DECISÃO<br>Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED DE PRES PRUDENTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.<br>O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim resumido:<br>APELAÇÃO CÍVEL Plano de Saúde Obrigação de fazer Paciente acometido de neoplasia maligna no pâncreas e complicações dela decorrentes, em internação hospitalar, necessitado de cirurgia robótica Pretensão à realização do procedimento preferencialmente com médico assistente em estabelecimento não credenciado ou subsidiariamente em prestador credenciado a ser indicado pela operadora Procedência do pedido Irresignação da ré Procedimento sem cobertura obrigatória por ausência de previsão no rol da ANS Não acolhimento Presença das condições do inc. I, do § 13, do art. 10, da Lei nº 9656/98 Justificativas técnicas fundamentadas apresentadas pelo médico assistente para recusa de cirurgia por laparoscopia oferecida pela operadora Comprovação da eficácia do procedimento robótico à luz da medicina baseada em evidências Precedente deste Egrégio Tribunal em caso de cirurgia robótica análogo Procedimento que diante do quadro do paciente foi solicitado em caráter de urgência pelo médico assistente Ausência de indicação de prestador credenciado sob alegação de que o procedimento não possuía cobertura Recusa abusiva Justificada a realização do procedimento fora da rede assistencial Sentença mantida RECURSO DESPROVIDO.<br>Quanto à primeira controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega dissídio jurisprudencial e violação ao art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98, no que concerne ao afastamento do dever do plano de saúde de custear tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS, realizado por profissional médico em estabelecimento não credenciado, trazendo a seguinte argumentação:<br>A Resolução Normativa nº 465/21 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, como é o caso dos autos. Conforme estabelece o seu próprio artigo 2º, o rol deve ser considerado taxativo:<br> .. <br>Portanto, reitera-se, a ANS afasta a cobertura para Duodenopancreatectomia por técnica robótica, para contratos por ela regulamentados, assim, não é obrigação da recorrente arcar com os ônus desse tratamento, e a apreciação do Poder Judiciário deve cingir-se à cobertura prevista em contrato (fls. 334).<br>Quanto à segunda controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação do art. 12, IV, da Lei n. 9.656/98, no que concerne ao cabimento do reembolso ao segurado das despesas de saúde realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, apenas em casos de urgência, quando não for possível utilizar a rede conveniada e ficando restrito o reembolso aos limites contratuais estabelecido entre as partes, trazendo a seguinte argumentação:<br>Dessa forma, conforme estabelecido pela legislação, o reembolso de despesas de saúde fora da rede credenciada somente seria cabível em casos de urgência ou emergência, quando, comprovadamente, não fosse possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela operadora de saúde.<br>Considerando que no presente caso a rede credenciada da recorrente dispõe dos meios necessários para a realização do tratamento, como demonstrado nos autos, não há justificativa para o custeio integral, devendo ser limitado ao valor que teria despendido caso o tratamento tivesse sido realizado dentro da rede credenciada.<br> .. <br>Analisando a decisão recorrida em cotejo com a decisão paradigma proferida pelo STJ, onde constou-se, que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.<br>Por sua vez a decisão recorrida, se fundamenta exclusivamente na prescrição médica em detrimento completo a existência de tratamento fornecido pela recorrente, que cientifica comprovado tem eficácia para o tratamento e cura da doença.<br> .. <br>O cotejo entre a decisão paradigma e a decisão recorrida resta demonstrado a divergência, haja vista que a decisão paradigma é clara ao afirmar que mesmo havendo a cirurgia robótica essa não excluiu a validade da cirurgia convencional prevista no rol da ANS, e por sua vez a decisão recorrida, decide pela realização da cirurgia robótica em completo detrimento da cirurgia convencional oferecida pela recorrente, por mera prescrição médica.<br> .. <br>A decisão paradigma é elucidativa ao fundamentar que mesmo em se tratando de caso de emergência a operadora de saúde não ter o dever de ressarcimento integral, ficando limitada a realizar o reembolso nos limites do contrato estabelecido entre as partes.<br>Por sua vez, o v. acórdão recorrido entende e determina que o reembolso deve ser feito na i ntegralidade das despesas suportadas pela parte.<br>Diante da divergência de interpretação dada em julgamentos sobre fatos idênticos, legítima é a interposição do presente recurso especial com fundamento na alínea "c" do artigo 105, inciso III da CF, para buscar a uniformização da jurisprudência de decisões proferidas pelos Tribunais de Justiça.<br>Portanto, pelas transcrições e confrontações dos trechos dos julgados paradigmas em contraposição à decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, fica demonstrada a divergência de entendimentos sobre a matéria de fundo, bem como a afinidade e similitude com a tese deste Recurso Especial, uma vez que a demonstração analítica das divergências estão evidenciadas no julgado acima, utilizado como paradigma, considerando a igualdade das situações fáticas e o dissenso entre os julgamentos dados pelos Tribunais (fls. 335/342).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>Quanto à primeira e à segunda controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos:<br>Nesse sentido, ao nosso ver a operadora apelante não trouxe elementos que pudessem colocar em dúvida a presunção de adequação do tratamento prescrito, para o caso do ora apelado, com as suas especificidades.<br>Com efeito, o médico assistente solicitou urgência na autorização do procedimento (p. 46), atestando que o paciente já apresentou duas internações por colangite aguda, complicação esta relacionada ao tumor que o acomete e ao uso de prótese biliar por mais de trinta dias, sendo certo que no dia 19 de abril de 2024 se achava internado no Hospital Nossa Senhora das Graças e que deveria permanecer sob internação hospitalar (p. 48).<br>Portanto, ao nosso ver, ao contrário do que alegou a ora apelante, diante do que foi acima atestado nos documentos de p. 46 e 48, o caso em exame não se tratada de uma cirurgia eletiva.<br>Por derradeiro, a ausência de indicação de prestador apto e disponível na rede credenciada autoriza a utilização de serviços especializados fora da rede, mediante custeio da operadora ou reembolso integral, conforme entendimento deste Egrégio Sodalício e do Colendo Superior Tribunal de Justiça, valendo citar, por todos:<br> .. <br>Diante das razões acima expostas, ao nosso ver, o recurso não comporta provimento, devendo ser mantida a r. sentença, por seus próprios e jurídicos fundamentos, que também adotamos como razões de decidir (Artigo 252, do RITJSP).<br>Os demais argumentos trazidos pela apelante são incapazes, sequer em tese, de infirmar a conclusão adotada com fundamento nas razões acima expostas (art. 489, §1º, IV, CPC) (fls. 322/324)<br>Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial"), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.<br>Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025.<br>Quanto à alínea "c" , não foi comprovado o dissídio jurisprudencial, tendo em vista que a parte recorrente não realizou o indispensável cotejo analítico, que exige, além da transcrição de trechos dos julgados confrontados, a demonstração das circunstâncias identificadoras da divergência, com a indicação da existência de similitude fática e identidade jurídica entre o acórdão recorrido e o(s) paradigma(s) indicado(s), não bastando, portanto, a mera transcrição de ementas ou votos.<br>Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu: "Nos termos dos arts. 1.029, § 1º, do CPC; e 255, § 1º, do RISTJ, a divergência jurisprudencial, com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, exige comprovação e demonstração, em qualquer caso, por meio de transcrição dos trechos dos acórdãos que configurem o dissídio. Devem ser mencionadas as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados, a evidenciar a similitude fática entre os casos apontados e a divergência de interpretações, providência não realizada nos autos deste recurso especial" ;(AgInt no AREsp n. 2.275.996/BA, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, DJEN de 20/3/2025).<br>Ainda nesse sentido: "A divergência jurisprudencial deve ser comprovada, cabendo a quem recorre demonstrar as circunstâncias que identificam ou assemelham os casos confrontados, com indicação da similitude fática e jurídica entre eles. Indispensável a transcrição de trechos do relatório e do voto dos acórdãos recorrido e paradigma, realizando-se o cotejo analítico entre ambos, com o intuito de bem caracterizar a interpretação legal divergente. O desrespeito a esses requisitos legais e regimentais impede o conhecimento do Recurso Especial, com base na alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal". (AgInt no REsp n. 1.903.321/PR, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 16.3.2021.)<br>Confiram-se também os seguintes julgados: AgInt no REsp n. 2.168.140/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.452.246/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. 2.105.162/RJ, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 19/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.243.277/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Turma, DJEN de 19/3/2025; AgInt no REsp n. 2.155.276/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, DJEN de 18/3/2025; AgRg no REsp n. 2.103.480/PR, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, DJEN de 7/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.702.402/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 28/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.735.498/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 28/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.169.326/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 27/2/2025; AREsp n. 2.732.296/GO, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; EDcl no AgInt no AREsp n. 2.256.359/MS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.620.468/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024.<br>Ademais, verifica-se que a pretensão da parte agravante é de ver reconhecida a existência de dissídio jurisprudencial, que tem por objeto a mesma questão aventada sob os auspícios da alínea "a" do permissivo constitucional, que, por sua vez, foi obstaculizada pelo enunciado da Súmula n. 7/STJ.<br>Quando isso acontece, impõe-se o reconhecimento da inexistência de similitude fática entre os arestos confrontados, requisito indispensável ao conhecimento do Recurso Especial pela alínea "c".<br>Nesse sentido: "O recurso especial não pode ser conhecido com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, porquanto o óbice da Súmula n. 7/STJ impede o exame do dissídio jurisprudencial quando, para a comprovação da similitude fática entre os julgados confrontados, é necessário o reexame de fatos e provas" ;(AgInt no REsp n. 2.175.976/DF, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 20/2/2025).<br>Confiram-se ainda os seguintes julgados: REsp n. 2.037.832/RO, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.365.913/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.701.662/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024; AgInt no AREsp n. 2.698.838/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 19/12/2024; AgInt no REsp n. 2.139.773/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 2/12/2024; AgInt no REsp n. 2.159.019/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/10/2024.<br>Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br> EMENTA