ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 21/10/2025 a 27/10/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS. ACÓRDÃO RECORRIDO FUNDADO APENAS NO CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL. ERROR IN JUDICANDO. ANULAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.<br>I. Caso em exame<br>1. Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a beneficiária de plano de saúde busca o custeio de procedimento cirúrgico para tratamento de glaucoma refratário (implante de stent inject trabecular micro-bypass e outros), negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco julgaram a demanda procedente, fundamentando a decisão no caráter exemplificativo do rol da ANS.<br>II. Questão em discussão<br>2. A questão em discussão consiste em definir se a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS pode ser autorizada com base unicamente no entendimento de que o referido rol seria meramente exemplificativo, ou se é necessária a análise do preenchimento dos critérios técnicos objetivos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998.<br>III. Razões de decidir<br>3. O advento da Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência básica de cobertura. Contudo, a lei estabeleceu condicionantes para autorização de procedimentos não listados, exigindo a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.<br>4. O Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, não examinou a questão sob a ótica dos critérios técnicos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022). A decisão se limitou a afirmar o caráter exemplificativo do rol, o que não se coaduna com a atual legislação e com a jurisprudência consolidada deste Superior Tribunal de Justiça, que exige a análise técnica da excepcionalidade para eventual cobertura.<br>IV. Dispositivo<br>5. Recurso especial parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.

RELATÓRIO<br>Trata-se de recurso especial interposto por FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL - FACHESF, fundamentado no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado:<br>"APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE STENT INJECT TRABECULAR MICRO-BYPASS (ISTENT) ASSOCIADO A ENDOLASER DO CORPO CILIAR COM SONDA IRIDEZ CYCLO G6 MICROPULSE. PRESTAÇÃO DEVIDA DENTRO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CONFIGURADOS DANOS MORAIS NO MONTANTE DE R$3.000,00 REAIS RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AFASTAMENTO DA MULTA INTERPORTA EM SEDE DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NÃO SE CONFIGURA RECURSO PROTELATÓRIO. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL PARA 15% (QUINZE POR CENTO). NEGADO PROVIMENTO AO APELO." (e-STJ, fls. 651-652)<br>Os embargos de declaração opostos pela Fundação Chesf de Assistência e Seguridade Social - FACHESF foram rejeitados (e-STJ, fls. 803).<br>Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses:<br>(i) Art. 1.022, II, e art. 489, §1º, I, do CPC/2015, pois teria havido omissão no acórdão recorrido quanto à análise de dispositivos legais e argumentos apresentados nos embargos de declaração, especialmente no que se refere à aplicação do §4º do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, além de questões relacionadas ao equilíbrio econômico-financeiro da entidade.<br>(ii) Art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, pois o recorrente sustenta que o procedimento solicitado pela recorrida não estaria incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, sendo este apenas uma referência mínima, e que a negativa de cobertura teria sido legítima e fundamentada.<br>(iii) Art. 24 da Lei nº 9.656/98, pois o recorrente argumenta que a imposição de custeio de procedimentos fora do rol da ANS comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro da entidade, que é de autogestão e sem fins lucrativos, colocando em risco a sustentabilidade do plano e a continuidade do atendimento aos demais beneficiários.<br>Foram apresentadas contrarrazões pela recorrida, Marinalva Maria da Conceição Silva (e-STJ, fls. 845-859).<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS. ACÓRDÃO RECORRIDO FUNDADO APENAS NO CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL. ERROR IN JUDICANDO. ANULAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.<br>I. Caso em exame<br>1. Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a beneficiária de plano de saúde busca o custeio de procedimento cirúrgico para tratamento de glaucoma refratário (implante de stent inject trabecular micro-bypass e outros), negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco julgaram a demanda procedente, fundamentando a decisão no caráter exemplificativo do rol da ANS.<br>II. Questão em discussão<br>2. A questão em discussão consiste em definir se a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS pode ser autorizada com base unicamente no entendimento de que o referido rol seria meramente exemplificativo, ou se é necessária a análise do preenchimento dos critérios técnicos objetivos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998.<br>III. Razões de decidir<br>3. O advento da Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência básica de cobertura. Contudo, a lei estabeleceu condicionantes para autorização de procedimentos não listados, exigindo a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.<br>4. O Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, não examinou a questão sob a ótica dos critérios técnicos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022). A decisão se limitou a afirmar o caráter exemplificativo do rol, o que não se coaduna com a atual legislação e com a jurisprudência consolidada deste Superior Tribunal de Justiça, que exige a análise técnica da excepcionalidade para eventual cobertura.<br>IV. Dispositivo<br>5. Recurso especial parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.<br>VOTO<br>Extrai-se dos autos que, na origem, Marinalva Maria da Conceição Silva ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra a Fundação Chesf de Assistência e Seguridade Social - FACHESF. A autora alegou ser beneficiária do plano de saúde da ré desde 1986 e que, após ser diagnosticada com glaucoma refratário, teve negada a cobertura de procedimento cirúrgico essencial para evitar a perda total da visão, sob a justificativa de que o material solicitado não constava no rol da ANS. Requereu a concessão de tutela antecipada para a realização do procedimento e, no mérito, a confirmação da medida, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.<br>A sentença julgou procedente o pedido, determinando que a ré custeasse o procedimento cirúrgico solicitado, sob pena de multa diária, e condenando-a ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. O juízo entendeu que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que cabe ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado. Além disso, confirmou a tutela antecipada anteriormente deferida e condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 800,00 (e-STJ, fls. 464-467).<br>No acórdão, o Tribunal de Justiça de Pernambuco negou provimento à apelação interposta pela FACHESF, mantendo a sentença em todos os seus termos. A Corte reafirmou que a negativa de cobertura foi indevida e que a recusa gerou angústia e sofrimento à autora, configurando o dano moral. O acórdão também majorou os honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da causa e afastou a multa por litigância de má-fé aplicada na sentença em relação aos embargos de declaração (e-STJ, fls. 642-652).<br>Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura de procedimento de implante de stent inject trabecular micro-bypass (istent) associado a endolaser do corpo ciliar com sonda iridez cyclo g6 micropulse à paciente diagnosticada com glaucoma refratário.<br>No caso, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do referido procedimento. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do acórdão que julgou a apelação:<br>"No que tange ao rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS, reveste-se, tão somente, de caráter de cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde aos seus segurados, já que a decisão proferida pelo STJ quanto a taxatividade do rol não teria caráter vinculante, já que não proferida em sede de recurso repetitivo. Ademais, com a publicação da Lei 14.454 , que alterou a Lei 9.656, de 1998, restou estabelecido que o rol de procedimentos e eventos em saúde, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, derrubando o chamado "rol taxativo" para a cobertura de planos de saúde. Assim, compreendo que como a Sra. Marinalva era beneficiária da assistência à saúde deveria ser atendida em sua necessidade, principalmente em uma área tão delicada como a visão. Configurada recusa indevida por parte da Apelante. No caso sub judice, restou evidente o nexo de causalidade em relação à conduta da seguradora de saúde e o dano causado à autora, bem como a culpa daquela, ao negar o tratamento solicitado, conforme demonstrado nos autos, deixando claro o ilícito cometido e a consequente responsabilidade civil da seguradora. Nesses termos, considerando a conduta abusiva por parte da operadora de saúde, criando obstáculos à realização do tratamento na forma indicada, entendo que os fatos são suficientes para a reparação pecuniária, posto que a espera, em caso de grave quadro clínico, gera angústia que ultrapassa os limites medianos." (e-STJ, fls. 647-648).<br>Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS.<br>Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.<br>Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis:<br>"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:<br>(..)<br>§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.<br>§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:<br>I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."<br>Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.<br>Ilustrativamente:<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. NINTEDANIBE. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE RECONHECIDA. LEI 14.454/2022. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde visando afastar a obrigação de custeio do medicamento Nintedanibe, prescrito a beneficiária diagnosticada com fibrose pulmonar idiopática. A recorrente alega violação aos arts. 10, VI, §§ 1º e 4º, e 12, II, "g", da Lei 9.656/1998 e sustenta a ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS. O Tribunal de origem reconheceu a excepcionalidade da situação clínica e a necessidade do medicamento para a preservação da vida da paciente, à luz da Lei 14.454/2022. O recurso foi inadmitido com fundamento nos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS, quando indicado em situação clínica excepcional; (ii) definir se a análise da obrigação de custeio pode ser feita em sede de recurso especial, à luz das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de cobertura de medicamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando evidenciada a imprescindibilidade terapêutica, ausência de substituto eficaz e respaldo técnico por entidades reconhecidas, nos moldes firmados nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. 4. A Lei 14.454/2022 incorporou expressamente esses critérios excepcionais à legislação, permitindo o custeio de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos técnicos objetivos, como eficácia comprovada e recomendação por órgãos como a CONITEC ou entidades internacionais de renome. 5. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão em prova documental que apontava a urgência, necessidade e adequação do medicamento prescrito, bem como o risco de agravamento da doença em caso de negativa de cobertura, o que inviabiliza a reforma do julgado sem o reexame do conjunto fático-probatório dos autos. 6. A análise das cláusulas do contrato de plano de saúde, no ponto em que trata da exclusão de medicamentos domiciliares, também encontra vedação na via especial, nos termos da Súmula 5 do STJ. 7. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, que impede o conhecimento de recurso especial interposto por divergência quando o acórdão recorrido segue entendimento consolidado. IV. DISPOSITIVO 8. Agravo não conhecido. (AREsp n. 2.804.354/PR, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025, sem grifo no original.)<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela inexistência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ. 3. Recuso especial conhecido em parte e, nessa extensão, improvido. (REsp n. 2.209.335/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.)<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE PROVEU PARCIALMENTE O APELO NOBRE DA PARTE CONTRÁRIA. INSURGÊNCIA RECURSAL DO AUTOR. 1. A legislação processual (art. 932 do CPC/15 c/c com a Súmula 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal. Ademais, a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade. Precedentes. 2. Conforme entendimento firmado, antes do advento da Lei n. 14.454/22, no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, atra vés de critérios técnicos, no caso concreto. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.915.234/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023.) Na hipótese vertente, no entanto, ao determinar a cobertura do procedimento solicitado pela ora recorrida, o eg. Tribunal de origem não analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, mas somente no entendimento de que "o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS, reveste-se, tão somente, de caráter de cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde aos seus segurados" (e-STJ, fls. 647), o que não se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022. Nesse sentido: AREsp 2749812, Rel. Min Raul Araújo, DJEN 02/07/2025.<br>Assim, é imperioso o retorno dos autos para o Eg. Tribunal de Justiça de Pernambuco, para que se pronuncie acerca das questões fáticas imprescindíveis ao deslinde da controvérsia, em especial, quanto ao preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura do procedimento pleiteado.<br>Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial, determinando o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que examine a questão à luz das disposições legais sobre a matéria.<br>É como voto.