ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 16/09/2025 a 22/09/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Humberto Martins.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ.<br>1. Não há falar em ofensa ao art. 1.022, inciso II, do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação, deixou claro que a ausência de profissionais credenciados para o tratamento específico necessário à recorrente justifica o custeio integral das despesas realizadas em clínica não credenciada.<br>2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, em situações como a dos autos, em que não é possível a utilização da rede credenciada para a realização do tratamento, é devido o reembolso integral das despesas médicas. Incidência da Súmula n. 83/STJ.<br>Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e improvido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que obstou a subida de recurso especial.<br>Extrai-se dos autos que a agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO cuja ementa guarda os seguintes termos (fl. 608):<br>APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. TEA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ, SUSTENTANDO, EM SÍNTESE, A INEXISTÊNCIA DE DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO, POR NECESSIDADE DE RESPEITO AOS LIMITES DE SESSÃO E REEMBOLSO PREVISTO EM CONTRATO. FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL QUE INTEGRAM O ROL DA ANS E DEVEM SER CUSTEADAS PELA RÉ, SEM LIMITE DE SESSÕES. RÉ QUE NÃO DEMONSTROU POSSUIR PROFISSIONAL CREDENCIADO À REDE. NECESSIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL. FALHA DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS RECURSAIS. DESPROVIMENTO DO RECURSO.<br>Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 689-694).<br>No recurso especial, a recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia.<br>Aduz, no mérito, que o acórdão contrariou a disposição contida no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, o determinar o custeio integral das despesas realizadas pela recorrida em local não credenciado, sem que houvesse situação de urgência ou emergência que justificasse a medida.<br>Sustenta, em síntese, que o reembolso deve observar os limites contratuais e a tabela de preços dos serviços médicos e hospitalares do respectivo plano, sendo aplicável apenas em casos excepcionais, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.<br>Oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 731-735), sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 742-746), o que ensejou a interposição do presente agravo.<br>Apresentada contraminuta do agravo (fls. 769-770).<br>Em decisão monocrática de fls. 796-798, foi determinada a devolução dos autos ao Tribunal de origem para aguardar o julgamento do Tema n. 1.295 do STJ.<br>A recorrente apresentou petição solicitando a distinção entre as razões do recurso especial interposto e a questão a ser decidida no recurso especial afetado pelo Tema n. 1.295 do STJ, alegando que o caso concreto trata exclusivamente da interpretação do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, sobre o direito ao reembolso integral por despesas realizadas em clínica não credenciada (fls. 802-809).<br>Sobreveio decisão de fls. 817-818 reconhecendo a distinção e a inaplicabilidade do Tema n. 1.295 ao caso concreto. Sendo assim, a decisão anterior foi tornada sem efeito, autorizando o prosseguimento do julgamento do agravo em recurso especial.<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ.<br>1. Não há falar em ofensa ao art. 1.022, inciso II, do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação, deixou claro que a ausência de profissionais credenciados para o tratamento específico necessário à recorrente justifica o custeio integral das despesas realizadas em clínica não credenciada.<br>2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, em situações como a dos autos, em que não é possível a utilização da rede credenciada para a realização do tratamento, é devido o reembolso integral das despesas médicas. Incidência da Súmula n. 83/STJ.<br>Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e improvido.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial.<br>A irresignação recursal não merece prosperar.<br>Inicialmente, não há falar em ofensa ao art. 1.022, inciso II, do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação, deixou claro que a ausência de profissionais credenciados para o tratamento específico necessário à recorrente justifica o custeio integral das despesas realizadas em clínica não credenciada (fls. 618-623):<br>Sabe-se que a obrigatoriedade da operadora de saúde no sentido de cobrir os custos com tratamentos médicos está limitada à sua rede credenciada, sendo certo que a escolha por outro profissional ou estabelecimento clínico ou hospitalar para o tratamento fora da rede credenciada não atrai a obrigatoriedade do custeio integral do valor cobrado.<br>Dito isso, no caso, a apelante sustentou ter profissionais credenciados à rede, tendo apresentado listagem em ID 47148746, não obstante, a parte autora afirma que:<br> .. <br>E realmente, analisando a listagem acostada, inexiste tratamento específico de fisioterapia com foco no atraso neurológico. Assim sendo, em realidade, se observa que a ré não demonstrou possui profissional especialista credenciado a sua rede.<br>Neste ponto, este Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido da obrigação das operadoras de planos de saúde em disponibilizarem os meios necessários e indispensáveis à efetivação do objeto da avença saber, a manutenção da saúde dos beneficiários, sendo certo que a negativa de reembolso integral, sem disponibilizar alternativa de atendimento em sua rede credenciada, além de contrariar o dever de boa-fé contatual, viola a legítima expectativa da prestação dos serviços pactuados e, assim, do atingimento do próprio cerne do acordo.<br>Sobre o tema, colacionam-se julgados desta e. Corte de Justiça:<br> .. <br>Nessa toada, correta a sentença ao condenar a ré, a arcar integralmente com o tratamento especializado indicado à autora, na forma prescrita pelo médico assistente, na falta de médico credenciado.<br>Finalmente, conforme relatado, a conduta da apelante em recusar a cobertura de tratamento foi indevida e traduz-se como falha na prestação do serviço."<br>Ademais, nos termos da jurisprudência do STJ, "não se pode confundir decisão contrária ao interesse da parte com ausência de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional" (AgInt no AREsp n. 1.907.401/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 29/8/2022).<br>Ressalte-se, ainda, que, conforme entendimento pacífico desta Corte, "o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão" (EDcl no no AREsp n. 1.756.656/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023).<br>No mérito, melhor sorte não assiste à recorrente.<br>Com efeito, cumpre destacar que esta Corte possui o entendimento de que "a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).<br>Assim, conforme trechos do acórdão já mencionados, o Tribunal de origem consignou que a negativa de reembolso integral, sem oferecer alternativa adequada na rede credenciada, viola a boa-fé contratual e a expectativa da beneficiária, justificando o custeio integral das despesas em clínica não credenciada (fls. 618-623).<br>No caso, percebe-se que, de forma clara e fundamentada, o Tribunal de origem concluiu que a parte agravante não comprovou a possibilidade de realização do tratamento indicado ao agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, em sua rede credenciada, não tendo indicado profissionais aptos à realização das diversas espécies de terapias prescritas.<br>Assim, nos termos da jurisprudência desta Corte, em situações como a dos autos, em que não é possível a utilização da rede credenciada para a realização do tratamento, é devido o reembolso integral das despesas médicas.<br>Verifica-se, portanto, que o entendimento consignado no acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual é integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de inaptidão da rede credenciada. A propósito, cito precedentes:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTO DA INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ, POR AMBAS AS ALINEAS DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL NÃO REFUTADO NO PRESENTE RECURSO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.<br>1. O fundamento da deliberação unipessoal recorrida atinente à incidência da Súmula n. 7/STJ, por ambas as alíneas do permissivo constitucional não foi devidamente impugnado nas razões do presente agravo interno, de forma que não há como dele conhecer nessa medida, nos moldes do disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC/2015.<br>2. A jurisprudência deste Superior Tribunal é no sentido de que "a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.617.643/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 25/11/2024.)<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (AgInt no AR Esp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, D Je de 2/8/2024.)<br>2. Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista.<br>3. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024.)<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.<br>1. Ação de obrigação de fazer.<br>2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.<br>3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.<br>5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.<br>6. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)<br>EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.<br>1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).<br>2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada.<br>(EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.)<br>Isso posto, estando o acórdão recorrido em sintonia com o entendimento dominante deste Tribunal, aplica-se ao caso o entendimento consolidado na Súmula n. 83/STJ.<br>Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, na parte conhecida, negar-lhe provimento.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro para 20% os honorários advocatícios fixados em desfavor da parte recorrente pelo Tribunal de origem.<br>É como penso. É como voto.