ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 07/10/2025 a 13/10/2025, por unanimidade, conhecer do recurso mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO.<br>1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para tratamento de doenças contratualmente cobertas.<br>2. A operadora pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os tipos de tratamentos, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente como mais adequados e eficazes para a patologia coberta.<br>3. Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o pretexto de não constar no rol da ANS, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziar o objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado.<br>4. A Lei n. 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o rol da ANS constitui "referência básica" e prever critérios para cobertura de tratamentos não listados, confirmando a ilicitude da recusa injustificada da operadora.<br>5. A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença.<br>6. O procedimento "Implante de Válvula Aórtica Transcateter via Percutânea" (TAVI) foi posteriormente incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS (RN-ANS 465/2021), confirmando a necessidade e adequação do tratamento negado.<br>7. A análise da existência do dano moral e a revisão do quantum indenizatório demandam reexame do conjunto fático-probatório, vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ).<br>8. Recurso especial conhecido e improvido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA, que julgou demanda relativa à realização do procedimento de "Implante Transcateter de Bioprótese Valvar Aórtica" (TAVI), por via transfemoral, além de ecocardiograma transesofágico intraprocedimento e passagem de marcapasso provisório.<br>Ao submeter o pedido de autorização à operadora de saúde, a cobertura foi negada sob o fundamento de que o referido procedimento não se encontrava previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época da solicitação. Em face da negativa, a autora pleiteou, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e o custeio integral do tratamento, o que foi deferido pelo Juízo de primeiro grau. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).<br>O julgado negou provimento ao recurso de apelação da recorrente nos termos da seguinte ementa (fls. 318-351):<br>APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICABILIDADE DAS NORMAS CONSUMERISTAS. PACIENTE QUE NECESSITA DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA. MANIFESTA ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA DE DIREITO. COBERTURA DEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. ABALO PSICOLÓGICO SOFRIDO PELA PACIENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESPROVIMENTO DO APELO. - É indiscutível a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais mantidas junto a operadoras de planos de saúde. As aludidas empresas, prestando o serviço objeto da contratação de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedoras, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, da Norma Consumerista. - Compulsando atentamente o contrato celebrado entre as partes, não se observa a exclusão expressa do procedimento. Ora, aparentemente garantir-se a especialidade médica de Cardiologia e Cirurgia Cardíaca, sem de forma expressa excluir o procedimento em questão, constitui grave falha do dever de informação ao contratante, que criou uma legítima expectativa de ter a cobertura de retrocitado tratamento. Ademais, prever a realização de cirurgia, sem assegurar-lhe o acessório obrigatório e indissociável ao procedimento cirúrgico, solicitado pelo médico especialista, corresponde, na prática, especialmente sob a ótica do consumidor - parte naturalmente vulnerável na relação - à própria negativa de cobertura. - É entendimento assente na jurisprudência do STJ no sentido de que a injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.<br>Não foram opostos embargos de declaração.<br>No presente recurso especial, o recorrente alega ofensa aos arts. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 e 4º, III, da Lei nº 9.961/00, defendendo a natureza taxativa do rol da ANS e a legitimidade da exclusão contratual de procedimentos não listados.<br>Sustenta, ainda, a existência de dissídio jurisprudencial sobre o tema, bem como sobre a configuração do dano moral em casos de negativa de cobertura por plano de saúde.<br>Sem apresentação das contrarrazões ao recurso especial (fl. 379).<br>Sobreveio o juízo de admissibilidade parcial da instância de origem, apenas pela alínea "a" do permissivo constitucional, no que tange à alegada violação da legislação federal (fls. 387-390).<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO.<br>1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para tratamento de doenças contratualmente cobertas.<br>2. A operadora pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os tipos de tratamentos, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente como mais adequados e eficazes para a patologia coberta.<br>3. Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o pretexto de não constar no rol da ANS, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziar o objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do segurado.<br>4. A Lei n. 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o rol da ANS constitui "referência básica" e prever critérios para cobertura de tratamentos não listados, confirmando a ilicitude da recusa injustificada da operadora.<br>5. A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença.<br>6. O procedimento "Implante de Válvula Aórtica Transcateter via Percutânea" (TAVI) foi posteriormente incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS (RN-ANS 465/2021), confirmando a necessidade e adequação do tratamento negado.<br>7. A análise da existência do dano moral e a revisão do quantum indenizatório demandam reexame do conjunto fático-probatório, vedado em recurso especial (Súmula 7/STJ).<br>8. Recurso especial conhecido e improvido.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (Relator):<br>O recurso especial preenche os pressupostos de admissibilidade.<br>A matéria versada nos dispositivos legais tidos por violados foi objeto de expresso prequestionamento pelo Tribunal de origem, que emitiu juízo de valor sobre a controvérsia à luz da legislação federal invocada. Ademais, os argumentos expendidos pela recorrente são suficientes para permitir a compreensão da controvérsia, dispensando-se o reexame do acervo fático-probatório para a análise do direito em tese.<br>Portanto, conheço do recurso especial.<br>A irresignação da recorrente, contudo, não merece prosperar.<br>Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA, que julgou demanda relativa à realização do procedimento de "Implante Transcateter de Bioprótese Valvar Aórtica" (TAVI), por via transfemoral, além de ecocardiograma transesofágico intraprocedimento e passagem de marcapasso provisório.<br>A decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba encontra-se em perfeita consonância com a jurisprudência pacífica deste Superior Tribunal de Justiça e com a legislação aplicável à matéria.<br>O cerne da controvérsia jurídica reside na interpretação da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).<br>A recorrente sustenta que referido rol possui caráter taxativo, de modo que a operadora de plano de saúde não estaria obrigada a custear tratamentos não previstos em sua listagem, amparada pela literalidade dos artigos 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 e 4º, III, da Lei nº 9.961/00.<br>Todavia, a interpretação sistemática e teleológica da legislação de regência, aliada aos princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor, conduz à conclusão diversa. A jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que o rol da ANS constitui a referência básica para a cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas disponíveis para o tratamento de doenças cuja cobertura é contratualmente prevista.<br>Em outras palavras, se o contrato prevê a cobertura para determinada patologia, não pode a operadora restringir os meios para o seu tratamento, cabendo ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a definição da terapia mais adequada ao paciente.<br>Essa orientação decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, cuja finalidade precípua é a garantia do direito à saúde e à vida do beneficiário. A cláusula que exclui da cobertura o tratamento mais moderno, eficaz e seguro, indicado pelo profissional que acompanha o paciente, revela-se manifestamente abusiva, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o consumidor em posição de extrema desvantagem e frustra a legítima expectativa gerada pela contratação do plano.<br>Conforme bem pontuado no acórdão recorrido (fls. 318-351), "garantir se a realização de cirurgia, sem assegurar-lhe o acessório obrigatório e indissociável ao procedimento cirúrgico, solicitado pelo médico especialista, corresponde, na prática, especialmente sob a ótica do consumidor - parte naturalmente vulnerável na relação - à própria negativa de cobertura".<br>Nesse sentido, esta Corte já se manifestou reiteradamente, como se observa do seguinte precedente:<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.<br>1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.<br>2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3.<br>O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.<br>4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.<br>5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.<br>6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.<br>7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.<br>8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.<br>9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.<br>10. Recurso especial conhecido e não provido.<br>(REsp n. 1.639.018/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/2/2018, DJe de 2/3/2018.)<br>Não se desconhece o entendimento firmado pela eg. Quarta Turma, por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020), acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS.<br>Todavia, o voto condutor do mencionado julgamento ressalva a possibilidade de, em situações excepcionais, reconhecidas em decisão fundamentada, ser possível que o juízo determine o fornecimento de cobertura considerada imprescindível.<br>Nesse mesmo sentido, posteriormente, a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:<br>1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS<br>Ademais, é imperioso registrar que a controvérsia sobre a natureza do rol da ANS foi definitivamente superada no plano legislativo com o advento da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Referido diploma legal alterou a Lei nº 9.656/98, para incluir os parágrafos 12 e 13 ao artigo 10, estabelecendo expressamente que o rol constitui "referência básica" e prevendo critérios para a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos de renome.<br>Confira- se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis:<br>"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:<br>(..)<br>§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.<br>§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:<br>I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."<br>Embora a referida lei seja posterior aos fatos em discussão, sua promulgação serve como um poderoso critério hermenêutico, confirmando a mens legis que já orientava a jurisprudência desta Corte: a de que a enumeração da ANS não pode servir como um obstáculo intransponível ao acesso do paciente às terapias necessárias à sua saúde, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A lei nova, nesse contexto, veio a positivar e a pacificar um entendimento que já se consolidava na jurisprudência, tornando ainda mais evidente a ilicitude da conduta da recorrente.<br>Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.<br>Verifica-se, portanto, que, conforme o contexto fático delineado pelo acórdão recorrido, era mesmo de rigor a cobertura do procedimento, seja porque demonstrada a urgência do tratamento e sua necessidade para a manutenção da vida do beneficiário, seja porque preenchidos os requisitos exigidos pela jurisprudência do STJ e pela legislação em vigor para a cobertura do tratamento.<br>Ademais, em consulta ao anexo I da RN-ANS 465/2021 (disponível em: https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_I_Rol_de_Procedimentos_R N_465.2021.pdf ), que institui o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, verifica-se que o implante de válvula aórtica transcateter via percutânea (TAVI) - foi incorporado ao rol da ANS<br>Assim, não há que se falar em violação dos dispositivos legais invocados, porquanto a decisão do Tribunal de origem aplicou o direito de forma consentânea com a sua finalidade social e com a orientação sedimentada no Superior Tribunal de Justiça.<br>Nesse sentido, cito precedentes:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO IMPUGNADO NAS RAZÕES DO RECURSO ESPECIAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.<br>Precedentes.<br>2. É inadmissível o recurso especial nas hipóteses em que o acórdão recorrido assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles. Aplicação da Súmula n. 283/STF.<br>3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.<br>4. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 1.911.145/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021.)<br>AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS.<br>OBRIGATORIEDADE. 1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC.<br>Precedentes.<br>2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão.<br>3. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no REsp n. 1.712.056/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/12/2018, DJe de 18/12/2018.)<br>A recorrente sustenta, ainda, que a negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, tratando-se de mero inadimplemento contratual. Subsidiariamente, pleiteia a revisão do valor indenizatório.<br>Mais uma vez, sem razão.<br>A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde não se confunde com um simples descumprimento de obrigação contratual. Tal conduta ilícita, ao impor ao beneficiário um óbice injustificado ao tratamento de que necessita, em um momento de extrema fragilidade física e emocional, agrava sobremaneira sua angústia e aflição, violando seus direitos da personalidade.<br>A recusa em autorizar um procedimento cardíaco de alta complexidade e urgência, como no caso dos autos, transcende o mero dissabor cotidiano e configura um abalo moral significativo, sendo, portanto, passível de compensação pecuniária. O dano, em tais hipóteses, é presumido (in re ipsa), decorrendo da própria gravidade do fato e de suas consequências na esfera psíquica do paciente.<br>A propósito, confiram-se precedentes:<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOME CARE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL.<br>1. Não há falar em falta de fundamentação no julgado se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte.<br>2. A taxatividade do rol da ANS, pacificada pela Segunda Seção, não prejudica o entendimento há muito consolidado neste Tribunal Superior de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência reguladora. Precedentes.3. Configuram-se danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde.<br>4. No caso, rever a conclusão do tribunal local acerca da configuração dos danos morais, bem como o valor fixado, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto na Súmula nº 7/STJ.<br>5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.<br>(AREsp n. 2.819.309/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025.)<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA CRÔNICA. CLÍNICA E MÉDICOS DESCREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. O Tribunal de origem determinou a cobertura de sessões para tratamento de doença crônica (síndrome de microdeleção), realizadas em clínica descredenciada, e consequente reembolso integral, com os seguintes fundamentos: (i) ausência de prova de comunicação prévia acerca do descredenciamento da clínica e dos médicos; (ii) falta de comprovação de que as clínicas conveniadas estavam aptas a tratar a doença; (iii) inviabilidade de interrupção brusca do tratamento, em razão de suas especificidades; (iv) as clínicas indicadas pela operadora do plano de saúde apresentavam uma disponibilidade de atendimento reduzida e em horários inviáveis.<br>2. A ausência de impugnação específica aos fundamentos do acórdão guerreado enseja a aplicação, por analogia, do óbice da Súmula 283/STF.<br>3. Esta Corte afirma a necessidade de comunicação prévia, mínima de 30 dias, ao consumidor, para a alteração da carteira de credenciados ao plano de saúde, sob pena de reembolso integral das despesas (REsp 418.572/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 30/03/2009).<br>4. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas. Todavia é inviável a delimitação dos procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes.<br>5. É devida a reparação material integral nas hipóteses de recusa ou limitação de tratamento quando verificada a nulidade de cláusula, em razão de sua abusividade.<br>6. A recusa a tratamento ou procedimento necessário ao tratamento de doença catalogada no plano como acobertada, enseja danos morais.<br>7. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no REsp n. 1.567.318/PE, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª REGIÃO), Quarta Turma, julgado em 16/8/2018, DJe de 24/8/2018.)<br>Tais conclusões decorrem da análise específica do conjunto probatório e das particularidades contratuais do caso concreto, sendo incensurável em sede de recurso especial.<br>Com efeito, rever a conclusão do tribunal local acerca da configuração dos danos morais, bem como o valor fixado, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto na Súmula nº 7/STJ.<br>Ante o exposto, conheço do recurso especial e nego-lhe provimento.<br>Deixo de majorar os honorários visto que já foram fixados na origem no patamar máximo de 20% (fl. 347 ).<br>É como penso. É como voto.