ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 07/10/2025 a 13/10/2025, por unanimidade, conhecer do recurso mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Daniela Teixeira, Nancy Andrighi, Humberto Martins e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA. ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. IMPLANTAÇÃO DESVINCULADA DE ATO CIRÚRGICO. RECUSA LEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. SÚMULA N.º 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.<br>1. É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico.<br>2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo em recurso especial interposto por PREMIUM SAÚDE LTDA - ME (PREMIUM), contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais, assim ementado:<br>APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO MATERIAL - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO - ÓRTESE CRANIANA - NEGATIVA DE COBERTURA - RECUSA ILEGÍTIMA -DANO PATRIMONIAL CONFIGURADO - RESSARCIMENTO DEVIDO - RECURSO DESPROVIDO.<br>1. Nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil, compete ao magistrado, no exercício do poder instrutório, a determinação da produção das provas necessárias ao deslinde da controvérsia, devendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.<br>2. Em regra, e conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes no rol da ANS.<br>3. As exceções à taxatividade do rol são admitidas, desde que a prescrição esteja sustentada por critérios técnicos, conforme o caso em concreto.<br>4. A negativa de custeio de órtese para correção de braquicefalia posicional severa não é legítima, devendo a operadora de saúde ressarcir os custos do procedimento (e-STJ, fl. 616).<br>No presente inconformismo, PREMIUM alegou, a par de dissídio jurisprudencial, a violação do art. 10 da Lei n. 9.565/98, ao sustentar, em síntese, a legitimidade da negativa de cobertura do tratamento.<br>Não houve impugnação<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA. ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. IMPLANTAÇÃO DESVINCULADA DE ATO CIRÚRGICO. RECUSA LEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. SÚMULA N.º 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.<br>1. É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico.<br>2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.<br>VOTO<br>O recurso agora manejado não merece provimento.<br>Isso porque é assente na jurisprudência desta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor, o que não reflete a realidade dos autos, como foi destacado pelo próprio acórdão impugnado:<br>A controvérsia devolvida a essa instância recursal consiste em definir se a operadora de saúde deve ser responsabilizada pelo custeio da órtese craniana, indicada por profissional médico para o tratamento de braquicefalia posicional severa que acomete a menor apelada.<br>Sobre a temática, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu algumas diretrizes a serem observadas pelas operadoras do plano de saúde quando lhes forem solicitados o custeio de tratamento não constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).<br>No julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda<br>Seção, julgado em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), por maioria de votos, foram fixadas as seguintes teses:<br>1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;<br>(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>Posteriormente, sobreveio a Lei nº 14.454/2022 que, alterando a Lei nº 9.656/1998, incluiu o §12 em seu art. 10, prevendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, passou a constituir referência básica para os planos privados de assistência à saúde.<br>Fl. 7/13 Na oportunidade foi incluído no mesmo artigo o §13, estabelecendo que, caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo profissional da saúde não esteja previsto no aludido rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que: "(I) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".<br>Percebe-se que, tanto a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, quanto os novos dispositivos da Lei nº 9.656/1998, admitem a cobertura, de maneira excepcional, de tratamento médico não constante do Rol da ANS, desde que a prescrição esteja sustentada por alguns critérios técnicos, o que deverá ser avaliado em cada caso concreto.<br>No contexto dos autos, especificamente, registre-se que incontroversa a existência do contrato de plano de saúde firmado entre as partes (doc. de ordem nº 6) e a negativa da operadora em fornecer o tratamento indicado pelos médicos (doc. de ordem 9).<br>Sob outro enfoque, constata-se que o laudo médico emitido por médico neurologista infantil indica que "em virtude da severidade da deformidade e aparente ausência de correção espontânea da referida deformidade, opto por encaminhar a criança para o centro de referência para avaliação de indicação do uso de órtese craniana ("capacetinho")". (doc. de ordem nº 7).<br>Já o relatório médico emitido por neurocirurgião, confirma a necessidade do tratamento para o caso, destacando os seguintes aspectos (doc. de ordem nº 8):<br>(..) Ressaltamos que o paciente já passou por 2 meses de reposicionamento, sem, no entanto, apresentar melhora satisfatória da condição clínica.<br>É de fundamental importância que o tratamento seja realizado em caráter de urgência, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para, após os 18 meses de vida.<br>(..) Fica claro, portanto, que o tratamento órtíco é a única possibilidade de tratamento para este caso, pois tanto o reposicionamento quanto a fisioterapira não são mais capazes de corrigir a assimentria craniana do paciente (..).<br>Diante da recomendação expressa dos profissionais especializados que atenderam o menor, tem-se que a recusa do custeio pelo plano de saúde é ilegítima.<br>Pondere-se, por pertinente, que o Superior Tribunal de Justiça vem firmando entendimento no sentido de que a obrigatoriedade de fornecimento da órtese craniana pela operadora de saúde, para os casos de braquicefalia, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n.<br>9.656/1998.<br> .. <br>Logo, deve a recorrente ser responsabilizada pelo ressarcimento do valor despendido com o tratamento, no importe de R$14.800,00 (quatorze mil e oitocentos reais), conforme comprovado pela nota fiscal colacionada aos autos (doc. de ordem nº 11).<br>A propósito, confira-se da jurisprudência desta Corte:<br>RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA.<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).<br>2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde.<br>3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998).<br>4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.<br>5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.<br>6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.<br>7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.<br>8. Recurso especial provido.<br>(REsp 1.673.822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 11/5/2018 - destacou-se)<br>Nesse contexto, tem-se que a órtese requerida não possui correlação com ato cirúrgico, pois consiste em capacete especializado, cujo uso será apenas exterior, sem a necessidade de nenhum procedimento cirúrgico de implantação.<br>Incide à espécie, portanto, o teor da Súmula n.º 568 do STJ: O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema.<br>Nessas condições, CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao recurso especial,<br>MAJORO em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor de A., limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.<br>Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do CPC.