DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial interposto por VANESSA ROCHA DE SOUZA, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás assim ementado:<br>"Direito privado. Dupla apelação cível. Plano de saúde. Medicamento Rituximabe. Encefalite autoimune. Rol da ANS. Ausência de comprovação científica. 2º apelo cível provido. Sentença reformada.<br>I. Caso em exame<br>1.1 Trata-se de dupla apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio do medicamento Rituximabe pelo plano de saúde, haja vista o diagnóstico de encefalite autoimune.<br>II. Questão em discussão<br>2.1 As questões em discussão são: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o medicamento Rituximabe, considerando que não está previsto no rol da ANS e seu uso é considerado "off label"; e (ii) o direito da autora à indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.<br>III. Razões de decidir<br>3.1 A legislação aplicável é o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/2022, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS. A cobertura é devida se houver comprovação científica da eficácia do tratamento ou recomendação da CONITEC ou órgão internacional de renome.<br>3.2 O parecer técnico do NATJUS apontou a inexistência de protocolo clínico ou diretrizes da CONITEC para o tratamento da encefalite autoimune com Rituximabe. Embora existam evidências científicas que indiquem a sua utilização, não há comprovação suficiente de sua eficácia para justificar a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde.<br>IV. Dispositivo e tese<br>4.1 Segunda apelação cível provida. Sentença reformada. Pedido inicial julgado improcedente. Primeira apelação cível prejudicada.<br>Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo a cobertura ser autorizada se houver comprovação científica da eficácia do medicamento ou recomendação de órgão competente. 2. A ausência de comprovação científica da eficácia do Rituximabe para o tratamento da encefalite autoimune, apesar de evidências de sua utilização, afasta a obrigatoriedade do plano de saúde em custeá-lo" (e-STJ fls. 1.341/1.351).<br>Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 1.409/1.419).<br>No recurso especial, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses:<br>(i) arts. 1.022, I e II, 489, §1º, IV, 373, I e 1.013, ante a persistência de contradição apontada nos embargos de declaração rejeitados, em negativa de prestação jurisdicional;<br>(ii) art. 10, § 13, I e II, da Lei nº 9.656/1998, tendo em vista que a exigência de evidência científica e recomendações pela CONITEC ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional extrapola os limites estabelecidos pela legislação; e<br>(iii) art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e 421 do Código Civil, porquanto ilícita a recusa de custeio do medicamento pleiteado nos autos.<br>Às e-STJ fls. 1.651/1.708, a recorrente apresentou pedido incidental de tutela provisória de urgência, objetivando a atribuição de efeito suspensivo ao seu recurso especial.<br>Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 1.560/1.568.<br>É o relatório.<br>DECIDO.<br>A insurgência não merece prosperar.<br>Inicialmente, cumpre ressaltar que a contradição que autoriza o acolhimento dos embargos de declaração somente se revela quando, no contexto do acórdão embargado, há proposições inconciliáveis entre si, dificultando-lhe a compreensão.<br>A recorrente suscita a ocorrência de contradição do acórdão recorrido, ao argumento de que "existe uma contradição substancial entre as decisões proferidas no Agravo de Instrumento (ev. 31 do Processo: 5670224-04 e evento 53 da presente ação 5599883-50 ) e na Apelação Cível (ev. 100 do Processo: 5599883-50), ambas relativas ao mesmo caso e fundamentadas no mesmo parecer técnico do NATJUS" (e-STJ fls. 1.429).<br>Quanto às alegações formuladas, o Tribunal de origem consignou:<br>"O fato de o Acórdão proferido em sede de Apelo Cível ter sido contrário àquele proferido em sede de Agravo de Instrumento em nada macula o seu julgamento, tampouco indica contradição a subsidiar a oposição de aclaratórios. Não custa relembrar que o julgamento do Agravo de Instrumento se dá em fase sumária, mediante análise liminar dos fatos e provas produzidas nos autos, cuja conclusão pode ser alterada quando da instrução probatória e do julgamento do mérito da ação" (e-STJ fl. 1.415).<br>O excerto acima colacionado evidencia, de maneira clara, a insubsistência do vício de contradição lançado nos embargos de declaração.<br>Desse modo, o intuito da recorrente é claramente rediscutir questão posta e decidida, protelando, assim, o desfecho processual, o que consubstancia situação não abrangida nas estritas hipóteses de cabimento da via aclaratória.<br>Por outro lado, destaca-se que, no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.<br>Nessa toada, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos:<br>"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS."<br>Além disso, observa-se que, diante da aplicabilidade imediata da nova lei, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as diretrizes estabelecidas pela Lei nº 14.454/2022:<br>"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:<br>I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou<br>II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."<br>Conforme se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça.<br>Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.<br>Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.<br>Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas.<br>Confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde:<br>"Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98:<br>a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS;<br>b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento;<br>c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado;<br>d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico."<br>Na espécie, o Tribunal de origem assentou ausentes os requisitos de mitigação do Rol da ANS.<br>Reproduza-se, por oportuno, trecho do voto condutor do julgado recorrido:<br>"Infere-se do caderno processual que a paciente/autora é portadora de Encefalite Autoimune anti GAD (CID: G04) e que após tratamentos com Metilprednisolona, Imunoglobulina Humana e imunossupressor Azatioprina, não apresentou sucesso terapêutico, oportunidade em que lhe foi prescrito pela equipe médica que lhe acompanha o uso de RITUXIMABE 1000 mg (01 frasco  SF 0,9% 500ml, endovenosa, 1x ao dia, a cada 2 semanas no 1º mês).<br> .. <br>In casu, solicitado parecer, o NATJUS emitiu o Parecer Técnico nº 23392/2024 (movimentação n. 16), no qual concluiu:<br>Não foi observado protocolo clínico ou diretrizes terapêuticas da CONITEC/Ministério da Saúde para o tratamento da doença que acomete a requerente, Encefalite Autoimune.<br>(..)<br>Em relação ao Rol de cobertura obrigatória da ANS (RN 465/2021, alterado pela RN nº 469/2021, de 09/07/2021, e atualizações), não foi possível observar a incorporação da tecnologia pretendida, Rituximabe, para manejo do quadro clínico relatado para a paciente.<br>Recomendações da CONITEC para a situação clínica do demandante: não avaliado.<br>(..)<br>Considerando as informações apresentadas para o caso em tela, não é possível reconhecer critérios de urgência ou emergência médicas, no momento.<br>"  Uso on label ou off label: Off label (uso clínico não registrado junto à ANVISA).<br>  Há evidências científicas  Sim.<br>Conclusão: Considerando o diagnóstico de encefalite autoimune refratária à terapia convencional, evidenciada nos exames complementares nos autos; Considerando que, conforme dados da literatura científica pesquisada, há evidências que apoiam a terapia com Rituximabe no manejo da Encefalite Auto-imune refratária à terapia de primeira linha (glicocorticoides e imunoglobulina);<br>CONCLUI-SE que foram observados elementos técnico-científicos que apoiam a terapia com Rituximabe no manejo do quadro clínico relatado para o caso em tela, na presente solicitação.<br>Destarte, em que pese a existência de indícios científicos que apoiam o uso da terapia ora postulada, não se pode ignorar o fato de que não há recomendações à sua prescrição feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.<br>No mesmo sentido, não foi demonstrada qualquer comprovação científica da eficácia do medicamento Rituximabe no manejo da Encefalite Autoimune anti GAD (CID: G04). Por meio do parecer técnico do NATJUS é possível se constatar que, apesar de existir, de fato, elementos técnico-científicos que evidenciam o uso do fármaco no caso em tela, tal conclusão se deu por meio de dados de literatura, não havendo comprovação científica satisfatória que corrobore com a responsabilidade do plano de saúde ao custeio de tal medicamento.<br> .. <br>Logo, por meio dos elementos probatórios coligidos aos autos, somados as ponderações apresentadas pelo NATJUS, em observância a previsão do art. 10, §13, da Lei 9.656/98, com as alterações advindas da Lei 14.454/22, ausente comprovação verossímil de evidências científicas ou recomendação pela CONITEC acerca da eficácia do tratamento ora postulado, o provimento do 2º apelo cível é medida que se impõe, a fim de afastar a responsabilidade do plano de saúde e julgar a improcedência dos pedidos iniciais" (e-STJ fls. 1.345/1.348).<br>Desse modo, o acolhimento das alegações recursais, a fim de atestar o cumprimento dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, conforme dispõe a Súmula nº 7/STJ.<br>Anota-se, ainda, que a aplicação da Súmula nº 7/STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial.<br>Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento, prejudicado o pedido de efeito suspensivo.<br>Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NEGATIVA. NÃO OCORRÊNCIA. VÍCIO EMBARGÁVEL. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO. RITUXIMABE. ENCEFALITE AUTOIMUNE. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA<br>1. A contradição que autoriza o acolhimento dos embargos de declaração somente se revela quando, no contexto do acórdão embargado, há proposições inconciliáveis entre si, dificultando-lhe a compreensão.<br>2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte.<br>3. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.<br>4. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.<br>5. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto ao cumprimento dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022 para fazer jus à cobertura do medicamento pleiteado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.<br>6. A aplicação da Súmula nº 7/STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial.<br>7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. Prejudicado o pedido de efeito suspensivo.