ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 16/09/2025 a 22/09/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Humberto Martins.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que determinou a cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, reconhecendo danos morais pela negativa de cobertura.<br>II. Questão em discussão<br>2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, indicada pelo médico assistente, é abusiva, considerando a obrigatoriedade de cobertura prevista na Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS.<br>III. Razões de decidir<br>3. A negativa de cobertura de lente intraocular indicada pelo médico assistente é considerada abusiva, pois cabe ao médico determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução das intervenções.<br>4. A decisão de primeiro grau entendeu que haveria responsabilidade da operadora de saúde, pois as partes estabeleceram uma relação de consumo e não seriam adequadas cláusulas prejudiciais ao consumidor.<br>5. A incidência da Súmula 7/STJ impede o conhecimento do recurso especial por contrariedade à lei federal, pois eventual alteração da decisão exigiria reanálise das provas e do contrato.<br>IV. Dispositivo e tese<br>Recurso conhecido em parte e improvido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO assim ementado (fls. 543-548):<br>PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONALIZADA PARA TRATAMENTO DE CATARATA. COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL. PRODUTO NACIONALIZADO (COM REGISTRO NA ANVISA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$ 10.000,00 PARA R$ 5.000,00. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO UNÂNIME.1 - Procedimento cirúrgico de catarata que está incluído na cobertura securitária e encontra-se dentre o rol de procedimentos de coberturas mínimas exigidas aos planos de saúde, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e de resolução da Agência Nacional de Saúde (ANS), não sendo legítimo exigir que o segurado se submeta a ele (facoemulsificação com implantes das lentes intraoculares) constante no anexo I da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS), mas não cubra o laser e nem instale as lentes intraoculares importadas (nacionalizadas) indicadas pelo médico, necessários a plena recuperação de sua saúde;2 - Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia a laser pleiteada, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC;3 - Orientação da ANS de que materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na ANVISA são considerados nacionalizados e contam com cobertura pelos planos de saúde. Parecer Técnico nº 22/2018 da ANS que prevê a cobertura obrigatória de lente intraocular para cirurgia de catarata. Precedentes;4 - Procedência parcial do recurso para tão somente reduzir o valor da indenização de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Atendimento aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Egrégia Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, conforme relatório e votos em anexo, devidamente revistos e rubricados, que passam a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. Eurico de Barros Correia Filho Desembargador Relator.<br>Sem embargos de declaração.<br>A parte interpôs o recurso especial com fundamento no art. 105, III, alínea "a", da Constituição Federal.<br>No mérito, sustenta que o acórdão estadual negou vigência aos arts. 10, inciso V e §4º, da Lei n. 9.656/1998; art. 4º, incisos VII, XV, XXXII e XXXVII, da Lei 9.961/2000; e arts. 186, 188, I, 422, 765, 927 e 944, parágrafo único, do Código Civil. Ainda, argumentou que a decisão do acórdão recorrido violou os princípios da boa-fé e da probidade, além de desconsiderar a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde (fls. 557-575).<br>Apresentadas as contrarrazões (fls. 597-605), sobreveio o juízo de admissibilidade negativo da instância de origem (fls. 606-615), com base nas Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de provas e cláusulas contratuais em recurso especial. A decisão destacou que a pretensão da recorrente esbarra na necessidade de revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que é expressamente vedado. Além disso, a decisão recorrida foi considerada em consonância com a jurisprudência do STJ, que reconhece a abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.<br>Da decisão foi interposto AREsp (fls. 617-626), o qual foi recebido por este Tribunal Superior e convertido em REsp (fls. 657-659).<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que determinou a cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, reconhecendo danos morais pela negativa de cobertura.<br>II. Questão em discussão<br>2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, indicada pelo médico assistente, é abusiva, considerando a obrigatoriedade de cobertura prevista na Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS.<br>III. Razões de decidir<br>3. A negativa de cobertura de lente intraocular indicada pelo médico assistente é considerada abusiva, pois cabe ao médico determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução das intervenções.<br>4. A decisão de primeiro grau entendeu que haveria responsabilidade da operadora de saúde, pois as partes estabeleceram uma relação de consumo e não seriam adequadas cláusulas prejudiciais ao consumidor.<br>5. A incidência da Súmula 7/STJ impede o conhecimento do recurso especial por contrariedade à lei federal, pois eventual alteração da decisão exigiria reanálise das provas e do contrato.<br>IV. Dispositivo e tese<br>Recurso conhecido em parte e improvido.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de ação ordinária proposta por Clenia Roberta Moura de Andrade contra a Amil Assistência Médica Internacional S.A., visando ao cumprimento de determinações legais e contratuais para a realização de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular multifocal em ambos os olhos, necessária para tratar catarata e evitar a perda irreversível da visão.<br>A decisão de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando que a ré autorizasse e custeasse a cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular indicada pelo médico assistente da autora, em ambos os olhos. No mérito, destacou que a negativa de cobertura do plano de saúde, sob a alegação de inexistência de previsão contratual para a lente importada, não se sustenta, pois cabe ao médico assistente indicar o tratamento necessário. A decisão citou precedentes do STJ que consideram abusiva a recusa de cobertura de material cirúrgico indicado pelo médico assistente, configurando dano moral, que foram arbitrados em R$10.000,00.<br>No que concerne ao dever de o Plano de Saúde custear o tratamento, o Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, assim se manifestou (fls. 543-548):<br> ..  Em verificação ao site da ANVISA, constata-se que a lente requerida na inicial se encontra adequadamente registrada (Registros nº. 80147060160 e 80153480180), tratando-se de prótese nacionalizada e, portanto, conta com a cobertura pela seguradora. Logo, a alegação de exclusão pela recorrente não merece provimento. Sobre a questão, trago à colação precedente de minha relatoria, in verbis:  Outrossim, a Súmula nº 54 deste Tribunal de Justiça: "É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde". Além disso, ressalte-se que a Resolução Normativa nº 428 da ANS/ 2017, em seu anexo I, prevê como obrigatória a cobertura de "FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO", justamente a cirurgia que pretende se submeter a ora recorrida, o que torna ainda mais frágil a alegação do plano de inexistência de cobertura do procedimento a laser requerido. Em verdade, nessa cirurgia, nos moldes da explicação do Parecer Técnico nº 22/2018 da ANS (acima já citado), o núcleo e córtex cristalino são extraídos, mantendo-se apenas a cápsula que envolve o cristalino, dentro do qual será implantada uma lente artificial. A lente é chamada de "lente intraocular - LIO" e terá poder refracional semelhante ao do cristalino, cabendo o ônus financeiro do procedimento à operadora de saúde, e não ao beneficiário, nos termos do regulamento da ANS (rol mínimo). Destaque, ainda, que, quanto a previsão no contrato, a ora recorrida alega genericamente, mas não demonstra a sua exclusão. Ressalte-se, aliás, que, na relação de consumo, o contrato deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. Nesse aspecto, se o procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as lentes indicadas pelo profissional competente, necessárias a plena recuperação de sua saúde, ou não utilize a técnica a laser de cobertura mínima da ANS. Portanto, diante do quadro da paciente, e levando em conta o procedimento que oferece maior segurança e recuperação visual mais rápida, o médico indicou a cirurgia a laser com a implantação de prótese para a melhoria do estado clínico da ora apelada, não cabendo à seguradora a restrição indicada. Ora, cabe ao médico indicar o melhor tratamento para alcançar a cura do paciente, e não ao plano de saúde. Dessa forma, reconhecido que a avença abarca o tratamento de catarata, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia e dos materiais correlatos, pois não podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clínico, notadamente em decorrência dos princípios e regramentos consagrados na lei consumerista (art. 6º, IV; 47; 51, IV, § 1º, II, do CDC). (Grifei.)<br>Com efeito, os argumentos utilizados pela parte ora agravante somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7 /STJ.<br>A propósito, cito:<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MEDICAMENTO DOMICILIAR PARA CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INVIABILIDADE. SÚMULA 5/STJ E SÚMULA 7/STJ.<br>1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.<br>2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.<br>3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.<br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 2.015.052/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)<br>Embora as razões da Amil, verifico que a decisão de primeiro grau entendeu que haveria responsabilidade da Operadora de Saúde, pois as partes estabeleceram uma relação de consumo e não seriam adequadas cláusulas prejudiciais ao consumidor. Ademais, afirmou que o médico da paciente demonstrou a necessidade de utilizar a lente importada, enquanto a Amil teria concluído apenas de forma genérica pela existência de lente nacional semelhante à indicada pelo profissional, sem, contudo, comprovar o alegado.<br>Diante desses fatos, verifico que tem razão a decisão que negou seguimento ao Recurso Especial, na medida em que eventual alteração da decisão exigiria reanálise das provas e do contrato, o que não é permitido, conforme prevê a súmula n. 7 do STJ.<br>A incidência da Súmula n. 7 do STJ quanto à interposição pela alínea "a" do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial por contrariedade à lei federal.<br>Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e nego-lhe provimento.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 15% sobre o valor atualizado da condenação.<br>É como penso. É como voto.