ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 07/10/2025 a 13/10/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio Carlos Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.<br>INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.<br>1.  Observa-se que as instâncias ordinárias ao entenderem que a operadora de plano de saúde não poderia ter negado a cobertura ao procedimento médico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. Incidência do óbice da Súmula 83/STJ.<br>2. Rever a conclusão do Tribunal de origem quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial. Aplicação do óbice da Súmula 07 do STJ.<br>3. Agravo interno desprovido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo interno interposto por FUNDAÇÃO CESP contra decisão monocrática de fls. 437-442 e-STJ, da lavra deste signatário, que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial manejado pela parte ora agravante.<br>O apelo extremo, a seu turno, fundado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, fora deduzido em desafio a acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 229 e-STJ):<br>Ação de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento. Plano de saúde. Rituximabe prescrito para encelafia imomediada. Moléstia acobertada pelo plano. Medicação off label prescrita com base em literatura e, após, a tentativa frustrada de outros medicamentos. Melhora significativa do paciente apontada. Terapêutica igualmente eficaz não indicada pela Operadora. Contrato que deve atender à boa-fé objetiva e ao seu fim social. Ilicitude da negativa de cobertura. Dano moral configurado. Valor bem fixado. Sentença mantida. Recurso desprovido.<br>Nas razões do recurso especial (fls. 241-272 e-STJ), a parte recorrente apontou violação aos artigos 10, I, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/1998; 186, 187, 422 e 927 do Código Civil, além de dissídio jurisprudencial, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico perseguido pela parte autora não está inserido no rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, limitação expressamente prevista no contrato de plano de saúde, bem como o não cabimento da condenação ao pagamento de danos morais.<br>Contrarrazões às fls. 358-368 e-STJ.<br>Manifestação do Ministério Público Estadual às fls. 374-376 e-STJ.<br>Em juízo de admissibilidade (fls. 378-381 e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, sob os seguintes fundamentos: a) aplicação do óbice da Súmula 7 do STJ; e b) no tocante a alínea "c" do art. 105 da Constituição Federal, a parte recorrente deixou de atender aos requisitos previstos nos art. 1.029, § 1º, do CPC/15 e no art. 255 do RISTJ.<br>Em desfavor da referida decisão, interpôs a parte recorrente o respectivo agravo (art. 1.042 do CPC/15), às fls. 387-407 e-STJ, em cujas razões pugnou pelo processamento de seu recurso especial.<br>Em decisão monocrática (fls. 437 e-STJ), este signatário conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial, sob os seguintes fundamentos: i) incidência do óbice da Súmula 83/STJ, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento médico não previsto; e ii) aplicação do óbice da Súmula 7/STJ, no tocante à configuração do dano moral indenizável.<br>Inconformada, no presente agravo interno (fls. 446-459 e-STJ), a parte recorrente insurge-se contra a negativa de seguimento ao recurso especial, combatendo a aplicação dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ, sob os argumentos, respectivamente, no sentido de que, "no caso em comento, apesar de o medicamento pleiteado pelo agravado ser um antineoplásico, não está contemplado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, motivo pelo qual não há obrigatoriedade de cobertura"; e da inexistência de qualquer necessidade de reexame de matéria fática e probatória. Requer, ao final, a reforma da decisão agravada.<br>Não houve apresentação de impugnação.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.<br>INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.<br>1.  Observa-se que as instâncias ordinárias ao entenderem que a operadora de plano de saúde não poderia ter negado a cobertura ao procedimento médico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. Incidência do óbice da Súmula 83/STJ.<br>2. Rever a conclusão do Tribunal de origem quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial. Aplicação do óbice da Súmula 07 do STJ.<br>3. Agravo interno desprovido.<br>VOTO<br>O agravo interno não merece acolhida, porquanto os argumentos tecidos pela parte recorrente são incapazes de infirmar a decisão agravada, motivo pelo qual merece ser mantida.<br>1. Com relação à aplicação dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ, deve ser mantida a decisão que negou provimento ao recurso especial.<br>Conforme afirmado pela decisão agravada, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.<br>A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.<br>Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia:<br>(a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>(b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>(d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>1.1. Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, sob a seguinte fundamentação (fls. 233-235 e-STJ):<br>Como narrado na petição inicial, segundo o relatório de fls. 21/22, o paciente foi internado com quadro sugestivo de crise convulsiva temporal neocortical e, depois de investigações, foi liberado; reinternou dias depois: "Durante a internação, dada a normalidade novamente da investigação de rotina, procedemos Pesquisa de Painel de Encefalites no líquor e fizemos eletroencefalogramas seriados. Iniciada Pulsoterapia com Metilprednisona 1g/dia por 5 dias paciente evoluiu inicialmente com melhora clínica, porém foi incompleta e tornou a piorar, evoluindo torporoso e com respostas motoras patológicas (decorticação), motivo pelo qual indicamos Plasmaférese. Novamente paciente apresentou esposta inicialmente, porém novamente não houve resposta ótima, permanecendo com intensa oscilação de nível de consciência, desorientação temporo espacial, disartria e ataxia. Ao término de 5 sessões de plasmaférese tornou a apresentar rebaixamento do nível de consciência e recebemos resultado do painel de encefalites auto-imunes negativo. Iniciada Infusão de Imunoglobulina 400mg/kg/dia empiricamente pela deterioração clínica, e após 5 dias de tratamento apesar de apresentar melhora, persiste com oscilação de nível de consciência entre desorientação temporo- espacial e alentecimento psicomotor e períodos de torpor e respostas patológicas em decorticação. Atividade base EEG segue desorganizada; sem alterações tóxico- metabólicas que justifiquem o quadro. Diante da refratariedade do quadro, indicamos tratamento com RITUXIMABE como alternativa terapêutica a encefalites imunomediadas refratárias (..). Paciente recebeu primeira dose de RITUXIMABE em 23/06/2023. Após infusão, houve estabilização dos períodos de oscilação de consciência, evoluindo mais alerta, colaborativo, melhora da desorientação, retirada da sonda nasoenteral e evolução para dieta oral, intensificação dos trabalhos de reabilitação física e progressão da programação de desospitalização" (fls. 21/22, grifos meus).<br>Não foi uma escolha discricionária a prescrição da terapêutica do medicamento. Foi uma alternativa subsequente a outras tantas, que restaram frustradas: inúmeras tentativas de tratamento de Encefalite Imunomediada sem sucesso e, finalmente, o tratamento com o medicamento prescrito, quando adveio a melhora.<br>De um lado, incontroverso que o medicamento prescrito foi empregado com finalidade diversa da contida na bula registrada na ANVISA e não atende ao rol da ANS.<br>De outro, porém, a prescrição médica não cuida de tratamento experimental, desconhecido dos pacientes em geral. Foi indicada, pelo médico que cuidava do autor, após múltiplas tentativas, envolvendo internação e subsequentes perda de consciência. Com seu emprego, a melhora clínica foi evidente. Ademais, o médico, com cautela, inseriu em seu relatório: "Literatura demonstra benefícios com tratamento anti-CD20 em casos refratários e está relacionada com a melhor prognóstico com tratamento de manutenção" (fls. 21, grifei).<br>A supra aludida observação médica não foi objeto de impugnação pela Apelada.<br>Exauridas pelo médico as terapias tradicionais, que foram aplicadas de maneira consistentes como se infere de fls. 21, nada em substituição à medicação questionada, muito menos com igual eficácia, foi indicada pela Apelante.<br>Por isso, a prescrição de fls. 21 prevalece para o caso, a fim de que o contrato atinja sua razão e esteja nos limites de sua função social, agregando-se aos princípios da probidade e da boa-fé objetiva, em observância ao supra aludidos artigos do Código Civil. (..).<br>Nem mesmo o equilíbrio financeiro-contratual poderia justificar a exclusão. Concedida a cobertura, havendo bases científicas para a terapêutica mesmo off label, não indicada alternativa pela Operadora, impossível o afastamento. A espécie preenche as condições para a excepcionalidade de concessão fora do rol. Ademais, no caso concreto, o custeio da medicação pode redundar em menor número de internações, reduzindo, ao longo do tempo, o gasto da requerida, o que há de ser considerado porque o contrato é de trato contínuo.  grifou-se <br>Como se vê, no caso em tela, trata-se de ação que busca o fornecimento de medicamento (RITUXIMABE), de uso restrito a ambiente hospitalar, como reconhecido pelas instâncias ordinárias. Portanto, não há falar em rol de cobertura, devendo ser fornecido, pela operadora de plano de saúde, o medicamento prescrito pelo médico assistente.<br>Observa-se, assim, que as instâncias ordinárias ao entenderem que a operadora de plano de saúde não podia ter negado a cobertura do procedimento médico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior.<br>Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto.<br>2. No mais, quanto à verificação acerca da existência de responsabilidade civil ensejadora da condenação ao pagamento de danos morais, o Tribunal de origem, com base na análise dos elementos fáticos e probatórios dos autos, entendeu que a conduta da operadora de plano de saúde causou danos morais indenizáveis, apresentando a seguinte fundamentação (fls. 237, e-STJ):<br>A luz do exposto, a presença do dano moral é inconteste. No caso, a ilegalidade ré ao negar a cobertura, em razão da essencialidade do medicamento prescrito, amplamente justificado pelo médico que acompanha a autora no seu tratamento, não se caracteriza como mero aborrecimento, mas de descumprimento contratual em situação na qual o autor, em franco sofrimento com internações e frustração em medicações outras, se encontrava especialmente fragilizado.<br>Quanto à ocorrência de ato ilícito a ensejar indenização por danos morais, a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Confira-se:<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF.<br>2. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova)" (AgRg no AREsp n. 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015).<br>3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).<br>4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisória ou exorbitante a indenização por danos morais arbitrada na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pela Justiça local não se mostra despropositado, a justificar sua reavaliação em recurso especial.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no AREsp 1398455/PA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 23/04/2019)  grifou-se <br>De tal modo, rever a conclusão do Tribunal de origem quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial, a teor do óbice da Súmula 07 do STJ. Nesse sentido:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).<br>2. Rever a conclusão do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ.<br>3. O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de não ser possível a revisão do valor fixado a título de dano moral, visto implicar reexame de matéria fático-probatória (Súmula nº 7/STJ). A alteração da condenação somente é viável nas hipóteses em que o montante se revelar irrisório ou exagerado, circunstâncias inexistentes na espécie.<br>4. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AREsp 1123697/MG, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 12/03/2018) (grifou-se)<br>Sendo o suficiente para manutenção do decisum, é de rigor o desprovimento do agravo interno.<br>Desde já, entretanto, adverte-se que a utilização de expedientes protelatórios poderá ensejar a aplicação das penalidades legais.<br>3. Do exposto, nega-se provimento ao agravo interno.<br>É como voto.