DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial interposto por CAIXA BENEF DOS FUNC DO BCO DO EST DE SÃO PAULO - CABESP, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), assim ementado:<br>EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em Exame Ação declaratória de obrigação de fazer movida por Maria Cristina Lemes de Caroli contra a Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo (CABESP), visando a obrigatoriedade do fornecimento de medicamento (Inebilizumabe - Uplizna) até o final do tratamento. A sentença de primeira instância julgou procedente o pedido, condenando a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento não listado no rol da ANS, mas prescrito por médico para tratamento de Neuromielite óptica, e (ii) a validade da negativa de cobertura baseada na ausência do medicamento no rol da ANS. III. Razões de Decidir 3. O contrato de plano de saúde não pode delimitar os procedimentos necessários ao tratamento de enfermidades cobertas. 4. A negativa de cobertura é ilícita quando há prescrição médica e necessidade comprovada do tratamento, mesmo que o medicamento não conste no rol da ANS. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, quando há cobertura para a patologia. 2. O rol da ANS é exemplificativo e não taxativo. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, incisos I e II; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 2º; CPC, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, j. 24.06.2014; TJSP, Apelação Cível 1010673-57.2023.8.26.0510, Rel. James Siano, j. 26.03.2024.<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, ofensa ao art. 4º da Lei 9.961/2000, artigo 10º, § 4º,º da Lei 9.656/98. Sustenta, em síntese, que a simples indicação médica não pode ultrapassar as diretrizes impostas pela ANS, cujo rol de procedimentos obrigatórios é taxativo.<br>Contrarrazões às fls. 300-305.<br>É o relatório. Decido.<br>Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura do medicamento Inebilizumabe (Uplizna), em razão da Neuromielite óptica que acomete o beneficiário.<br>A título elucidativo, confira-se trecho do v. acórdão estadual que decidiu a causa de forma favorável ao beneficiário do plano de saúde:<br>Não se desconhece o teor da recente Súmula 608, com o seguinte enunciado: "Aplica-se o Código deDefesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por planos de autogestão". Entretanto, em que pese se tratar de plano de autogestão, cediço que os contratos de adesão, assim como as demais espécies contratuais previstas na legislação civil, deverão obedecer aos princípios da boa-fé contratual, probidade e função social do contrato. O relatório médico acostado a fls. 49 indica que a autora foi diagnosticada com Neuromielite óptica, sendo indicada a utilização do medicamento Inebilizumabe (Uplizna), após restarem frustradas outras tentativas de tratamento. A requerida fundamenta sua negativa sob o argumento de que o contrato firmado não prevê cobertura para o medicamento solicitado, por não se enquadrarem no rol de cobertura mínima da ANS. No caso em análise, restou demonstrada a necessidade do tratamento indicado, nos termos do relatório médico e havendo prescrição médica, configura-se a ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde, como ocorre na presente situação. Nessa esteira, não pode prevalecer a recusa da operadora, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente. Havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido. Já se manifestou o E. Superior Tribunal de Justiça neste sentido:<br>(..)<br>Ora, não se pode olvidar que a Ciência e o Direito caminham e evoluem em conjunto, de sorte que admitir absoluta vinculação às diretrizes da agência reguladora equivaleria privar os consumidores dos avanços da ciência médica, esvaziando-se, assim, o conteúdo do contrato, o que não se pode admitir. A operadora sequer se deu ao trabalho de indicar alternativa igualmente eficaz e inserida no Rol da ANS, para o tratamento da grave doença da segurada, como indicado no ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, bem como no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei nº 14.454/2022). Portanto, diante da expressa indicação médica e havendo cobertura contratual para a enfermidade que acomete o autor, não há que ser negado o custeio do exame prescrito. E, nestas condições, inaplicável a limitação do rol de procedimentos da ANS. Tal listagem não é taxativa, como fora reconhecido na Lei nº 14.454/2022, ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde. Por último, tratando-se de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, existe um núcleo imodificável nessa relação jurídica que é justamente a finalidade pretendida pelas partes, qual seja, a preservação da saúde física e mental do conveniado. Portanto, considerando a expressa indicação médica que lastreia o pedido, bem como que o contrato prevê a cobertura para a patologia, de rigor que a operadora realize o seu fornecimento nos termos da prescrição médica.<br>Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS.<br>Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.<br>Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis:<br>"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:<br>(..)<br>§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.<br>§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:<br>I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou<br>II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."<br>Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.<br>Na hipótese vertente, no entanto, ao determinar a cobertura dos procedimentos, o eg. Tribunal de origem não analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, mas somente no entendimento de que qualquer negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento não previsto no rol da ANS é abusiva, o que não se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022.<br>Assim, é imperioso o retorno dos autos para o Eg. Tribunal de Justiça, para que se pronuncie acerca das questões fáticas imprescindíveis ao deslinde da controvérsia, em especial, quanto ao preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura do tratamento pleiteado.<br>Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial, determinando-se o retorno dos autos às instâncias ordinárias, a fim de que examine a questão à luz das disposições legais sobre a matéria.<br>Publique-se.<br>EMENTA