DECISÃO<br>Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED CENTRO RONDONIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.<br>O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE RONDÔNIA, assim resumido:<br>Apelação cível. Plano de saúde. Ressarcimento integral de despesas médicas.Inexistência de especialidade médica na operadora de plano de saúde. Recurso improvido.Deve o plano de saúde reembolsar o titular do plano de saúde pelas despesas médicas com especialidade inexistente na operadora de plano de saúde, independente de se tratar de atendimento de urgência ou emergência.O reembolso deve ser integral, sob pena de enriquecimento sem causa e afronta aos valores jurídicos, e de salvaguardar ilícitos civis pela operadora do plano de saúde que não dispõe de especialidade médica credenciada, na localidade de prestação do serviço contratual, garantindo o tratamento médico a criança beneficiária do plano de saúde<br>Quanto à controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega dissídio jurisprudencial e violação ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, no sentido de que o reembolso só é permitido em casos excepcionais de urgência ou emergência, quando não há possibilidade de uso da rede credenciada, conforme previsto na legislação e jurisprudência do STJ. No caso em análise, não há comprovação médica de urgência, existia rede disponível e a parte Recorrida não impugnou os profissionais indicados. Portanto, não há obrigação legal de reembolso, e, se cabível, este deve ser limitado ao valor de tabela do plano. Traz a seguinte argumentação:<br>O texto é claro ao dizer que o reembolso somente é cabível em casos de URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS, CREDENCIADOS OU REFERENCIADOS PELAS OPERADORAS, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.<br>Ora, no que pertine à urgência e emergência não há no processo nenhuma documentação médica neste sentido. Inobstante tal fato, consta da peça defensiva (ID 25433450), nas páginas 6 e 7, relação com 04 (quatro) profissionais aptos a realizarem o atendimento na parte Recorrida, sendo 03 (três) em Ariquemes e 01 (um) em Porto Velho, sendo estes:<br> .. <br>Além disso, a parte Recorrida, devidamente intimada a apresentar réplica sobre a contestação oferecida em 1º grau, EM MOMENTO ALGUM IMPUGNOU a relação de médicos apresentados, conforme documento de ID 25433506.<br> .. <br>Como se nota, pelo todo já informado, não havia urgência ou emergência, a parte Recorrida não entrou em contato com a operadora e existia rede credenciada para atendimento.<br>Assim, se verifica que a operadora não possui dever legal algum em reembolsar a parte Recorrida.<br> .. <br>Ora, a Lei não fala em reembolso integral, mesmo existindo urgência emergência ou impossibilidade de uso de serviços próprios.<br>Cumpre salientar que inobstante tal fato, não há, no presente feito urgência, emergência ou impossibilidade de uso de serviços próprios, vez que o atendimento era ELETIVO E EXISTIA REDE DE ATENDIMENTO CREDENCIADA.<br> .. <br>Decorre pois, que, o STJ entende de forma contrária do que consigna a digna 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, que no caso em análise decidiu de forma contrária à jurisprudência pátria, em seu acórdão.<br>O acórdão paradigma, proferido pelo STJ, posição contrária, entende que o reembolso somente é cabível em situações excepcionais (no presente caso inexistiu urgência/emergência e havia rede credenciada para atendimento) e, quando esta ocorrer deve ser limitado ao valor de tabela.<br> .. <br>O TJ/RO entende que o reembolso deve ser integral e a legislação (Lei 9.656/98), bem como STJ entendem de forma diferente ao definir que o reembolso deve ocorrer somente em situações excepcionais (o que não existiu no presente processo) e , caso devido deve ser pelo valor de tabela do plano de saúde (fls. 289/301).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos:<br>A apresentação na contestação de médicos credenciados na especialidade de neurologista pediátrica e alergologista não exime a operadora do plano de saúde a reembolsar as despesas requeridas; a indicação citada sem a apresentação de documentos no sentido de que, na época dos atendimentos, havia profissional médico habilitado para atender as necessidades médicas da usuária, que é uma criança, nascida em 13/09/20219, e possui transtorno do espectro autista, nível 2 de suporte.<br>Portanto, conforme fundamentou o juízo sentenciante, a apelante não comprovou os fatos extintivos ou modificativos do direito da apelada, com a demonstração de médicos credenciados na especialidade de alergista pediátrico, a fim de garantir o tratamento necessário à usuária, que conta com proteção integral do Estado e de toda a sociedade.<br>Assim, é devido o reembolso pretendido pelo apelado.<br>Sobre o valor a ser restituído, cumpre esclarecer que o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, não se aplica ao caso, sob pena de enriquecimento sem causa. A mencionada regra trata sobre o reembolso, nos limites contratuais, de acordo com a tabela de preços e serviços médicos e hospitalares praticado pela operadora, em relação às de urgência e emergência, " quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras" ; o que não é o caso dos autos.<br>Independente de se tratar de atendimento de urgência ou emergência, o atendimento se deu com médico não credenciado por falta de especialista credenciado (fls. 242).<br>Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial"), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.<br>Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025.<br>Ademais, verifica-se que a pretensão da parte agravante é de ver reconhecida a existência de dissídio jurisprudencial, que tem por objeto a mesma questão aventada sob os auspícios da alínea "a" do permissivo constitucional, que, por sua vez, foi obstaculizada pelo enunciado da Súmula n. 7/STJ.<br>Quando isso acontece, impõe-se o reconhecimento da inexistência de similitude fática entre os arestos confrontados, requisito indispensável ao conhecimento do Recurso Especial pela alínea "c".<br>Nesse sentido: "O recurso especial não pode ser conhecido com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, porquanto o óbice da Súmula n. 7/STJ impede o exame do dissídio jurisprudencial quando, para a comprovação da similitude fática entre os julgados confrontados, é necessário o reexame de fatos e provas" ;(AgInt no REsp n. 2.175.976/DF, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 20/2/2025).<br>Confiram-se ainda os seguintes julgados: REsp n. 2.037.832/RO, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.365.913/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.701.662/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024; AgInt no AREsp n. 2.698.838/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 19/12/2024; AgInt no REsp n. 2.139.773/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 2/12/2024; AgInt no REsp n. 2.159.019/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/10/2024.<br>Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br> EMENTA