DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial, interposto por UNIMED PLANALTO MEDIO/RS COOPERATIVA DE ASSISTENCIA E SAUDE LTDA, com amparo nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul assim ementado:<br>DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGURADO ACOMETIDO COM AUTISMO. TRATAMENTO TERAPÊUTICO DE PSICOPEDAGOGIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. EFICÁCIA COMPROVADA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDÊNCIA PARCIAL DA AÇÃO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de cobertura por plano de saúde do tratamento terapêutico multidisciplinar para segurado, menor de idade, acometido por autismo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Demandada que busca afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento terapêutico por sessões de psicopedagogia, musicoterapia, equoterapia e hidroterapia. 3. Autor que objetiva o custeio do tratamento de forma integral, com os profissionais aos quais já esteja vinculado, afastando-se a necessidade de coparticipação ou a redução da respectiva taxa. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Embora o tratamento terapêutico por sessões de psicopedagogia, musicoterapia, equoterapia e hidroterapia não conste no Rol da ANS como cobertura obrigatória pelos planos de saúde para pacientes portadores de autismo, restou demonstrada a sua eficácia por laudo médico, bem como deve ser aplicado ao caso o Código de Defesa do Consumidor. 5. Cabível a cobertura do referido tratamento, devendo as cláusulas do contrato de seguro serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 6. Prejudicada a pretensão recursal do autor de obrigar a ré ao fornecimento do tratamento por meio de profissionais que são àquele vinculados e fora de sua rede credenciada, pois já houve o respectivo deferimento pela origem em sede de embargos de declaração. Requerente que deve buscar a satisfação de seu direito com o cumprimento provisório de sentença na origem. 7. Incabível o afastamento de coparticipação do segurado, pois prevista no plano de saúde contratado. Cabível, todavia, a redução da taxa de coparticipação para 40%, a fim de se coibir a abusividade em desfavor do consumidor. IV. DISPOSITIVO 8. Apelação da ré não provida e do autor conhecida em parte e parcialmente provida. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, § 12º e § 13º; CDC, art. 47. Jurisprudência relevante citada: Agravo de Instrumento, n.º 51273945520248217000, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Mauro Caum Gonçalves, Julgado em: 23-08-2024 e Agravo de Instrumento, n.º 70064318173, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 11-12-2015 e Apelação Cível, n.º 52278061020228210001, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Cláudia Maria Hardt, Julgado em: 31-07-2024.<br>Nas razões do recurso especial (fls. 452/458, e-STJ), a recorrente aponta ofensa aos artigos 10, §12 da Lei n. 9.656/98 (incluído pela Lei n. 14.454/2022) e 12, VI, da Lei n. 9.656/98.<br>Sustenta, em suma, a inexistência de cobertura para os tratamentos que possuem viés educacional e voltados para a área da pedagogia e não da saúde. Defende que os "Tratamentos realizados fora da rede credenciada ou referenciada, não possuem cobertura contratual, salvo em casos de urgência e emergência (..)".<br>Contrarrazões (fls. 463/477, e-STJ).<br>Após decisão de admissão do recurso especial (fls. 482/484, e-STJ), os autos ascenderam a esta egrégia Corte de Justiça.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>A irresignação não merece prosperar.<br>1. O Tribunal de origem, ao decidir os recursos das partes, adotou os seguintes fundamentos (fl. 437/438, e-STJ):<br>A controvérsia, em sede recursal, cinge-se na obrigação de cobertura da ré do tratamento terapêutico multidisciplinar do autor, acometido de transtorno do espectro autista (CID F84.0), especialmente em relação às sessões de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e psicopedagogia.<br>Ocorre que, a médica do autor, em razão de seu quadro clínico, atestou ser fundamental e urgente para o tratamento do autismo (a) fonoaudiologia com metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada); (b) psicopedagoga; (c) terapeuta ocupacional; (d) musicoterapia; (e) equoterapia; (f) psicomotricidade; (g) hidroterapia (evento 8, LAUDO2).<br>Nesse contexto, em que pese os referidos tratamentos terapêuticos para o autismo não constem de forma expressa no Rol da ANS como cobertura obrigatória, mostra-se viável a respectiva cobertura pelo plano de saúde, diante da comprovação de sua eficácia por laudo médico, bem como devem ser observados os preceitos da legislação consumerista aplicável ao contrato de plano de saúde.<br>Gize-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (artigo 47 do CDC1), diante de sua vulnerabilidade, mostrando-se possível a cobertura de procedimento ou tratamento que não esteja previsto no rol da ANS quando existir comprovação da eficácia.<br>Dessa forma, deve ser reconhecida a obrigação da ré de cobertura das sessões de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e psicopedagogia, consoante prescrição médica.<br>(..)<br>Em relação à obrigatoriedade da ré em fornecer as terapias fora da rede credenciada, ou seja, com profissionais com quem o autor já estava realizando tratamento, a pretensão recursal do autor está prejudicada. Isso porque, em sede de aclaratórios, o juízo de origem acolheu o recurso no sentido de ordenar que o demandante permanecesse recebendo o tratamento com profissionais da rede privada aos quais está vinculado (evento 99, DESPADEC1).<br>Nessa perspectiva, considerando-se que a sentença tornou definitiva a tutela de urgência deferida no curso da lide (evento 11, DESPADEC1 ), bem como autorizou o tratamento com profissionais vinculados ao autor fora da rede credenciada da ré, deve o requerente buscar a satisfação de seu direito com o cumprimento provisório de sentença na origem.<br>Outrossim, cabível a exigência da coparticipação do segurado, uma vez que está prevista no plano de saúde contratado pelo requerente (evento 20, CONTR2), não estando, portanto, a ré obrigada ao fornecimento integral e exclusivo das coberturas pleiteadas. Todavia, a coparticipação cobrada pela requerida não pode ser superior à metade do valor do tratamento, o que se mostra abusivo, razão pela qual deve ser limitada à 40%.<br>De acordo com a jurisprudência do STJ, é devida a cobertura, sem limitação do número de sessões, de tratamento multidisciplinar de psicoterapia e terapia ocupacional para pessoas com TEA. Confira-se:<br>AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções. 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.<br>3. Agravo interno provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.976.713/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.)<br>Cabe ainda ressaltar que, quanto à equoterapia, esta Corte já considerou que:<br>Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)<br>Quanto à musicoterapia, esta Corte também já se manifestou no sentido de que:<br>A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.339.903/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)<br>Registre-se, ainda, que a hidroterapia também faz parte do leque de tratamentos correlacionados às referidas terapias multidisciplinares, em particular, à fisioterapia e à terapia ocupacional.<br>Cito:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS. 6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.  ..  Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.049.888/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023<br>Dessa forma, estando o acórdão em harmonia com a jurisprudência desta Corte, inafastável, no ponto, a incidência da Súmula n. 83/STJ.<br>2. Por fim e quanto a alegada ofensa ao art. rt. 12, VI da Lei 9.656/98 , também se aplica o óbice da súmula n. 83/STJ uma vez que a operadora não logrou comprovar que fornece os tratamentos em sua rede credenciada.<br>Nesse sentido:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022, do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2. É entendimento desta Corte Superior que, "No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023). 3. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 2.076.142/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. OMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE EM INDICAR PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE FÍGADO. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional.<br>2. A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, "na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AgInt no REsp n. 2.063.554/SP, relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023).<br>3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.456.523/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.)<br>3. Do exposto, com amparo no artigo 932 do NCPC c/c a súmula 568/STJ, nego provimento ao recurso especial.<br>Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA