7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO<br>8. Recurso não conhecido.<br>(REsp n. 2.211.780/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)<br>No que tange ao valor da causa, entendo que procede a irresignação da recorrente. Isso porque o que se pretende é a cobertura para o tratamento da patologia, impondo ao plano de saúde o dever de arcar com os custos do tratamento. Não há sentido que a referência para o valor da ação seja o custo da medicação, porque o que se pretende com a demanda é uma obrigação de fazer.<br>Assim, o valor da ação deve corresponder a doze prestações mensais pagas pelo usuário à Unimed.<br>Como consequência, o valor dos honorários deve corresponder ao percentual do valor da ação, garantindo-se, assim, proporcionalidade entre o proveito econômico da ação e a respectiva contraprestação do advogado, conforme prevê o artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.<br>No que tange às astreintes, seria necessário reanalisar a prova dos autos para verificar se o prazo concedida era adequado, o que não cabe na via estreia do recurso especial, conforme dispõe expressamente a Súmula 7 do STJ, motivo pelo qual não conheço do recurso no ponto.<br>Por fim, importante destacar que, conforme já referido nas decisões de primeiro e segundo graus, deve viger entre as partes as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com a devida proteção à parte hipossuficiente, evitando-se a exclusão de cobertura que coloque o paciente em situação de vulnerabilidade.<br>Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e, na parte conhecida, dou-lhe provimento para determinar que o valor da causa deve corresponder a doze parcelas do valor mensal pago pelo usuário do plano de saúde.<br>É como penso. É como voto.