DECISÃO<br>Examina-se agravo em recurso especial interposto por UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.<br>Agravo em recurso especial interposto em: 19/3/2025.<br>Concluso ao gabinete em: 4/7/2025.<br>Ação: Obrigação de Fazer ajuizada por Rui Celso Heidemann em face da agravante.<br>Sentença: julgou procedentes os pedidos iniciais.<br>Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela agravante, nos termos da ementa a seguir (e-STJ fl. 321):<br>APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM MELANOMA EM ESTÁGIO AVANÇADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIA ONCOLÓGICA CONSISTENTE EM REEXPOSIÇÃO A IPILIMUMABE E NIVOLUMABE. AVENTADA A EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO PLEITEADO DEVIDO A LAUDO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. TESE RECHAÇADA. AUSÊNCIA DE CARÁTER VINCULATIVO DE PARECER EMITIDO POR MÉDICO DESEMPATADOR. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM OS FÁRMACOS PLEITEADOS. EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA A MOLÉSTIA. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.<br>Embargos de Declaração: opostos pela agravante, foram acolhidos, com efeitos modificativos, nos seguintes termos (e-STJ fl. 347):<br>EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. AVENTADA OMISSÃO QUANTO À FIXAÇÃO DE CONTRACAUTELA NA HIPÓTESE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO DO EMBARGADO. ACOLHIMENTO. POSSIBILIDADE DE DECRETAÇÃO DA MEDIDA DE OFÍCIO PELO MAGISTRADO COM BASE NO PODER GERAL DE CAUTELA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO PELO PACIENTE DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO CONTINUADO A CADA CENTO E OITENTA DIAS POR MEIO DE RECEITUÁRIO MÉDICO ATUALIZADO. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO 02 DO CNJ. EMBARGOS CONHECIDOS E ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES.<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 4º, VII, XXIII, XXIV, XXXI e XXXVII, e 10, II, ambos da Lei 9.961/2000, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta, em síntese, que "A decisão de negar a cobertura foi baseada no resultado da junta médica, que considerou que o procedimento solicitado não atendia aos critérios técnicos e científicos estabelecidos. Ao ignorar o resultado da junta médica e desconsiderar a regulamentação da ANS, a decisão que acolhe o pedido de ressarcimento acaba por subverter o papel dessas instâncias, fragilizando o sistema regulatório de saúde suplementar no Brasil" (e-STJ fls. 368-369).<br>Afirma, ainda, que "a negativa realizada pela Recorrente não foi abusiva, mas sim uma decisão embasada em normas federais e na regulação técnica do setor de saúde suplementar" (e-STJ fl. 372).<br>RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.<br>- Do reexame de fatos e provas<br>O TJ/SC, ao analisar o recurso interposto pela agravante, concluiu o seguinte (e-STJ fls. 317-319):<br>Tem-se como fato incontroverso, porque reconhecido expressamente pelas partes, que o apelado é beneficiário de plano de saúde comercializado pela recorrente (evento 22, CONTR2 dos autos de origem).<br>Inconcusso, também, que o recorrido foi diagnosticado com melanoma avançado, razão pela qual foi prescrito por médico especialista a reexposição a ipilimumabe e nivolumabe (evento 1, ATESTMED4 dos autos de origem).<br>Inconteste, ainda, que a operadora negou a cobertura dos medicamentos prescritos na esfera administrativa, sob o argumento de que o paciente já foi exposto a inibidor de CTLA4 ( Yervoy ), assim como a inibidor de PDL1 ( Keytruda ) (evento 1, CERTNEG12, 13 e 14 dos autos de origem).<br> .. .<br>A recorrente sustenta que não está obrigada a fornecer o tratamento pleiteado pela recorrida porque a negativa de cobertura foi fundamenta na decisão de uma junta médica.<br>O pleito, no entanto, não comporta acolhimento.<br>Inicialmente, cumpre consignar a aplicabilidade da legislação consumerista no caso, tendo em vista o disposto na Súmula n. 608, do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual " Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de auto-gestão ".<br>Não se olvida o fato de que a recente lei n. 14.454/2021 alterou a sistemática dos planos de saúde, consignando que a listagem de procedimento e eventos em saúde aprovados pela agência regulamentadora não se reveste de caráter absoluto.<br>Assim, ainda que não se tenha definido acerca da (ir) retroatividade da supracitada lei aos contratos firmados em momento anterior à sua entrada em vigor, é sabido que pela nova legislação tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS deverão ser cobertos pela operadora de saúde, desde que observada a existência de comprovação científica ou a apresentação de recomendações pelo Conitec ou outras instituições de renome da área da saúde (art. 10, §§4º, 12 e 13).<br>Lado outro, infere-se que a justificativa apresentada pela apelante para a negativa de cobertura do tratamento se deu em razão de o paciente já ter sido exposto ao inibidor de CTLA4 (yervoy) e ao inibidor de PD-L1 (keytruda) e apresentou progressão, não sendo tecnicamente pertinente uma reexposição.<br>Portanto, a existência de cobertura para o tratamento em questão não se discute. O objeto da controvérsia limita-se à veri cação do caráter vinculante do parecer emitido por médico desempatador com fulcro no art. 6º, §4º da Resolução Normativa 424/2017 da ANS:<br> .. .<br>Desse modo, não se pode considerar qualquer pretensão no sentido de se reconhecer o parecer desempatador como prova cabal, definidora da (in)existência de obrigação contratual.<br>Aliás, compulsando os autos nota-se que o profissional desempatador nem sequer examinou diretamente o paciente, limitando-se a analisar o acervo documental a ele disponibilizado.<br>Dessa forma, em que pese a recorrente sustente a existência de exclusão de cobertura dos procedimentos médicos e hospitalares nas hipóteses em que a Junta Médica se posiciona de forma contrária ao pleito, conforme orientação da ANS, não há exclusão expressa e específica no contrato da utilização das técnicas indicadas ao tratamento do beneficiário, restrição essa que, inclusive, somente seria válida se devidamente informada ao consumidor em momento prévio à assinatura do instrumento particular.<br>Dessarte, tendo em vista que devidamente comprovada a necessidade de tratamento consistente em reexposição a Ipilimumabe e Nivolumabe por médico especialista (evento 1, ATESTMED4 dos autos de origem) e havendo cobertura contratual para a moléstia que acomete o recorrido, revela-se ilegítima a recusa da operadora de saúde com fundamento em parecer não vinculativo.<br> .. .<br>Logo, a sentença que condenou a operadora de saúde à cobertura de terapia oncológica em favor do apelado deve ser mantida incólume.<br>Desse modo, alterar o decidido no acórdão impugnado, quanto ao ponto, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>- Da divergência jurisprudencial<br>Além disso, a incidência da Súmula 7 desta Corte acerca do tema que se supõe divergente impede o conhecimento da insurgência veiculada pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição da República. Isso porque, a demonstração da divergência não pode estar fundamentada em questões de fato, mas apenas na interpretação do dispositivo legal. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.974.371/RJ, Terceira Turma, DJe de 22/11/2023 e REsp n. 1.907.171/RJ, Quarta Turma, DJe de 11/1/2024.<br>Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III, do CPC, NÃO CONHEÇO do recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 3% os honorários fixados anteriormente, observada eventual gratuidade de justiça deferida.<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. DISSÍDIO PREJUDICADO.<br>1. Ação de Obrigação de Fazer.<br>2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.<br>3. A incidência da Súmula 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte.<br>4. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.