DECISÃO<br>Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por LUCIANO FRANCISCO DE SOUSA contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal.<br>O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 382, e-STJ):<br>DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.<br>1. O apelante não comprovou a prescrição médica ou a imprescindibilidade de utilização do equipamento indicado para a cirurgia da qual necessitou, razão pela qual não se pode imputar à operadora do plano de saúde o dever de custeio ou do reembolso, cuja solicitação tampouco foi demonstrada.<br>2. Embora aplicável a legislação consumerista ao caso, a prova documental apresentada é insuficiente para conferir às alegações do apelante a verossimilhança que é requisito para a inversão do ônus da prova pretendido (art. 6o, VIII, CDC).<br>3. Recurso desprovido.<br>Em suas razões de recurso especial (fls. 391-422, e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 10, § 12, 12, II, "d", 35-F, da Lei n. 9.656/1998; 6º, V e VI, 47, 51, § 1º, II e III, do Código de Defesa do Consumidor; 186, 927, do Código Civil; e 537, § 4º, do Código de Processo Civil, além de dissídio jurisprudencial.<br>Sustenta, em síntese: a) a abusividade da negativa de cobertura/reembolso de material e equipamento necessário e indispensável à cirurgia de urgência, havendo prescrição médica e cobertura da doença pelo plano; e b) a ocorrência de danos morais em razão da recusa indevida de cobertura.<br>Contrarrazões às fls. 701-711, e-STJ.<br>Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 713-723, e-STJ), o Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob os seguintes fundamentos: a) incidência do óbice da Súmula 7/STJ; e b) no tocante à alínea "c" do art. 105 da Constituição Federal, a parte recorrente deixou de atender aos requisitos previstos nos art. 1.029, § 1º, do CPC/2015 e no art. 255 do RISTJ.<br>Daí o agravo (fls. 460-478, e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte estadual.<br>Contraminuta às fls. 481-490, e-STJ.<br>É o relatório.<br>Decide-se.<br>O presente recurso não merece prosperar.<br>1. Ressalta-se, de início, que a questão jurídica tratada no presente recurso especial se distingue da matéria afetada por esta Corte Superior, sob a sistemática dos recursos repetitivos, no Tema 1375/STJ, tendo em vista que a despesa efetuada pelo beneficiário se deu dentro da rede credenciada.<br>2. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do cabimento do reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor, em razão da suposta negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento médico realizado dentro da rede credenciada.<br>No caso em tela, o Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, manteve a sentença de improcedência do pedido inicial, pronunciando-se nos seguintes termos (fls. 383-388, e-STJ):<br>2. Consta da peça vestibular que o apelante, beneficiário de plano de saúde comercializado pela apelada, foi internado em 03/1 1/2023, em decorrência de um quadro de angina instável (CID-10 120.0), constatando-se a existência de múltiplas lesões obstrutivas em coronárias, com indicação de tratamento cirúrgico de revascularização do miocárdio e correção de aneurisma da aorta torácica, a qual também foi diagnosticada durante a internação (fls. 44). Para a realização da cirurgia, porém, teria sido solicitada administrativamente pelo nosocômio a liberação de equipamento denominado "seusivere", cujo custeio foi negado pela apelada.<br>De acordo com o relato apresentado, a negativa se manteve mesmo após tratativas junto ao plano de saúde, razão pela qual o apelante autorizou sua utilização e, após cobrança realizada pelo hospital por meio de aplicativo de mensagens, realizou o pagamento de R$ 4.500,00. Requerendo, contudo, o reembolso, não obteve negativa formal da operadora apelada, ingressando assim com a presente demanda para obter o ressarcimento dos prejuízos materiais e morais suportados.<br>É irretocável a r. sentença ao concluir pela improcedência da pretensão do apelante, pois, como bem observou a d. magistrada, ele não se desincumbiu do ônus de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito.<br>De fato, foram apresentados com a inicial prints de aplicativo de mensagens sem a data correspondente, a indicar um "débito referente ao atendimento supracitado, decorrente de itens não autorizados até o momento por sua operadora" (fls. 47/51), o que não se confunde com a cobrança do valor, que somente seria realizada em caso de negativa da operadora. A propósito, tal informação consta expressamente das mensagens recebidas, embora não seja possível afirmar que a troca refere-se ao equipamento referido na exordial:<br>Bom dia Sr. Luciano,<br>Neste caso ainda não houve a negativa ref. ao seu procedimento. Nossa solicitação para autorização ainda está em análise junto a Intermédica - o motivo do nosso contato é para seu conhecimento que ainda estamos atuando junto a sua operadora para conseguirmos a liberação.<br>O print contendo o protocolo de atendimento junto à operadora, por sua vez, não contém data de envio ou recebimento, ou indicação do assunto a que se refere (fls. 46), inexistindo assim demonstração de que a utilização do equipamento em questão tenha sido solicitada à apelada, ou de que tenha ocorrido a negativa indevida, embora o apelante tenha demonstrado o pagamento do serviço no valor indicado por meio da nota fiscal e recibo emitido pelo nosocômio (fls. 45 e 317).<br>Não se ignora que, existindo indicação médica para a realização de procedimento cirúrgico, bem como da imprescindibilidade de determinado equipamento ou insumo para sua realização, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem entendendo que recusa de custeio pelo plano de saúde é abusiva, consoante se observa dos precedentes destacados: (..).<br>Entretanto, é necessário ponderar que o laudo médico apresentado não contém qualquer referência à necessidade ou imprescindibilidade de utilização do equipamento "seusivere" para a realização da intervenção cirúrgica (fls. 44), daí a impossibilidade de se concluir que houve recusa indevida pela apelada do custeio específico da ferramenta, ou mesmo a recusa do reembolso.<br>Pondere-se, ainda, que a responsabilidade das operadoras de saúde prevista nos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998 não é absoluta, devendo ser analisada à luz das circunstâncias contratuais e da boa-fé objetiva, não se verificando na hipótese a violação ao princípio da boa-fé por parte da operadora já que o apelante nem mesmo demonstrou a indicação médica a fundamentar a solicitação de custeio do equipamento, ou mesmo a imprescindibilidade de sua prescrição, contra os quais poderia a recorrida eventualmente se contrapor, apresentando a justificativa que entendesse cabível.<br>Reitere-se que não há como imputar o custeio integral da utilização do equipamento sem que existam evidências de que tinha a operadora apelada ciência da prescrição médica para a sua utilização, igualmente não demonstrada, ônus este que cabia ao apelante, nos termos do art. 373, I do Código de Processo Civil, pois, embora a legislação consumerista seja aplicável ao caso, a ausência de demonstração das alegações do requerente impede a inversão do ônus probatório pretendida, sendo a prova documental apresentada insuficiente para lhes conferir a verossimilhança que é requisito do art. 6o, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor, consoante bem observou a r. magistrada (fls. 302/304).<br>Outrossim, conquanto a parte recorrida tenha apresentado resistência á demanda proposta, não há como se concluir pelo dever de reembolso pelas razões já declinadas, sendo certo que a observância do procedimento para a solicitação tampouco foi evidenciada.<br>Oportuno registrar que, fixados os pontos controvertidos em r. decisão saneadora que indeferiu expressamente a inversão do ônus probatório, a parte recorrente foi intimada a apresentar documentação suplementar para comprovar suas alegações, limitando-se a apresentar o recibo emitido pelo hospital, que não é suficiente para comprovar a imprescindibilidade do equipamento específico, notadamente quando sequer a prescrição médica foi apresentada.<br>A improcedência da pretensão autoral, portanto, era de rigor, sendo o caso de improvimento do recurso interposto contra a r. sentença recorrida.<br>De tal modo, que a modificação das conclusões do v. acórdão recorrido, quanto ao não cabimento do reembolso das despesas médicas, uma vez que o consumidor "não se desincumbiu do ônus de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito", demandaria a análise das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice na Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça.<br>Nesse sentido, os seguintes precedentes:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PRESCRIÇÃO DECENAL. LESÃO AO DIREITO DE INFORMAÇÃO. REEMBOLSO DEVIDO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. JURISPRUDÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. Aplica-se a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde.<br>2. "A Segunda Seção deste Tribunal Superior, quando do julgamento do REsp nº 1.360.969/RS e do REsp nº 1.361.182/RS, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consagrou o entendimento de que não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6º, II, do CC/1916 e 206, § 1º, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos" (AgInt no AREsp 986.708/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/04/2017, DJe de 12/05/2017).<br>3. O Tribunal de origem, com base no acervo fático-probatório, concluiu que não pode a recorrente impor a limitação de reembolso, pois não houve a devida ciência da parte segurada a respeito dos valores a serem restituídos no caso de utilização dos serviços de saúde, havendo lesão ao direito de informação do consumidor, devendo ocorrer o reembolso integral das despesas médicas.<br>4. No caso em voga, a modificação das conclusões do v. acórdão recorrido, nos moldes em que postulada pela ora recorrente, demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.<br>5. Outrossim, observa-se que o eg. Tribunal a quo seguiu a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).<br>6. Agravo interno ao qual se nega provimento.<br>(AgInt no REsp 1756087/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 26/10/2018)  grifou-se <br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. SÚMULA N. 7 DO STJ. 2. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO DISPONÍVEL NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA TERRITORIAL DO PLANO DE SAÚDE DA AUTORA. COBERTURA DEVIDA, AINDA QUE FORA DA ALUDIDA ÁREA. REEMBOLSO DEVIDO. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.<br>1. O Tribunal a quo decidiu pela inexistência de cerceamento de defesa. Alterar o entendimento demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência incompatível com a via estreita do recurso especial, consoante enunciado da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça.<br>2. Reverter a conclusão do Tribunal local, para acolher a pretensão recursal quanto às questões referentes ao reembolso integral, situação emergencial e existência de profissionais habilitados na área de cobertura do plano de saúde, demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos e a análise e interpretação de cláusulas contratuais, o que se mostra inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado das Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.<br>3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 975.869/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017)  grifou-se <br>2.1. Por fim, destaca-se que esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que a incidência da Súmula 7/STJ im pede o exame de dissídio jurisprudencial, na medida em que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática do caso concreto, com base na qual deu solução a causa a Corte de origem.<br>Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: AgRg no AREsp 786.906/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 16/05/2016; AgRg no AREsp 662.068/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015.<br>3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para negar provimento ao recurso especial.<br>Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA