ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 21/10/2025 a 27/10/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Raul Araújo.<br>Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. MEDICAMENTOS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF-LABEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. SÚMULA 83/STJ. PREVISÃO CONTRATUAL. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.<br>1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura ou reembolso de medicamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que o uso seja off label ou classificado como experimental, por não caber à operadora interferir na indicação do tratamento para moléstia coberta contratualmente.<br>2. A Corte estadual concluiu, com base nos relatórios médicos e nos documentos contratuais, que os medicamentos solicitados se enquadram nas previsões de reembolso contratual e que a prescrição médica conferiu às substâncias natureza medicamentosa, essencial à qualidade de vida da beneficiária.<br>3. Para infirmar as conclusões do tribunal de origem e acolher a tese da operadora, seria necessário o reexame das cláusulas contratuais e das provas produzidas nos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>4. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DE SETOR ELETRICO - E-VIDA contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, assim ementado:<br>"Apelação. Plano de saúde. Recusa injustificada de reembolso de medicamentos. Falta de comprovação de fato apto a ensejar a revogação do benefício da gratuidade." (e-STJ, fl. 227)<br>Os embargos de declaração opostos pela recorrente foram rejeitados (e-STJ, fls. 261-269).<br>Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses:<br>(i) art. 10, I, da Lei 9.656/1998, pois teria havido condenação ao custeio de tratamento considerado experimental e medicação off label, que não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, razão pela qual não haveria cobertura obrigatória.<br>(ii) art. 757 do Código Civil, porque a operadora de plano de saúde apenas se obrigaria às prestações contratualmente e legalmente previstas, de modo que o reembolso de fármaco fora das obrigações pactuadas e da regulamentação da ANS não deveria ter sido imposto.<br>Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 288-295).<br>O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. MEDICAMENTOS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF-LABEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. SÚMULA 83/STJ. PREVISÃO CONTRATUAL. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.<br>1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura ou reembolso de medicamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que o uso seja off label ou classificado como experimental, por não caber à operadora interferir na indicação do tratamento para moléstia coberta contratualmente.<br>2. A Corte estadual concluiu, com base nos relatórios médicos e nos documentos contratuais, que os medicamentos solicitados se enquadram nas previsões de reembolso contratual e que a prescrição médica conferiu às substâncias natureza medicamentosa, essencial à qualidade de vida da beneficiária.<br>3. Para infirmar as conclusões do tribunal de origem e acolher a tese da operadora, seria necessário o reexame das cláusulas contratuais e das provas produzidas nos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>4. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.<br>VOTO<br>Extrai-se dos autos que, na origem, a autora, beneficiária de plano de saúde, alegou ser portadora de Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo hipermóvel) e necessitar de medicação manipulada de uso contínuo, cujo custeio teria sido negado pela operadora sob o fundamento de que os componentes seriam classificados pela ANVISA como cosméticos e alimentos. Propôs ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, para compelir a ré ao custeio do tratamento e ao reembolso das despesas já suportadas, invocando o direito à saúde, a Lei 9.656/98 e o CDC, além de requerer gratuidade de justiça.<br>Na sentença, julgou-se parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora ao reembolso de 90% das quantias comprovadamente despendidas com os fármacos/suplementos prescritos pelo médico assistente, enquanto perdurar o tratamento, mediante requerimento administrativo instruído com receituários e notas fiscais; registrou-se que o contrato prevê política de reembolso para vitaminas e homeopáticos e advertiu-se sobre multa equivalente ao dobro do valor em caso de descumprimento, além da condenação da ré em custas e honorários fixados em 10% do valor da causa (e-STJ, fls. 164-171).<br>No acórdão, a 4ª Turma Cível do TJDFT negou provimento à apelação da operadora, mantendo a condenação ao reembolso e a gratuidade de justiça, assentando a injustificativa da recusa, a imprescindibilidade do tratamento segundo relatórios médicos e a inadmissibilidade de exclusão de procedimentos necessários sob a alegação de experimentalidade; majorou os honorários para 12%, adotando como razões de decidir os fundamentos da sentença (e-STJ, fls. 226-236).<br>A parte recorrente sustenta que não há cobertura obrigatória para o custeio de tratamento classificado como experimental, bem como para a utilização de medicação off label, sob o argumento de que tais procedimentos não estariam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, tampouco haveria previsão contratual nesse sentido.<br>Todavia, o Tribunal de origem manteve a sentença que julgou procedente o pedido formulado, determinando que a operadora do plano de saúde reembolse à parte autora 90% (noventa por cento) do valor necessário para a aquisição dos fármacos e suplementos prescritos por seu médico assistente, destinados ao tratamento ou à mitigação dos sintomas da Síndrome de Ehlers-Danlos. A decisão fundamentou-se nos seguintes elementos:<br>"(..). Os fatos são incontroversos: a ré negou reembolso dos medicamentos para tratamento da síndrome de Ehlers-Danlos (SED) acometida pela autora, requisitado pelo médico assistente (id 46194083 e 46194084).<br>A motivação para a recusa do reembolso não a justifica, motivo pelo qual se tratou de ato ilícito, sendo devida a condenação imposta na sentença, enquanto durar a prescrição médica.<br>Conforme se observa dos relatórios médicos (id 46194080 e 46194081), o procedimento prescrito é imprescindível para o tratamento da enfermidade que acomete a autora.<br>Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da vida ou saúde do paciente, sob o argumento de experimental.<br>Ademais, o apelo repete, essencialmente, razões antes apresentadas pela autora e que foram analisadas pela sentença, cujos fundamentos adoto, como razões de decidir, com a vênia devida ao MM. Edmar Fernando Gelinski (id 46194118):<br>"(..)<br>No caso, os documentos que vieram aos autos comprovam que a parte requerente é portadora de "Síndrome de Ehlers-Danlos", sendo recomendado por seu médico assistente o uso de diversas substâncias (ID 133628424), em sua maioria vitaminas, para sua suplementação alimentar e melhora de sua qualidade de vida.<br>Veja-se que, ao contrário do que quer fazer crer a parte requerida, existe expressa previsão contratual para a cobertura de vitaminas e homeopáticos referentes a tratamentos prescritos por especialistas, de modo que a negativa de custeio desse tratamento se afigura como inadimplemento contratual.<br>Para além disso, essa suplementação alimentar foi recomendada à autora por seu médico assistente, a fim de amenizar os efeitos decorrentes da "Síndrome de Ehlers-Danlos" que a acomete, possuindo para o caso concreto da requerente verdadeiro caráter medicamentoso e não de um mero suplemento alimentar.<br>Não há no contrato celebrado entre as partes qualquer previsão expressa no sentido de exclusão de cobertura para o tratamento de "Síndrome de Ehlers-Danlos", cabendo ao médico assistente da requerente, dessa forma, indicar o tratamento que entende como mais adequado para o restabelecimento de seu bom estado de saúde.<br>Com efeito, sob esse viés, a negativa da cobertura do tratamento também se afigura ilegal, de modo que o pedido formulado na inicial deve ser julgado procedente. ( )"<br>Posto isso, nego provimento ao apelo." (fls. 229-231, e-STJ)<br>Com efeito, de acordo com a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label).<br>Confiram-se:<br>RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO. SÚMULA Nº 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA Nº 211/STJ.<br>1. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes.<br>2. Aplica-se a Súmula nº 7/STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.<br>3. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.174.295/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025.)<br>DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. DECISÃO MANTIDA.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso.<br>II. Razões de decidir 2. Ausente o enfrentamento da matéria pelo acórdão recorrido, inviável o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF.<br>3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde de custear medicamento prescrito pelo médico, mesmo que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), pois não compete à operadora definir o diagnóstico ou tratamento para a moléstia coberta pelo plano.<br>4. Não cabe recurso especial fundado em ofensa a verbete sumular, conforme a Súmula n. 518 do STJ, e a parte agravante não demonstrou o dissídio jurisprudencial necessário para o conhecimento do recurso pela alínea "c" do art. 105, III, da CF.<br>III. Dispositivo 5. Agravo interno desprovido.<br>Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa do plano de saúde em custear medicamento prescrito pelo médico, mesmo que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label).<br>"Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.037.487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024;<br>STJ, AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.964.268/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023.<br>(AgInt no REsp n. 2.142.211/MT, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.)<br>Ademais, o Tribunal de origem, com base no contrato firmado entre as partes e nas provas constantes dos autos, concluiu pela existência de cláusula contratual que prevê o reembolso dos medicamentos prescritos pelo médico assistente da recorrida. Assim, a revisão do entendimento adotado pela instância ordinária demandaria o reexame do conteúdo contratual, bem como do conjunto probatório, o que é vedado na instância especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.<br>A propósito:<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DESTA CORTE. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença condenatória ao custeio de medicamento antineoplásico administrado pessoa falecida no curso da demanda, cujo tratamento foi realizado junto ao GRAAC. O pedido da recorrente consiste em afastar sua obrigação de reembolso, alegando ausência de cobertura contratual e irrelevância da prescrição médica, tendo em vista a alegada ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de cânce (ii) estabelecer se é possível o conhecimento do recurso especial quando a controvérsia exige reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório. III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O recurso especial não pode ser conhecido quando a reforma do acórdão impugnado exige reexame de cláusulas contratuais e do acervo probatório dos autos, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>4. A Corte estadual concluiu, com base nas provas e no contrato, que o medicamento prescrito se enquadra na cobertura obrigatória, não havendo perda de objeto com o falecimento da beneficiária, em razão da legitimidade dos herdeiros para pleitear o reembolso das despesas.<br>5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura por plano de saúde de medicamento antineoplásico prescrito por profissional habilitado, mesmo que o uso seja off-label e que o tratamento se dê fora do rol da ANS, por se tratar de medida essencial à saúde do paciente. Precedentes.<br>6. O entendimento reiterado do STJ reforça que compete exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, cabendo à operadora custear a terapia indicada, conforme previsto contratualmente e em atenção à boa-fé objetiva. IV. DISPOSITIVO<br>7. Recurso não conhecido.<br>(REsp n. 2.201.353/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025, sem grifo no original.)<br>Diante do exposto, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios devidos à parte recorrid a de 12% (doze por cento) para 13% (treze por cento).<br>É como voto.