DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por QUALLITY PRO SAUDE PLANO DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas a e c, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS assim ementado (fls. 281-282):<br>APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MÉTODO BIFÁSICO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Na presente hipótese as questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a possibilidade de impor às sociedades empresárias apeladas a obrigação de custeio do atendimento de emergência, bem como se é legítima a pretensão de recebimento de indenização por danos morais em virtude da negativa de custeio do procedimento aludido. 2. A regra prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece que é obrigatório o custeio do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência ou de urgência. 2.1. O art. 12, inc. V, alínea "c", do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para o custeio do tratamento nos casos de urgência e emergência. 2.2. Nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde autorizar os procedimentos médicos indicados para a paciente, independentemente do período geral de carência. 3. No presente caso o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa ao tratamento indicado ao paciente, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional de saúde a respeito da necessidade de assistência médica imediata, decorrente da relatada situação de urgência. 4. Em relação ao valor da compensação do dano moral experimentado pela consumidora tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm sustentado que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento do interessado à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 4.1. Relativamente ao cálculo do montante a ser pago o Colendo Superior Tribunal de Justiça, estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial nº 959.780-ES, o hoje conhecido "método bifásico" com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. 5. A partir da análise da conduta do causador do dano, bem como da condição financeira das partes, diante dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal em casos análogos, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se afigura adequado para compensar o apelante pelo dano moral experimentado. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido.<br>Foram opostos embargos de declaração, parcialmente acolhidos apenas para sanar erro material na ementa, sem efeitos infringentes (fls. 347-353).<br>Nas razões do presente apelo especial (fls. 364-383), a parte recorrente alegou violação dos arts. 12, inciso I, e 18 da Lei n. 9.656/1998, além de dissídio jurisprudencial. Sustenta, em suma, que o plano contratado é exclusivamente ambulatorial, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura de internação hospitalar, mesmo em casos de emergência, limitando-se a assistência às primeiras 12 horas. Defende a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais, pugnando pela reforma do acórdão.<br>Contrarrazões apresentadas às fls. 395-398.<br>Sobreveio o juízo de admissibilidade positivo na instância de origem (fls. 401-403), determinando a remessa dos autos a esta Corte Superior.<br>É, no essencial, o relatório.<br>O apelo nobre tem origem em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se discute a obrigatoriedade de custeio de tratamento de emergência além do período de 12 horas em plano de saúde de segmentação ambulatorial, bem como a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.<br>No tocante à alegação de que a operadora não estaria obrigada a custear o tratamento além das 12 horas iniciais por se tratar de plano ambulatorial, o Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, entendeu que a situação era de emergência, com risco de vida, razão pela qual não incide a limitação contratual e administrativa, para a garantia do atendimento necessário ao paciente.<br>O acórdão recorrido destacou que, diante do quadro de urgência/emergência devidamente atestado, é abusiva a cláusula que limita o tempo de internação ou atendimento. Extrai-se do acórdão recorrido (fls. 281-299):<br>Nos termos do art. 35-C, inc. I, da Lei nº 9.656/1998 é obrigatória o custeio do atendimento para os casos de emergência, que são definidos pelo diploma normativo como as situações que "implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Observa-se que a referida previsão legal não impõe qualquer ressalva que delimite a obrigatoriedade do atendimento dos planos de saúde para as situações de urgência.<br>(..)<br>Assim, a despeito do previsto na Resolução do CONSU nº 13/1998, observa-se que a cláusula 4.1, item "C", do contrato de plano de saúde em exame deve ser reputada abusiva, uma vez que evidentemente coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor.<br>Com efeito, a decisão da Corte de origem encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação ou atendimento de emergência, mesmo em planos ambulatoriais, quando há risco à vida, aplicando-se o teor da Súmula n. 302/STJ e Súmula n. 597/STJ.<br>Nesse sentido:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>(..)<br>2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme o disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.<br>(..)<br>6. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp: 2626405 CE 2024/0150773-9, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024.)<br>CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.<br>(..)<br>3. A jurisprudência desta Corte Superior entende que "configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora" (AgInt no AREsp 2 .589.825/SP, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024).<br>4. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ) .<br>(..)<br>7. Agravo interno provido, para conhecer do agravo em recurso especial e negar provimento ao recurso especial.<br>(AgInt no AREsp: 2737417 PB 2024/0332538-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/12/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/12/2024.)<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 597/STJ. DANO MORAL E DA MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de cirurgia de apendicite prescrita durante atendimento de emergência. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597/STJ). Caso concreto em que o prazo de 24 horas de carência havia sido cumprido, sendo abusiva, portanto, a recusa de cobertura da cirurgia de emergência. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.<br>No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 15.000,00, não se mostra excessivo, a justificar sua redução em recurso especial. O Tribunal de origem condenou a operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé em virtude da "alteração da verdade dos fatos". A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial, a teor da Súmula n. 7/STJ.<br>Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no AREsp n. 2.160.660/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PERÍCIA. INDEFERIMENTO. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO. ILICITUDE. REEMBOLSO. CABIMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.<br>A legislação processual civil vigente manteve, em seus artigos 370 e 371, o princípio da persuasão racional do juiz, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.<br>Na hipótese, rever as conclusões firmadas pelas instâncias ordinárias, de que é desnecessária a produção de prova pericial ou oral, é procedimento inviável no recurso especial devido á incidência da Súmula nº 7/STJ.<br>A Segunda Seção desta Corte entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.<br>É ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento.<br>No caso em apreço, a revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, de que é cabível o reembolso dos gastos despendidos pela beneficiária do plano de saúde com cirurgia realizada em estabelecimento fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, demandaria o revolvimento de circunstâncias fático-probatórias dos autos, o que é inviável no recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ.<br>Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.136.090/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023.)<br>Incide, portanto, o teor da Súmula n. 83/STJ, aplicável tanto aos recursos interpostos pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional.<br>No que tange aos danos morais, o Tribunal de origem reconheceu a existência do dever de indenizar com base na recusa indevida de cobertura em situação de emergência, fixando o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura de plano de saúde em situações de urgência enseja reparação por danos morais.<br>Ademais, a revisão do referido entendimento, bem como do valor fixado a título de indenização, quando este não se mostra irrisório ou exorbitante, demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência proibida nesta instância, nos termos do óbice da Súmula n. 7/STJ.<br>Confira-se:<br>PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. FALECIMENTO DO TITULAR. DEPENDENTE IDOSA. PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. REVISÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EXORBITÂNCIA. NÃO CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.<br>1. "De acordo com a jurisprudência desta Corte, ante o falecimento do titular, os seus dependentes dispõem do direito de continuar no plano de saúde, preservadas as condições anteriormente contratadas, desde que assumindo as obrigações dele decorrentes" (AgInt no AREsp n. 1.428.473/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 28/6/2019). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.<br>2. Para dissentir das conclusões do acórdão de que a abrupta exclusão do plano de saúde trouxe desgaste e abalo à autora muito além daqueles habituais enfrentados no dia-a-dia, seria necessário reexaminar o conjunto fático-probatório dos autos, o que não se admite em recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ.<br>3. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7 do STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido em sentença e mantido pelo Tribunal de origem não se mostra desproporcional nem desarrazoado, a justificar sua reavaliação em recurso especial.<br>4. "O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que o termo inicial dos juros de mora, nas indenizações por danos morais decorrentes de ilícito contratual, é a data da citação" (AgInt no AREsp n. 1.728.093/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 8/2/2021, DJe 23/2/2021). Incidência da Súmula n. 83 do STJ.<br>5. A parte foi condenada ao pagamento de verba honorária fixada em 20% (vinte por cento) do valor dos danos morais, o que, sem atualização, corresponde a R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia que não se mostra exorbitante, a justificar sua redução em sede de recurso especial.<br>6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.<br>(AgInt no AREsp n. 1.760.277/PR, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 21/6/2021, DJe de 25/6/2021.)<br>Ante o exposto, não conheço do recurso especial.<br>Majoro os honorários advocatícios em favor da parte recorrida para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.<br>Publique-se. Intimem-se.<br> EMENTA