ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 21/10/2025 a 27/10/2025, por unanimidade, conhecer do recurso mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO.<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde administrado sob a modalidade de autogestão, em razão de negativa de cobertura de materiais necessários ao tratamento de queimaduras graves.<br>2. A negativa de cobertura de materiais imprescindíveis ao sucesso do tratamento médico, em caráter de urgência, é considerada abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde, conforme precedentes do STJ.<br>3. A condenação por danos morais é cabível quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, sendo o valor de R$ 10.000,00 considerado proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso.<br>4. A revisão do quantum indenizatório somente é admitida nas hipóteses em que o montante se mostre manifestamente ínfimo ou exorbitante, o que não se verifica no caso concreto.<br>5. Recurso improvido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de recurso especial de FUNDACAO CESP, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 219-226):<br>Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura para materiais solicitados pelo médico, para tratamento de queimaduras. Danos morais. Sentença de procedência. 1. Plano de saúde administrado sob a modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Possível a revisão de cláusulas contratuais sob a ótica do direito civil. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC). 2. Interpretação dos arts. 10, §4º e 35-F, da Lei 9656/98. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. As limitações contratuais (art. 757, CC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante. Precedente do STJ não tem caráter vinculante. 3. Caracterização de dano moral. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Doença grave. Negativa fundada em interpretação das DUT da ANS. Indenização mantida em R$10.000,00, montante que atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Apelação não provida.<br>Síntese Fática<br>Extrai-se dos autos que, na origem, a autora, beneficiária de plano de saúde da Fundação CESP (autogestão), alegou ter sofrido queimaduras por chama em 15% da superfície corpórea, com necessidade urgente de materiais específicos para reconstrução da pele (matriz dérmica, curativo por pressão negativa, curativo não aderente siliconado e grampeador para derme), cuja cobertura foi parcialmente negada pela operadora. Propôs Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, defendendo a obrigatoriedade de cobertura em situação de emergência e a prevalência da indicação do médico assistente.<br>A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmou a liminar para determinar o fornecimento dos materiais e o custeio integral do tratamento conforme relatório médico, reconheceu a inaplicabilidade do CDC por se tratar de autogestão (Súmula 608/STJ), mas aplicou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421, 422 e 424 do CC), assentando que o rol da ANS estabelece cobertura mínima e não pode limitar o tratamento indicado. Condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com juros e correção desde o arbitramento, além de custas e honorários advocatícios de 10% (e-STJ, fls. 168-176).<br>No acórdão, o Tribunal negou provimento à apelação da operadora, mantendo integralmente a sentença. Reafirmou a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão e a possibilidade de revisão contratual sob a ótica civil (boa-fé objetiva e função social), interpretou os arts. 10, §4º, e 35-F da Lei 9.656/98 para afastar cláusulas restritivas que desnaturalizam a finalidade do contrato, assentou que o rol da ANS é cobertura mínima e que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de materiais necessários ao tratamento da doença coberta. Manteve a indenização por dano moral em R$ 10.000,00 e majorou os honorários para 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC (e-STJ, fls. 219-226).<br>Do Recurso Interposto<br>Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 246-279), a parte recorrente, além do dissídio jurisprudencial, alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses:<br>(i) art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei 9.656/1998, pois teria sido desconsiderado o tratamento diferenciado conferido aos planos de autogestão, ao impor cobertura de materiais e procedimentos fora das normas e regulamentos internos voltados ao equilíbrio atuarial e ao custo menor dos participantes. Teria havido negativa de vigência ao regime de definição da amplitude de coberturas pela ANS;<br>(ii) art. 422 do Código Civil, pois teria sido vulnerado o princípio da boa-fé objetiva e da observância ao pacta sunt servanda, ao determinar cobertura não prevista contratualmente e no rol regulatório, contrariando limites acordados e a função econômica do contrato de autogestão.<br>(iii) arts. 186, 187 e 927 do Código Civil, pois não haveria ato ilícito ou abuso de direito na negativa fundada em cláusulas contratuais e normativos da ANS; por isso, a condenação em danos morais teria sido indevida, uma vez que o inadimplemento decorreria de discussão jurídica razoável sobre cobertura.<br>Contrarrazões (e-STJ, fls. 375-385).<br>Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre.<br>Este é o Relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO.<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde administrado sob a modalidade de autogestão, em razão de negativa de cobertura de materiais necessários ao tratamento de queimaduras graves.<br>2. A negativa de cobertura de materiais imprescindíveis ao sucesso do tratamento médico, em caráter de urgência, é considerada abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde, conforme precedentes do STJ.<br>3. A condenação por danos morais é cabível quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, sendo o valor de R$ 10.000,00 considerado proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso.<br>4. A revisão do quantum indenizatório somente é admitida nas hipóteses em que o montante se mostre manifestamente ínfimo ou exorbitante, o que não se verifica no caso concreto.<br>5. Recurso improvido.<br>VOTO<br>Trata-se de recurso especial com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatado com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 219-226):<br>Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura para materiais solicitados pelo médico, para tratamento de queimaduras. Danos morais. Sentença de procedência. 1. Plano de saúde administrado sob a modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Possível a revisão de cláusulas contratuais sob a ótica do direito civil. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC). 2. Interpretação dos arts. 10, §4º e 35-F, da Lei 9656/98. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. As limitações contratuais (art. 757, CC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante. Precedente do STJ não tem caráter vinculante. 3. Caracterização de dano moral. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Doença grave. Negativa fundada em interpretação das DUT da ANS. Indenização mantida em R$10.000,00, montante que atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Apelação não provida.<br>A recorrente alega ter havido ofensa ao art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei 9.656/1998, em razão de ter sido desconsiderado o tratamento diferenciado conferido aos planos de autogestão, ao se impor cobertura de materiais e procedimentos fora das normas e regulamentos internos voltados ao equilíbrio atuarial e ao custo menor dos participantes. Referiu ter havido negativa de vigência ao regime de definição da amplitude de coberturas pela ANS.<br>A recorrente alegou também ofensa ao art. 422 do Código Civil, em razão de ter sido vulnerado o princípio da boa-fé objetiva e da observância ao pacta sunt servanda, ao se determinar cobertura não prevista contratualmente e no rol regulatório, contrariando limites acordados e a função econômica do contrato de autogestão.<br>Acerca da questão, o Tribunal Estadual assim se manifestou (fls. 221/226):<br>Consta dos autos que a autora sofreu queimaduras por chama que atingiu 15% do corpo. Segundo relatório médico, a autora necessita de materiais que reduzem risco de morbi/mortabilidade da paciente, pois reduzem tempo de internação, exposição a infecção e reduz o número de abordagens cirúrgicas. Ainda de acordo com o relatório, trata-se de paciente idosa, obesa e hipertensa (fl. 26).<br>(..)<br>A ré é entidade de autogestão, de modo que são inaplicáveis ao caso concreto as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de acordo com entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça:<br>(..)<br>No entanto, ainda que não incidam as regras consumeristas, há possibilidade de revisão das cláusulas contratuais, de acordo com os princípios e normas que regem o Direito Civil, notadamente o princípio da boa-fé e função social do contrato, inseridos no artigos 421 e 422, do Código Civil:<br>(..)<br>Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (R Esp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).<br>Efetivamente, podem as limitações contratuais (art. 757, CC) até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante. Não pode o plano de saúde limitar os métodos que levarão à cura do paciente, sob pena de frustar a finalidade do contrato. Limitar o tratamento equivale a negar cobertura para a doença.<br>Não se olvida o disposto no art. 10, §4º, da Lei 9656/98, tampouco a competência da ANS para editar rol de procedimentos, art. 4º, III, da Lei 9961/00. Entretanto, esses dispositivos devem ser interpretados conforme a boa-fé que rege as relações contratuais, bem como com a função social do contrato e orientação que vem expressa no art. 35-F, da mesma lei, que diz "A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes".<br>Assim sendo, o rol da ANS representa cobertura mínima, jamais exaustiva, pois a lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o paciente. Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao paciente tratamento mais avançado, ou até ao único existente, pois os trâmites burocráticos da Agência não acompanham o avanço científico.<br>Não há razão para alterar o quanto decidido pela Corte local.<br>Conforme consta da inicial, a parte autora sofreu queimadura em 15% (quinze por cento) da superfície corporal, quase que integralmente com queimaduras de 3º grau em várias partes do corpo (braço direito, ombro direito, dobra axilar direita em toda sua totalidade, tórax direito, ambas as mamas, hipocôndrio direito e esquerdo, epigástrio, ilíaca direito, raiz de coxa direita e dorso do pé direito).<br>A autora foi atendida inicialmente no Hospital Vera Cruz, em Campinas/SP, e, em razão da gravidade do quadro, fora transferida para o Hospital Samaritano de São Paulo.<br>Após a realização do ato médico de debridamento, consistente na remoção de tecido morto, danificado ou infectado de uma ferida, a fim de promover a cicatrização, como decorrência lógica foi necessária a utilização de materiais diversos, como curativos, matriz dérmica e grampeador para derme. A matriz dérmica, por exemplo, pode ser referida como um substituto da pele, utilizado para preencher e regenerar defeitos da derme, vale dizer, auxilia na cicatrização e reconstrução da pele.<br>E conforme jurisprudência desta Corte Superior, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (AgInt no AREsp n. 2.478.672/SP, relator Ministro Moura Ribeir o, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).<br>Veja que a parte autora se submeteu a procedimento médico em caráter de urgência/emergência e necessitou de materiais imprescindíveis para o sucesso do procedimento, mas houve negativa de cobertura, que se afigura indevida no caso, consoante entendimento desta Corte.<br>Nesse sentido:<br>"PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE EM SUBSTITUIÇÃO A ATO CIRÚRGICO. DECISÃO MANTIDA.<br>1. " "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018)" (AgInt no AREsp 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe 4/5/2020). 2. Agravo interno a que se nega provimento."<br>(AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022)<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ.<br>2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ).<br>3. Agravo interno desprovido."<br>(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)<br>Por fim, a recorrente alegou violação aos arts. 186, 187 e 927 do Código Civil, pois não haveria ato ilícito ou abuso de direito na negativa fundada em cláusulas contratuais e normativos da ANS; por isso, a condenação em danos morais teria sido indevida, uma vez que o inadimplemento decorreria de discussão jurídica razoável sobre cobertura.<br>As duas Turmas de Direito Privado do STJ entendem que a negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.058.088/SP, 3ª Turma, DJe de 24/5/2023 e AgInt no REsp n. 1.979.613/SP, 4ª Turma, DJe de 1/9/2023.<br>Na hipótese, verifica-se que o Tribunal de origem condenou a recorrente no pagamento de compensação por danos morais examinando as circunstâncias específicas da hipótese quanto à experimentação de agravamento da situação psicológica do paciente, não merecendo reforma o acórdão, portanto, neste ponto.<br>No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a modificação do valor fixado pelas instâncias ordinárias, a título de compensação por danos morais, apenas se admite nas hipóteses em que o montante se mostre manifestamente ínfimo ou exorbitante.<br>À luz do art. 944 do Código Civil, cumpre assinalar que a indenização deve ser proporcional à extensão do dano. Acresça-se que, embora a matéria encerre elevado grau de subjetividade, a definição do quantum indenizatório deveria observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, compatíveis com a censurabilidade da conduta ilícita, a intensidade e a duração do sofrimento da vítima, a capacidade econômica do agente e as condições sociais do ofendido.<br>Assim, tem-se adotado o método bifásico de fixação, já que, "como parâmetro para a aferição da indenização por danos morais, atende às exigências de um arbitramento equitativo, pois, além de minimizar eventuais arbitrariedades, evitando a adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, afasta a tarifação do dano. Traz um ponto de equilíbrio, pois se alcançará uma razoável correspondência entre o valor da indenização e o interesse jurídico lesado, além do fato de estabelecer montante que melhor corresponda às peculiaridades do caso" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.809.457/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/2/2020, DJe de 3/3/2020).<br>Deve-se observar tais vetores de modo que o montante arbitrado se mantenha em harmonia com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem alcançar patamar tão elevado que importe enriquecimento ilícito do ofendido, nem tão diminuto que se torne inócuo ao ofensor. Nessa linha, o Tribunal de origem teria considerado adequadamente esses critérios, não se justificando a redução do valor fixado, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais).<br>Diante dessas ponderações, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante (levando-se em conta as queimaduras de 15% do corpo da parte autora), tendo sido observados os postulados da proporcionalidade e da razoabilidade de acordo com as particularidades do caso vertente, o que torna inviável o recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.<br>Por fim, se na análise do recurso especial for afastada violação à lei federal, por conseguinte, fica prejudicada a análise da alegação de divergência jurisprudencial. A propósito:<br>PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO.MANDADO DE SEGURANÇA. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DOCPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO.IMPOSSIBILIDADE. NÃO ENQUADRAMENTO NO CONCEITO DE LEIFEDERAL. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIENTE. SÚMULA 284 DO STF.DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNODESPROVIDO.<br>1. Inexiste a alegada violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, pois a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, conforme se depreende da análise do acórdão recorrido. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de nenhum erro, omissão, contradição ou obscuridade. Observe-se, ademais, que julgamento diverso do pretendido, como na espécie, não implica ofensa aos dispositivos de lei invocados.<br>2. Quanto à alegada violação a dispositivos da Resolução 288/1983, registro que, consoante pacífica jurisprudência desta Corte Superior, o conceito detratado ou lei federal, inserto no art. 105, inciso III, alínea a, da CF/1988, deve ser considerado em seu sentido estrito, sendo inadmissível o recurso especial que aponte como violado o aludido ato normativo.<br>3. No que diz respeito à suscitada ofensa ao art. 27 da Lei 5.194/1966, incide no caso o óbice da Súmula 284/STF uma vez que a parte agravante não demonstrou, de forma clara, direta e particularizada, como o acórdão recorrido havia violado o dispositivo de lei federal, o que atrai, por conseguinte, a aplicação do referido enunciado da Súmula do STF ("é inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia").<br>4. É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no AREsp n. 2049353/MG, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues. Primeira Turma, julgado em 27/3/2023, DJEN de 04/4/2023) Grifo nosso<br>Diante do exposto, o recurso deve ser improvido.<br>Por derradeiro, deixa-se de majorar a verba honorária, considerando que os honorários de sucumbência já foram fixados no patamar máximo permitido pela legislação, correspondente a 20%.<br>É o voto.