ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 07/10/2025 a 13/10/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exames médicos. Taxatividade mitigada.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de que a negativa de cobertura seria abusiva, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS.<br>2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, considerando que os exames eram indispensáveis para diagnóstico e tratamento da patologia, e que não havia exclusão expressa no contrato. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo confirmou a sentença, destacando que o rol da ANS deve observar as peculiaridades de cada caso.<br>II. Questão em discussão<br>3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e no contrato; e (ii) definir se a decisão recorrida viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se a "taxatividade mitigada" em situações excepcionais, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de renome.<br>5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato, sem considerar a indicação médica e a necessidade do tratamento, caracteriza conduta abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.<br>6. A revisão das decisões das instâncias ordinárias exigiria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>IV. Dispositivo<br>Recurso especial não conhecido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 274-279):<br>Obrigação de fazer. Plano de saúde. Segurado que pleiteia custeio de exames específicos. Alegação da ré de que não constam do rol da ANS. Médico responsável pelo tratamento indicara o adequado em prol do paciente. Relação de consumo caracterizada. Rol da ANS deve observar a situação fática de cada caso. Requerida se predispôs a "cuidar de vidas", logo, deve disponibilizar o necessário para que o requerente vá em busca da cura ou amenize a adversidade na higidez. Cobertura em condições de prevalecer. Danos morais não configurados. Interpretação diversa de disposições contratuais é insuficiente para a verba reparatória pretendida. Apelos desprovidos.<br>Sem embargos de declaração.<br>A parte recorrente alega violação dos artigos 104, 166, 138, 422 e 436 do Código Civil, e artigos 1º, § 1º, e 10, §4º, da Lei n. 9.656/1998, além de divergência jurisprudencial (fls. 282-306). Isso porque o acórdão recorrido desconsiderou o rol de procedimentos da ANS, que é taxativo, e que a negativa de cobertura não é abusiva, pois respeita os termos contratuais e a legislação vigente. Alega ainda que a decisão viola o entendimento do STJ, que reconhece a legitimidade da negativa de cobertura para procedimentos não previstos no rol da ANS, conforme decidido no REsp n. 1.733.013/PR.<br>Apresentadas as contrarrazões (fls. 326-333), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 334-336).<br>Após, foi determinado que as partes se manifestem sobre a inclusão superveniente do procedimento no rol da ANS ou sobre notas técnicas favoráveis emitidas por órgãos técnicos, em razão da decisão proferida pela Segunda S eção do STJ, que estabeleceu a "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (fls. 343-344), seguida de manifestação do recorrido (fls. 347-386).<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exames médicos. Taxatividade mitigada.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de que a negativa de cobertura seria abusiva, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS.<br>2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, considerando que os exames eram indispensáveis para diagnóstico e tratamento da patologia, e que não havia exclusão expressa no contrato. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo confirmou a sentença, destacando que o rol da ANS deve observar as peculiaridades de cada caso.<br>II. Questão em discussão<br>3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e no contrato; e (ii) definir se a decisão recorrida viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se a "taxatividade mitigada" em situações excepcionais, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de renome.<br>5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato, sem considerar a indicação médica e a necessidade do tratamento, caracteriza conduta abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.<br>6. A revisão das decisões das instâncias ordinárias exigiria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>IV. Dispositivo<br>Recurso especial não conhecido.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cinge-se a controvérsia a analisar se é cabível a condenação da NOTRE DANE INTERMÉDICA para custear os exames de Ureaplasma por PCR, Neisseria por PCR, e Mycoplasma por PCR, para verificar a possível existência de infecção por bactéria.<br>Em primeiro grau, a decisão concedeu o pleito, nos seguintes termos (fls. 212-217):<br> .. <br>Inicialmente, insta salientar que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor - Súmula STJ 608.<br>Restou incontroverso nos autos a existência de contrato de plano de saúde pactuado entre as partes. Comprovada a necessidade dos exames pela parte autora, através da documentação acostada aos autos - pedidos médicos de fls. 21 -, o ponto nevrálgico da presente lide repousa na análise da possibilidade de exclusão contratual da cobertura dos exames solicitados.<br>Ressalta-se que as hipóteses de exclusão contratual, considerando os princípios que regem as relações de consumo, sobretudo o da boa-fé objetiva e o da função social do contrato - art. 4º, inciso III, CDC -, em detrimento do positivismo contratual, a par de excepcionais, devem ser claramente informadas, uma vez que há legítima confiança do consumidor de que o plano de saúde arcará com as despesas necessárias ao seu restabelecimento.<br> .. <br>Portanto, a negativa de operadoras de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames e/ou procedimentos médicos, sob a justificativa de não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da ANS, deve ser minuciosamente fundamentada e embasada no contrato de prestação de serviço e no Código de Defesa do Consumidor.<br>Não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a rejeição da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6º, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor.<br>Desta feita, a conduta adotada pela requerida é reprovável, pois recusou atendimento a um beneficiário do plano de saúde sem justificativa plausível.<br> .. <br>Salienta-se, mais, que o fornecimento do exame é acessório do principal - o diagnóstico, sem o qual se tornaria inócuo o tratamento, cabendo somente ao médico ministrar os meios mais adequados ao caso. Portanto, uma vez solicitado pelo médico, não cabe à requerida negar cobertura a exame destinado a completar o diagnóstico e precisar a evolução de doença cujo tratamento tem cobertura prevista uma vez que, do contrário, estaria autorizada a determinar o tratamento a que será submetido o consumidor.<br>Ocorre que a conveniência da indicação e o tratamento são de competência exclusiva do médico que cuida do paciente, consoante a Resolução CFM nº 1.931, de 17/09/2009 (Código de Ética Profissional), não cabendo ao Plano de Saúde ou à Seguradora restringir a atuação médica ou criar óbices infundados, pautados unicamente em interesses econômicos.<br> .. <br>Destarte, considerando que o exame solicitado está intimamente ligado à realização de um diagnóstico preciso acerca do quadro de saúde de parte autora, sendo dele indissociável, entendo que a negativa foi injustificada, de modo que é evidente o direito do requerente à cobertura dos exames indicado pela equipe médica que o assiste. Esse, inclusive, é o posicionamento do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.<br>Ainda, à luz do disposto no Código de Defesa do Consumidor, em especial no art. 51, inc. IV c/c o § 1º desse mesmo artigo, a restrição imposta deve ser afastada à vista de se preservar o direito daquele que contratou plano de saúde.<br>Assim sendo, a parte autora faz jus ao pedido, confirmando-se a tutela antecipada.<br>Por outro lado, não há como acolher o pedido de danos morais.<br>Em recurso, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo manteve a condenação (fls. 274-279). Transcrevo parte do julgado, abaixo:<br> .. <br>A r. sentença apelada merece ser mantida.<br>A hipótese vertente envolve contrato de plano de assistência médico-hospitalar, portanto, a relação de consumo se faz presente. A própria ré não impugnara a imprescindibilidade dos exames requisitados pelo médico responsável pelo tratamento do autor, mas, ao contrário, simplesmente negara a cobertura, ressaltando aspectos contratuais, logo, restou evidenciado ser indispensável a realização dos procedimentos pelo paciente.<br>A referência da requerida de que o rol da ANS é taxativo, ante recente decisão do Colendo Superior Tribunal de Justiça, por si só, é insuficiente, haja vista que, se a doença que atingiu o requerente tem cobertura ampla, cabe ao polo passivo disponibilizar o necessário para que o enfermo vá em busca da cura ou amenize a adversidade na higidez, uma vez que se predispôs a cuidar de vidas.<br>Desta forma, o custeio dos exames pleiteados pelo autor está em condições de prevalecer, não se vislumbrando óbice no âmbito contratual, mesmo porque, não existe nenhuma exclusão expressa.<br>Aliás, este Egrégio Tribunal possui entendimento consolidado no sentido de que "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." (Súmula 102).<br>Frise-se que o rol da ANS também deve levar em consideração as peculiaridades de cada caso, portanto, a referência genérica e superficial abrangendo a regulação pela agência reguladora do setor não tem supedâneo, mesmo porque, o paciente não pode ficar à mercê de questão burocrática ou a lentidão administrativa.<br>No mais, não se ignora o Recurso Especial n.º 1.733.013 do Colendo STJ, de relatoria do Eminente Ministro Luis Felipe Salomão, contudo, deve ser ressaltado cada caso de modo específico e não generalizar a decisão mencionada.<br>No que corresponde aos danos morais, não se vislumbra a ocorrência.<br>No recurso, a UNIMED CAMPINAS afirma que o procedimento está fora no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, além de não haver previsão contratual e, portanto, não é exigível pela parte autora.<br>Embora as razões trazidas no Recurso, entendo que não é o caso de acolhimento. Isso porque a Segunda Seção deste Tribunal Superior, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu que o rol da ANS não é taxativo, desde que observado alguns critérios.<br>Entre as razões da decisão paradigma, estabeleceu-se que: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>No caso em análise, a prova dos autos indica que os exames eram indispensáveis para se poder chegar ao diagnóstico e, assim, tratar a patologia, não tendo sido estabelecida divergência a esse respeito. O que se discutiu foi o alcance da cobertura contratual, não a adequação do tratamento postulado.<br>Importante destacar que o fato de não estar no rol da ANS não significa a pronta negativa do direito do contratante, pois, sendo o único tratamento adequado, deve ser disponibilizado pela operadora de saúde. Neste ponto, tanto a decisão de primeiro quanto de segundo grau foram enfáticas sobre a adequação do tratamento e rediscutir o tema exige a reanálise de provas, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. Da mesma forma, é inviável rever o contrato firmado entre as partes, conforme vedação da Súmula 5 do STJ.<br>Assim, partindo do pressuposto que os exames eram adequados e necessários para a cura da patologia, a decisão das instâncias ordinárias está de acordo com o entendimento consolidado do STJ, havendo impedimento para conhecer do recurso, consoante a Súmula 83 do STJ.<br>Nesse sentido, cito:<br>DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME "ONCOTYPE DX". INDICAÇÃO MÉDICA PARA PACIENTE COM NEOPLASIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação que reconheceu a obrigatoriedade de custear o exame "oncotype dx", prescrito para tratamento de câncer. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, do exame "oncotype dx" prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O exame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório demonstra que a negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual expressa, desconsiderando a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, o que caracteriza conduta abusiva.<br>4. A Corte estadual interpretou as cláusulas do contrato e analisou minuciosamente as provas dos autos, concluindo que o exame prescrito é necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e à proteção do consumidor.<br>5. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame das provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula 5 e pela Súmula 7 do STJ.<br>6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exames e procedimentos quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS.<br>7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO<br>8. Recurso não conhecido.<br>(REsp n. 2.211.780/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)<br>Por fim, importante destacar que, conforme já referido nas decisões de primeiro e segundo grau, deve viger entre as partes as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com a devida proteção à parte hipossuficiente, evitando-se a exclusão de cobertura que coloque o paciente em situação de vulnerabilidade.<br>Ante o exposto, não conheço do recurso especial interposto.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente para 18% sobre o valor da causa.<br>É como penso. É como voto.