DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado (fl. 727, e-STJ):<br>Plano de Saúde Obrigação de fazer Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Negativa de cobertura de fornecimento de medicamento denominado Ocrelizumabe a paciente portadora de Esclerose Múltipla - Negativa e inconformismo do plano de saúde Ilicitude Abusividade manifesta Precedentes desta E. Corte Rol da ANS que é meramente exemplificativo Sentença mantida Recurso desprovido.<br>Opostos embargos de declaração, foram acolhidos, sem efeito modificativo, nos termos do acórdão de fls. 791-795, e-STJ.<br>Nas razões de recurso especial (fls. 748-777, e-STJ), aponta a parte recorrente ofensa aos seguintes dispositivos: arts. 187, 188, I, 421, 422, todos do Código Civil; art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor; art. 1º e art. 4º da Lei 9.961/2000; art. 10, I, da Lei 9.656/1998.<br>Sustenta, em síntese: taxatividade do rol da ANS, observância obrigatória das Diretrizes de Utilização (DUT 65) e ausência de preenchimento dos requisitos pela beneficiária, preservação do equilíbrio econômico-financeiro e do mutualismo dos planos, validade de cláusulas limitativas em contratos de adesão, existência de substituto terapêutico incorporado (Natalizumabe), inexistência de urgência ou emergência, e competência normativa da ANS para definir a amplitude das coberturas.<br>Contrarrazões apresentadas às fls. 824-834, e-STJ.<br>Em juízo de admissibilidade (fls. 835-836, e-STJ), admitiu-se o recurso, ascendendo os autos a esta Corte.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>A irresignação não merece prosperar.<br>1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.<br>A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.<br>Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia:<br>(a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>(b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>(d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>1.1. Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, sob a seguinte fundamentação (fls. 730-734, e-STJ):<br>Prosseguindo e analisando os fatos submetidos à apreciação, depreende-se que a autora é beneficiária do plano de saúde da ré. A autora padece de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente e seu quadro só evolui com piora progressiva e aumento de EDSS, havendo risco de morte, além da falta de mobilidade pela atrofia.<br>Por tal razão, o médico assistente prescreveu tratamento com uso dos medicamentos (Ocrelizumabe 600 mg a cada seis meses por período indeterminado, Hidrocortisona 100 mg e Benadryl 50 mg a serem aplicados 30 minutos antes do Ocrelizumabe).<br>Buscando os medicamentos junto à operadora de saúde, sobreveio negativa (págs. 17/33), motivo do ajuizamento da presente ação.<br>Nesse ponto, deve-se esclarecer que o presente processo já teve um primeiro julgamento de procedência da ação, conforme se verifica em págs. 234/237.<br>Dessa sentença foi manejado recurso de apelação pela Unimed, improvido (acórdão de págs. 326/331).<br>Diante disso, a operadora de saúde houve por bem em ajuizar Recurso Especial (págs. 338/359) e embargos de declaração (págs. 362/369), estes rejeitados pelo acórdão de págs. 370/373.<br>Por outro lado, o Recurso Especial foi julgado em 10 de novembro de 2021 (págs. 425/437), sendo os autos devolvidos à primeira instância, para rejulgamento, a fim de que pudessem ser produzidas provas necessárias à comprovação da necessidade do medicamento pela autora, inclusive com elaboração de laudo pericial. Determinada a elaboração de perícia, sobreveio o laudo pericial (págs. 558/574), onde se verifica a necessidade da autora quanto aos medicamentos prescritos, valendo, inclusive, transcrever a conclusão do documento: (..).<br>Vê-se, portanto, que a negativa da ré é conduta abusiva, pois deixa o segurado em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor. (..).<br>Segundo o laudo pericial, "o medicamento Ocrelizumabe possui registro na ANVISA, com aprovação em bula para esclerose múltipla, da classe dos imunossupressores seletivos, com validade até 31.02.38, fabricado pela empresa Produtos Roche Químicos e Farmacêuticas S/A. E, ainda, o Ocrelizumabe (Ocrevus) é um anticorpo monocional humanizado de uma imunoglobulina do subtipo G1, indicado para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR), que é o caso da autora." Pág. 568).<br>Como se vê, no caso em tela, trata-se de ação que busca o fornecimento de medicamento "Ocrelizumabe (Ocrevus)", de uso restrito a ambiente hospitalar, como reconhecido pelas instâncias ordinárias. Portanto, não há falar em rol de cobertura, devendo ser fornecido, pela operadora de plano de saúde, o medicamento prescrito pelo médico assistente.<br>Observa-se, assim, que as instâncias ordinárias ao entenderem que a operadora de plano de saúde não podia ter negado a cobertura do procedimento médico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior.<br>Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto.<br>2. Do exposto, nego provimento ao recurso especial.<br>Por fim, tendo em vista a fixação dos honorários sucumbenciais no percentual máximo estabelecido no § 2º do art. 85 do CPC, deixo de majorá-los nesta oportunidade.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA