DECISÃO<br>Cuida-se de Agravo apresentado por INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.<br>O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS, assim resumido:<br>DIREITO ADMINISTRATIVO E PREVIDENCIÁRIO. APELAÇÃO CÍVEL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO- H OS PI TALA RE S. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR INSTITUIÇÃO PÚBLICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO.<br>Quanto à primeira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz ofensa ao art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, no que concerne à necessidade de afastamento da obrigação de reembolso, ou, subsidiariamente, ao reconhecimento de limitação do reembolso aos valores da tabela do plano de saúde, em razão de ter sido realizado procedimento fora da rede credenciada e sem previsão no rol, havendo tratamento alternativo eficaz na rede credenciada (fls. 678-682). Argumenta que:<br>O que se pretende demonstrar, com a devida vênia, é que o recorrido não pode, por simples comodidade, utilizar serviços médicos não constantes no contrato fora na rede credenciada e, posteriormente, exigir o custeio do valor das despesas, haja vista que a relação do plano com o usuário é regido pelo princípio da legalidade.<br>Ademais, na hipótese do reembolso ser devido, o reembolso deve ser realizado nos limites das obrigações contratuais, ou seja, no limite dos valores praticados pelo plano de saúde, conforme legislação de âmbito federal. (fl. 679)<br>  <br>Verifica-se que a Terceira Turma Julgadora da Sétima Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, conheceu do recurso de apelação e lhe negou provimento.<br>Ocorre que tal Acórdão merece reforma.<br>De plano, importa consignar que o contrato de plano de assistência à saúde tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.<br>Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência ou na impossibilidade de utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. (fl. 680)<br>  <br>Portanto, a matéria em litígio está disciplinada em Lei Federal, havendo expressa alusão que só é cabível reembolso nos caos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.<br>Nessas condições, conclui-se que para o deferimento do reembolso de despesas devem estar presentes, obrigatoriamente, os seguintes requisitos: a ocorrência de situação que caracterize urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização dos serviços juntos às unidades credenciadas do IPASGO, a previsão das despesas no rol de cobertura pelo Instituto e a apresentação da documentação comprobatória. O que não é o caso dos autos, pois o procedimento realizado não possui previsão no rol de cobertura do Sistema Ipasgo Saúde e que há tratamento alternativo eficaz disponibilizado na rede credenciada. (fl. 681)<br>  <br>Em todas as hipóteses devem ser observados os valores constantes na Tabela de Referência, o que emerge de expressa disposição legal.<br>Assim, verifica-se que o acórdão proferido foi contrário a lei federal acima transcrita, o que não pode prosperar.<br>Portanto, a recorrida não possui direito ao reembolso pretendido, e caso não seja o entendimento deste Egrégio Superior Tribunal de Justiça, requer-se subsidiariamente que, eventual valor a título de reembolso deverá limitar-se aos valores praticados na tabela do IPASGO, posto que é devido o custeio do tratamento na via particular, pela operadora de saúde, até o limite que pagaria ao prestador credenciado, abatendo-se, inclusive, a parte que tocaria ao usuário pelo pagamento de coparticipação. (fl. 682)<br>Quanto à segunda controvérsia, pela alínea "a" do fundamento constitucional, a parte recorrente assinala afronta ao art. 422 do Código Civil, no que concerne ao reconhecimento da necessidade de observância da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, com afastamento do reembolso integral por violação aos deveres de probidade e boa-fé, em razão de a ora recorrido não ter solicitado previamente o tratamento ao plano e existir tratamento alternativo eficaz na rede credenciada (fls. 679 e 685-687). Traz a seguinte argumentação:<br>Cumpre observar, também, que a segurança das relações jurídicas estabelecidas entre o usuário e o plano de saúde por meio do contrato dependem da equivalência das prestações e contraprestações, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência entre os direitos e deveres dos contratantes. (fl. 686)<br>O contrato firmado entre as partes deve ser respeitado, sob pena de criar um verdadeiro desiquilíbrio contratual, sendo certo que a referida avença foi celebrada em conformidade com Código Civil e com a legislação que rege a autarquia, sempre observando o princípio da autonomia da vontade, tratando-se, enfim, de ato jurídico perfeito previsto na CF, art. 5º, inciso XXXVI. (fl. 686)<br>Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé.<br>O IPASGO não fornece esse serviço em seus contratos, motivo pelo qual não pode ser obrigado a oferecê-lo em total arrepio à legislação e ao contrato.<br>Nessa toada, autorizada doutrina pontua que "o Código Civil postula pelo equilíbrio da contratação, independentemente da existência concreta de uma parte débil em determinado contexto.<br>Além disso, convêm salientar que o fornecimento desenfreado de tratamentos ou medicamentos pode levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro da operadora, posto que a disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente",<br>Diante dos motivos acima alinhavados, em consideração ao princípio pacta sunt servanda (os pactos devem ser cumpridos) quer reforça a obrigatoriedade do cumprimento dos contratos. De modo que, quando duas ou mais partes fazem um contrato ou acordo, elas devem seguir as obrigações estabelecidas nele. (fl. 687)<br>Diante disso, o recorrente pugna pela reforma do Acórdão, pois não pode ser obrigado a reembolsar a recorrida, haja vista que a mesma não solicitou o tratamento ao plano de saúde, como também o recorrente dispõem de tratamento alternativo eficaz disponibilizado na rede credenciada, e reembolso só é devido em casos de urgência/emergência quando comprovada a inexistência de prestador credenciado na localidade. (fl. 687)<br>É o relatório.<br>Decido.<br>Quanto à primeira e segunda controvérsias, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos:<br>Na hipótese, é evidente a urgência da situação clínica apresentada pela autora, que foi diagnosticada, pela segunda vez, aos 77 anos de idade, com nódulo carcinoma mamário esquerdo (um carcionama mamário infiltrante).<br>Isto é, a própria situação fática delineada nos autos, com o curto período entre o diagnóstico e a data em que a cirurgia foi realizada (em menos de 30 dias), confirma a situação de urgência da paciente.<br>Portanto, caracterizada a urgência, caberia ao réu/apelante comprovar a existência de hospital credenciado junto ao plano de saúde para a realização da cirurgia da qual a autora necessitava.<br>Todavia, o recorrente não comprovou que possui médico credenciado junto ao plano de saúde, limitando-se em alegar que o procedimento realizado não possui previsão no rol de cobertura do Sistema Ipasgo Saúde e que há tratamento alternativo eficaz disponibilizado na rede credenciada.<br>Sobre a eficácia do procedimento utilizado, Radioteoria Intraoperatória (IORT), o parecer técnico do Natjus destacou (mov. 21):<br> .. <br>Dessa forma, verifica-se que a técnica de radioterapia intraoperatória adotada pelo médico assistente deu-se por se tratar uma garantiria maior eficiência do tratamento oncológico, além de evitar que a paciente fosse submetida, posteriormente, à diversas sessões de radioterapia, que poderiam comprometer o seu estado de saúde.<br>Importante ressaltar que não cabe ao recorrente determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que a decisão cabe ao médico que acompanha a paciente, que possui capacidade de avaliar os riscos e benefícios para o caso específico, indicando o procedimento que entendia adequado para as patologias apresentadas, e não ao plano de saúde, que embora possua seu corpo médico, não conhece as peculiaridades do caso quanto o profissional assistente.<br>Nesse sentido, importante destacar que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (R Esp 668216/SP, 3ª Turma/STJ, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007)<br>Assim, "não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta" (R Esp 668216/SP, 3ª Turma/STJ, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007)<br>Logo, a recusa de ressarcimento é abusiva e constitui falha na prestação do serviço, sendo devido o reembolso pelo réu/apelante.<br>Quanto à possibilidade de ressarcimento limitado à tabela do plano de saúde, a despeito do amplo entendimento jurisprudencial de que os valores de ressarcimento com despesas médico-hospitalares devem estar limitados aos montantes previstos na tabela do plano de saúde, verifica-se que o apelante se esquivou de demonstrar de forma segura e precisa o seu direito.<br>Conforme visto, no presente caso, não houve mera opção por parte da autora pela realização da radioterapia intraoperatória por médico não credenciado, mas, sim, a ausência de profissional credenciado habilitado a realizá-la.<br>Diante disso, deverá a parte ré ressarcir integralmente a parte autora dos valores despendidos, conforme estabelecido na sentença (fls. 658-660).<br>Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial"), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.<br>Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025.<br>Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br> EMENTA