DECISÃO<br>Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que não admitiu recurso especial.<br>O apelo extremo, fundamentado nas alíneas a e c do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado (fls. 731-732, e-STJ):<br>DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. TRATAMENTOS EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), abrangendo terapias não incluídas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e a limitar a cobrança de coparticipação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde deve custear tratamentos indicados por médico especialista, ainda que não incluídos no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a coparticipação pode ser exigida em percentual que comprometa a continuidade do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde deve cobrir os tratamentos prescritos pelo médico assistente ao paciente com TEA, independentemente de estarem incluídos no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo em evidências científicas. A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do tratamento no rol da ANS caracteriza prática abusiva, pois viola o direito à saúde e a boa-fé objetiva na relação contratual. A coparticipação é válida quando prevista contratualmente, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento, sendo necessário observar o limite de até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. A cobertura obrigatória dos planos de saúde não abrange atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, conforme entendimento consolidado pela ANS no Parecer Técnico nº 25/2022. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido para excluir da condenação a obrigação de custeio dos tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo em evidências científicas. A coparticipação é válida, desde que prevista contratualmente e limitada a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, para não inviabilizar o tratamento contínuo do beneficiário. A cobertura obrigatória do plano de saúde não inclui atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, salvo expressa previsão legal.<br>Opostos embargos declaratórios, foram rejeitados, nos termos do acórdão de fls. 757-761, e-STJ.<br>Nas razões de recurso especial, a parte recorrente aponta violação aos arts. 16, VIII, da Lei 9.656/1998; 51 do CDC; 21, 23 e 24 da LINDB; e 421 do Código Civil (fls. 763-791, e-STJ).<br>Sustenta, em síntese: a) a legalidade integral da cláusula de coparticipação prevista em contrato, com cobrança no percentual de 30% por procedimento, sem limitação judicial ao teto de duas mensalidades; b) alternativamente, a possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal imposto (duas mensalidades), de forma parcelada nas faturas vincendas até a quitação total; c) divergência jurisprudencial.<br>Contrarrazões não apresentadas (fl. 807, e-STJ).<br>Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, dando ensejo ao presente agravo (fls. 807-810 e 812-821, e-STJ).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>A pretensão não merece prosperar.<br>1. De início, verifica-se que o Tribunal de origem, ao proferir o juízo de admissibilidade do recurso especial, apontou a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ, sob o fundamento de que o deslinde da controvérsia dependeria do reexame do conjunto fático-probatório dos autos e da interpretação de cláusulas contratuais.<br>A parte agravante, por sua vez, sustenta que a questão é puramente jurídica, versando sobre tema de natureza eminentemente de direito, não ensejando reexame probatório ou dos fatos, ou mesmo reinterpretação de cláusulas contratuais. Argumenta que não se está a discutir a existência ou não de provas, mas sim a aplicação do direito objetivo sobre fatos reconhecidos em instâncias inferiores.<br>Contudo, a argumentação do agravante não se sustenta para afastar o óbice apontado.<br>A pretensão recursal, no sentido de afastar a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, demandaria necessariamente o reexame das cláusulas contratuais para verificar se a previsão de coparticipação no percentual de 30% sobre o valor dos procedimentos seria ou não abusiva no caso concreto, considerando as peculiaridades do tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.<br>O Tribunal de origem, após análise detalhada do contrato e das circunstâncias fáticas do caso, concluiu que, embora a coparticipação seja legítima quando prevista contratualmente, sua cobrança deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade para não inviabilizar o acesso ao tratamento médico. Essa conclusão baseou-se na interpretação das cláusulas contratuais à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como na análise das circunstâncias específicas do caso concreto.<br>Rever tal entendimento, para concluir pela legalidade da cobrança integral da coparticipação no percentual previsto contratualmente, ou mesmo para autorizar a cobrança do saldo remanescente em parcelas mensais, demandaria necessariamente o reexame das cláusulas contratuais e das circunstâncias fáticas que levaram o Tribunal a quo a estabelecer a limitação questionada.<br>Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.<br>1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, não se constata abusividade na cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação.<br>Precedentes.<br>1.1. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, no sentido de que o valor cobrado a título de coparticipação inviabilizaria o tratamento médico do segurado, em razão de sua desproporcionalidade, demandaria o reexame das provas dos autos, juízo obstado pelas Súmulas 7 e 83 do STJ.<br>2. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 2.175.924/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.)<br>CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE CLAREZA CONTRATUAL. REVISÃO. INVIABILIDADE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.<br>1. Decisão agravada reconsiderada, uma vez que houve o devido prequestionamento da matéria objeto do recurso especial.<br>2. Esta Corte Superior possui o entendimento de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula que prevê coparticipação, desde que expressamente prevista no instrumento contratual firmado entre as partes, de forma clara e legível.<br>3. No caso, o Tribunal local afastou a cobrança de coparticipação na cirurgia de emergência realizada pelo menor beneficiário do plano, por considerar que "o contrato celebrado pelas partes prevê a cobrança de coparticipação apenas em consultas, exames e internação psiquiátrica ou por alcoolismo ou dependência química, inexistindo cláusula contratual redigida de forma clara estabelecendo coparticipação para cirurgias de urgência/emergência".<br>4. A pretensão recursal, com o escopo de alterar as conclusões do acórdão recorrido, demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, medidas inviáveis na via estreita do recurso especial, em razão da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.<br>(AgInt no AREsp n. 2.742.247/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 25/3/2025.)<br>CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CONTRIBUIÇÃO EM FAVOR DO DEPENDENTE. AUSÊNCIA DE CONTRIBUIÇÃO PELO TITULAR. APOSENTADORIA. DIREITO DE MANUTENÇÃO. DESCABIMENTO. TEMA REPETITIVO N. 989/STJ. DIREITO DE MANUTENÇÃO CONTRATUAL. ÓBICE DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ.<br>1. Controvérsia referente ao direito de manutenção de ex-empregada aposentada na hipótese em que a cobrança de mensalidade era devida apenas em função do dependente, não sendo cobrada mensalidade da titular do plano de saúde.<br>2. "Nos planos d e saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando como salário indireto" (Tema Repetitivo n. 989/STJ).<br>3. O Tribunal de origem, com base nesse Tema n. 989/STJ, concluiu que a demandante não faria jus ao direito de manutenção, porque o plano de saúde da titular era custeado exclusivamente pelo empregador, sendo cobrada mensalidade apenas para custeio das coberturas do dependente.<br>4. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas e a exegese das cláusulas do contrato de plano de saúde, o que é vedado em recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ.<br>5. O Tribunal de origem, apesar da inversão do ônus da prova deferida em primeira instância, entendeu que a mensalidade era paga em favor do dependente, não da titular do plano de saúde.<br>6. No caso concreto, rever essa conclusão do acórdão recorrido à luz da distribuição do ônus da prova demandaria o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial, a teor da Súmula n. 7/STJ.<br>7. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 2.065.159/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 18/8/2023.)<br>2. Quanto à alegada divergência jurisprudencial, o exame do dissídio fica prejudicado, em virtude da incidência das Súmulas 5 e 7/STJ, que impedem o conhecimento do recurso pela alínea "a" do permissivo constitucional.<br>A propósito:<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE<br>PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. RECURSO NÃO CONHECIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença favorável à parte autora em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico de Implante de Válvula Aórtico Transcateter - TAVI, com base na inclusão do procedimento no rol da ANS e parecer favorável do NAT-Jus.<br>II. Questão em discussão<br>2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, com base na alegação de que o rol da ANS é taxativo, é válida, mesmo quando o procedimento consta do rol e há parecer favorável de órgãos técnicos.<br>III. Razões de decidir<br>3. A Corte estadual entendeu que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o procedimento consta no rol da ANS desde 2021 e foi recomendado pela CONITEC, além de haver parecer favorável do NAT-Jus.<br>4. A análise do acervo probatório dos autos para infirmar as conclusões da Corte de origem não é possível na via eleita, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.<br>5. A incidência da Súmula n. 7 do STJ impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.<br>IV. Dispositivo e tese<br>6. Recurso não conhecido.<br>Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde é abusiva quando o procedimento consta do rol da ANS e há parecer favorável de órgãos técnicos.<br>Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 11.<br>Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp 1.898.375/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 30/6/2022.<br>(REsp n. 2.225.022/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 3/10/2025.)<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL EM ACIDENTE DE TRÂNSITO. AÇÃO AJUÍZADA NO TJRS. DEMANDA TRABALHISTA SIMULTÂNEA. RESPONSABILIDADE CIVIL DECORRENTE DA RELAÇÃO EMPREGATÍCIA. PRESCRIÇÃO. COISA JULGADA E FALTA DE INTERESSE DE AGIR. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. FUNDAMENTOS NÃO IMPUGNADOS.<br>SÚMULAS 283 DO STF E 7 DO STJ.<br>1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação da Súmula 211 do STJ.<br>2. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido atrai o óbice da Súmula 283 do STF.<br>3. Para a caracterização do dissídio jurisprudencial, nos termos dos arts. 1.029, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e 255, §§ 1º e 3º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, é necessária a demonstração da similitude fática e da divergência na interpretação do direito entre os acórdãos confrontados. Caso concreto em que a proximidade fática e contextual entre os arestos paradigmas e a decisão impugnada não foi demonstrada.<br>4. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a "incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido, uma vez que a similitude fática entre os julgados confrontados deve ser aferível de plano, a fim de propiciar o confronto entre os precedentes" (AgInt no REsp 2.023.562/SP, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 9/6/2023).<br>5. Agravo em recurso especial conhecido para não conhecer do recurso especial.<br>(AREsp n. 1.362.511/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 26/9/2025.)<br>3. Do exposto, com fundamento no artigo 932, IV, do Código de Processo Civil de 2015, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.<br>Por conseguinte, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem em desfavor da parte recorrente, observado, se for o caso, o limite disposto no art. 85, § 2º, do mesmo diploma legal.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA