DECISÃO<br>Cuida-se de agravos interpostos por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. e por RAUL NUNES MEDEIROS e ESPÓLIO DE ANTONIO MEDEIROS contra decisões do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO que, respectivamente, inadmitiram integralmente o recurso especial da primeira agravante e admitiu parcialmente o recurso especial dos segundos.<br>Na origem, cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais proposta por RAUL NUNES MEDEIROS e o ESPÓLIO DE ANTONIO MEDEIROS contra NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. Na petição inicial, os autores narraram que o Sr. Antonio Medeiros, beneficiário de plano de saúde operado pela ré, em agosto de 2013, sentiu fortes dores na região dorsal, buscando atendimento no Pronto Socorro do Hospital Santa Cecília, de propriedade da ré. Alegaram que, em uma primeira consulta, o médico plantonista prescreveu analgésicos e o liberou sem a realização de exames. Com a piora do quadro álgico, o paciente retornou ao nosocômio no dia seguinte, quando outra médica teria receitado nova medicação e o orientado a procurar um ortopedista.<br>Relataram que, seguindo a orientação, buscaram um ortopedista da rede credenciada, Dr. Luiz Fernando, que, após exames, diagnosticou uma lesão na vértebra VL4, insistindo em tratamento medicamentoso e fisioterápico. Diante da persistência e agravamento dos sintomas, os autores buscaram uma segunda opinião com médicos particulares, os quais teriam constatado, além da lesão vertebral, uma trombose venosa extensa no membro inferior direito, indicando a necessidade de cirurgia de urgência. Em razão da gravidade e da alegada falha na prestação de serviço pela rede credenciada, a intervenção cirúrgica e o tratamento subsequente foram realizados no Hospital Nove de Julho, fora da rede credenciada, com as despesas, no montante de R$ 255.038,51, custeadas integralmente pelo filho do paciente, o coautor Raul Nunes Medeiros. O Sr. Antonio Medeiros veio a óbito em janeiro de 2014.<br>Postularam a condenação da ré ao ressarcimento dos danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais tanto ao espólio, pelo sofrimento em vida do de cujus, quanto ao filho, pelos abalos sofridos.<br>Foi proferida sentença (fls. 1.282-1.286) que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a indenizar materialmente o coautor Raul no valor de R$ 255.038,51, com correção monetária e juros de mora, bem como a pagar ao coautor Raul, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 30.000,00. O pedido de indenização por danos morais formulado pelo espólio foi julgado improcedente.<br>O TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, no julgamento das apelações interpostas por ambas as partes, negou provimento ao recurso dos autores e deu parcial provimento ao recurso da ré, em acórdão (fls. 1.362-1.369) cuja ementa é a seguir transcrita:<br>APELAÇÃO CÍVEL. Responsabilidade Civil. Ação indenizatória, fundada em erro médico. Ação ajuizada em face do plano de saúde, que sustenta a inocorrência de atendimento médico falho para eximir se da responsabilidade que lhe foi imputada. Responsabilidade do plano de saúde que em regra é objetiva. Apuração mediante a verificação de culpa dos profissionais envolvidos no serviço hospitalar prestado. Dano moral e material reconhecidos. Utilização de serviço fora da rede credenciada somente foi necessário em razão da falha na prestação do serviço. Necessidade de reembolso integral verificada. Retardo de diagnostico que foi determinante para a piora do quadro clínico do paciente. Quantum indenizatório reduzido. Recurso dos autores improvido e parcialmente provido o recurso da ré.<br>Foram rejeitados os embargos de declaração opostos (fl. 1.400).<br>No recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. (fls. 1.372-1.384), interposto com base no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, a parte recorrente apontou afronta aos artigos 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, e 54, § 4º, ambos do Código de Defesa do Consumidor, e ao artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98.<br>Sustentou, em síntese, que a condenação ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares viola os referidos dispositivos, pois o contrato de plano de saúde prevê, de forma clara e destacada, a limitação da cobertura à sua rede credenciada e, para os casos de utilização de serviços de terceiros, o reembolso nos limites das obrigações contratuais. Aduziu que não se configurou situação de urgência ou emergência que impossibilitasse a utilização da rede própria, tendo a parte autora optado livremente por realizar o tratamento em hospital de alto custo não conveniado.<br>Por sua vez, no recurso especial de RAUL NUNES MEDEIROS e ESPÓLIO DE ANTONIO MEDEIROS (fls. 1.398-1.417), interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, os recorrentes alegaram, preliminarmente, violação do art. 1.022 do Código de Processo Civil, por omissão do acórdão recorrido em se manifestar sobre os dispositivos legais que amparam a pretensão de indenização por danos morais ao espólio. No mérito, apontaram afronta aos artigos 12, 186, 927 e 943 do Código Civil, defendendo a legitimidade ativa do espólio para pleitear reparação por danos morais experimentados pelo de cujus em vida, uma vez que o direito de exigir reparação se transmite com a herança.<br>Apontaram, ainda, violação do art. 944 do Código Civil, sustentando que a redução da indenização por danos morais para R$ 15.000,00 é irrisória e desproporcional à extensão do dano sofrido. Por fim, com base na alínea "c", indicaram dissídio jurisprudencial com julgado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, no qual, em caso análogo, a verba indenizatória foi majorada.<br>Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes (fls. 1.441-1.450 e fls. 1.452-1.461).<br>O Tribunal a quo não admitiu o recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. (fls. 1.469-1.470), por considerar que a análise da controvérsia demandaria o reexame de matéria fático-probatória, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ.<br>Quanto ao recurso especial dos autores, foi admitido pela alínea "a" e inadmitido pela alínea "c" do permissivo constitucional (fls. 1.466-1.468), por entender a Presidência da Seção de Direito Privado que não ficou demonstrada a similitude fática entre os acórdãos recorrido e paradigma.<br>Nas razões do agravo em recurso especial (fls. 1.473-1.481), NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. alega que a questão é unicamente de direito e não demanda o reexame de provas, pugnando pelo processamento de seu recurso.<br>Por sua vez, RAUL NUNES MEDEIROS e ESPÓLIO DE ANTONIO MEDEIROS, em seu agravo (fls. 1.483-1.492), sustentam ter demonstrado analiticamente a divergência jurisprudencial, requerendo a admissão integral de seu recurso especial.<br>Foram apresentadas contraminutas por ambas as partes (fls. 1.495-1.501 e fls. 1.504-1.513).<br>É, no essencial, o relatório.<br>O agravo de NOTRE DAME foi interposto com observância dos pressupostos de admissibilidade, notadamente a tempestividade e a impugnação aos fundamentos da decisão agravada. Desse modo, conheço do agravo e passo à análise do recursos especial, nos termos do art. 1.042, § 5º, do Código de Processo Civil.<br>O recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., contudo, não merece prosperar.<br>A recorrente insurge-se contra a condenação ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares, argumentando que tal obrigação deveria se limitar aos valores previstos contratualmente, em conformidade com o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 e com as disposições do Código de Defesa do Consumidor que permitem a limitação de direitos em contratos de adesão.<br>A pretensão recursal, entretanto, encontra óbice intransponível no enunciado da Súmula 7 desta Corte Superior.<br>O Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu de forma inequívoca pela ocorrência de falha na prestação dos serviços médicos oferecidos pela rede credenciada da recorrente. Especificamente, o acórdão recorrido assentou que houve erro de diagnóstico que retardou o tratamento adequado do paciente, sendo este o fator determinante para a busca de atendimento fora da rede conveniada.<br>Extrai-se o seguinte trecho da fundamentação do aresto impugnado (fls. 1.367-1.368):<br>Feitas essas considerações, tem se que o dano material foi bem reconhecido na espécie, eis que o atendimento apenas foi levado à efeito em hospital que não integra a rede credenciada em razão de falha no atendimento médico em hospital credenciado ao plano de saúde. Portanto, não há que se falar em reembolso parcial. Ora, o erro de diagnostico restou evidente, eis que o quadro foi tratado com simplicidade pelo corpo clínico do hospital credenciado, que deixou de prescrever exame, passando o paciente por fortes dores até obter uma segunda opinião e ser submetido à procedimento cirúrgico. Como bem salientado na r. sentença "Tanto não era antiga a fratura, que os médicos particulares procurados pelo paciente indicaram internação e cirurgia, conforme relatórios médicos de fls.47, 48 e 54, e em 16/10/2013, em outro hospital particular, o Nove de Julho, o "de cujus" foi internado e em 19/10/2013 submetido a artrodese de coluna tóraco lombar. Nunca teria havido essa cirurgia se se tratasse apenas de sequelas (fls. 1284). Portanto, demonstrado o erro de diagnostico, andou bem a r. sentença ao determinar o reembolso dos valores comprovadamente gastos pelo filho do beneficiário com o tratamento do seu genitor.<br>Nesse contexto, a controvérsia não se resume a uma simples interpretação de cláusulas contratuais sobre limites de reembolso em caso de livre escolha de prestador pelo beneficiário. A decisão pela condenação ao ressarcimento integral decorreu da premissa fática de que a utilização de serviços externos não foi uma opção, mas uma necessidade imperiosa imposta pela deficiência dos serviços próprios da operadora. A obrigação de reparar o dano material em sua integralidade advém do reconhecimento de ato ilícito (erro médico), e não do mero cumprimento de uma obrigação contratual de reembolso.<br>Para se acolher a tese da recorrente - de que a escolha foi eletiva e que o reembolso deve ser parcial -, seria indispensável reavaliar as circunstâncias que levaram à internação no Hospital Nove de Julho, infirmando a conclusão do Tribunal a quo sobre a falha no diagnóstico e a consequente necessidade do tratamento extramuros.<br>Nesse sentido, são inúmeros os precedentes desta Corte sobre o tema:<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1 Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação para manter a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, prescrito a paciente com transtorno do desenvolvimento. A operadora alegou ausência de cobertura contratual por inexistência de previsão no rol da ANS, bem como ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão recorrido incorreu em omissão ao não enfrentar argumentos da parte, configurando ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015;<br>(ii) estabelecer se é devida a cobertura do tratamento terapêutico (inclusive com reembolso integral das despesas) prescrito fora do rol da ANS, diante da negativa injustificada de atendimento pela operadora.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. Não se verifica violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois o acórdão recorrido apreciou adequadamente todas as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, com fundamentação clara e congruente.<br>4. Diante da ausência de indicação de prestador credenciado apto e da negativa injustificada de cobertura, configura-se inexecução contratual, sendo devido o reembolso integral das despesas médicas, conforme orientação consolidada pelo STJ.<br>5. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do recurso especial.<br>IV. DISPOSITIVO<br>6. Recurso não conhecido.<br>(REsp n. 2.219.304/PB, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)<br>CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DECISÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. "Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado" (EDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024).<br>2. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento jurisprudencial desta Corte Superior. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>3. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 2.192.968/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 12/5/2025.)<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.<br>1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.<br>2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.<br>3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.<br>4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral.<br>5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso.<br>6. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)<br>Tal procedimento, contudo, é vedado em sede de recurso especial, por demandar o reexame de fatos e provas, atraindo a incidência da Súmula 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".<br>Dispositivo<br>Ante o exposto, conheço do agravo em recurso especial para não conhecer d o recurso especial de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da condenação.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. FALHA NO DIAGNÓSTICO E ERRO MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. LEGALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. NÃO VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. 1. Afasta-se a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC/2015), porquanto o Tribunal de origem manifestou-se de forma clara e fundamentada sobre as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que de forma contrária aos interesses dos recorrentes. 2. A condenação da operadora ao reembolso integral das despesas de tratamento realizado fora da rede credenciada decorreu da premissa fática de que a utilização dos serviços externos foi uma necessidade imperiosa imposta pela falha na prestação dos serviços (erro de diagnóstico) na rede própria, e não uma mera opção do beneficiário. 3. A pretensão de afastar a conclusão de falha no serviço e de rever o valor arbitrado a título de danos morais (R$ 15.000,00) demandam o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada em sede de recurso especial, conforme o óbice da Súmula 7 do STJ. 4. A incidência da Súmula 7/STJ impede o conhecimento do recurso especial também pelo dissídio jurisprudencial (alínea "c"). 5. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.