DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 327, e-STJ):<br>APELAÇÃO - Ação de obrigação de fazer c. c indenização. Plano de saúde. Beneficiária portadora de síndrome genética CDKL5, epilepsia de difícil controle e RDNPM. Tratamento realizado sapato ortopédico memo shoes e órteses. Cobertura recusada. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Recusa indevida. Prescrição médica expressa. Material que se inclui no tratamento. Rol da ANS que não é taxativo. Exclusão contratual abusiva. Frustração da finalidade contratual. Sentença mantida Recurso desprovido.<br>Em suas razões de recurso especial (fls. 338-348, e-STJ), a recorrente aponta violação dos arts. 51, IV, 54, § 4º, do CDC,10, § 4º e 35-F da Lei nº 9.656/98.<br>Sustenta, em suma, a legalidade da cláusula contratual excludente do fornecimento de órtese não vinculada ao procedimento cirúrgico e possibilidade de negativa de cobertura, eis que o procedimento perseguido não está inserido no Rol da ANS.<br>Apresentadas contrarrazões às fls. 372-384, e-STJ, o apelo nobre foi admitido na origem.<br>É o relatório.<br>Decide-se.<br>A irresignação merece prosperar, em parte .<br>1. No tocante à obrigatoriedade de fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o entendimento adotado pelo Tribunal a quo encontra-se em desconformidade com a jurisprudência desta Corte.<br>No ponto, o Tribunal local assim decidiu (fls. 328-331, e-STJ):<br>Segundo consta dos autos, a autora, menor representada por sua genitora, é portadora de síndrome genética CDKL5 e epilepsia de difícil controle e RDNPM, enfrentando tratamentos neuroreabilitação, obtendo a prescrição médica para uso de "sapatos ortopédicos MEMO SHOES e órtese durante as terapias", o que foi negado pela recorrente.<br>Inicialmente cumpre destacar que a súmula nº 6081, do Tribunal Superior de Justiça, e a súmula nº 1002, deste E. Tribunal de Justiça, firmaram o entendimento de que devem os contratos de plano/seguro saúde submeter-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.<br>A atividade oferecida ao mercado pelo plano/seguro de saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço, firmado pelo art. 3º, §2º3, do Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, o caso dos autos, ser analisado, à luz da proteção do consumidor, a imposição de cláusulas abusivas no fornecimento de serviços (art. 6º, IV4, do CDC).<br>No caso dos autos, a autora, atualmente com 6 anos de idade, nasceu com problemas genéticos, Síndrome Genética CDKL5, necessitando de tratamento constante, multidisciplinar, com a utilização de órteses e sapatos ortopédicos Memo Shoes, prescritos pela equipe médica que acompanha a paciente.<br>Pela análise dos autos constata-se que a paciente já se encontrava em tratamento. Entretanto, o quadro de enfermidade evoluiu com a necessidade de utilização de materiais que inclui órteses e os sapatos ortopédicos tal como prescritos, ressaltando-se tratar-se de complemento ao tratamento enfrentado, cuja cobertura é devida pela recorrente.<br>Por outro lado, a taxatividade do rol da ANS não é absoluta e, com o advento da Lei nº 14.454/2022, sobrevieram critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, cuja necessidade é constatada de forma casuística:<br> .. <br>No que tange a alegada exclusão de cobertura no contrato, ela é abusiva haja vista atingir a função social do próprio contrato sendo cláusula limitadora de tratamento prescrito ao paciente.<br> .. <br>Neste sentido, já é pacificado o entendimento deste E. Tribunal de Justiça que é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento (Súmula nº 1025).<br>Assim sendo, a recusa fere a própria natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1º, II6, do Código de Defesa do Consumidor.<br>Portanto, a r. sentença deve ser confirmada pelos seus próprios e bem deduzidos fundamentos, os quais ficam inteiramente adotados como razão de decidir, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.<br>A jurisprudência desta Corte, possui entendimento de que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico.<br>Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes. 1.1. No presente caso, não se trata de órtese cirúrgica. O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 prevê que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.031.696/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.)<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO PEDAGÓGICO DOMICILIAR. PREVISÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 64. JORNADAS DO DIREITO DA SAÚDE CNJ. 1. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". 2. Nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, como na hipótese da pretendida assistência pedagógica domiciliar, deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.668/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.)<br>AGRAVO INTERNO. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ÓRTESES NÃO LIGADAS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO A SER REALIZADO.EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA.PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1. Estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)"(AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). 2. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732234/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 24/08/2021)<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1902233/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 14/06/2021, DJe 17/06/2021)<br>Desta forma, considerando que o acórdão recorrido está em dissonância com a jurisprudência desta Corte, devido o pronunciamento a fim de afastar a condenação da ora recorrente ao reembolso dos valores despendidos pela pela parte autora.<br>2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dou parcial provimento ao recurso especial, a fim de afastar a condenação da ora recorrente, julgando improcedente o pedido autoral.<br>Em razão disso, inverto os ônus sucumbenciais, condenando a parte ora recorrida ao pagamento das custas e das despesas processuais, bem como de honorários advocatícios que fixo em 10%, sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observado, se o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC/15.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA