ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 09/12/2025 a 15/12/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Negativa de cobertura. Danos morais.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que manteve a improcedência do pedido de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar pelo método TREINI, prescrito à paciente menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Paralisia Cerebral, falecida no curso do processo.<br>2. O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura não foi abusiva, considerando que o método TREINI não consta no rol de procedimentos da ANS e não há comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, sem comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, configura abusividade e gera o dever de indenizar por danos morais.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se flexibilização em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, como a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome.<br>5. As instâncias ordinárias concluíram que não houve comprovação da eficácia do método TREINI, sendo um dos requisitos essenciais para a cobertura excepcional de procedimentos não listados no rol da ANS.<br>6. A análise da eficácia de um tratamento médico é questão de fato, cuja apreciação se esgota nas instâncias ordinárias, sendo vedado o reexame do conjunto fático-probatório em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.<br>7. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não configura conduta abusiva ou violadora de direitos imateriais, afastando o dever de indenizar por danos morais.<br>8. A revisão da abusividade da conduta da operadora demandaria a interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra vedação na Súmula 5 do STJ.<br>IV. Dispositivo<br>Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por L. V. F. R. (MENOR), representada por sua genitora, L. F. DA S., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE assim ementado (fls. 614):<br>APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM EFEITO COMINATÓRIO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA c/c INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL - FISIOTERAPIA PELO MÉTODO TREINI TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA EXCLUSÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. POR UNANIMIDADE.<br>Foram opostos embargos de declaração (fls. 620-629), os quais foram rejeitados (fls. 638-640).<br>A parte recorrida apresentou contrarrazões (fls. 665-682), e sobreveio juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 686-691).<br>O Ministério Público Federal, em parecer da lavra do Subprocurador- Geral da República Sady d"Assumpção Torres Filho, opinou pelo não conhecimento do recurso especial (fls. 712-714).<br>Noticia-se o falecimento da menor L. V. F. R. no curso da demanda, conforme certidão de óbito de fl. 398.<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Negativa de cobertura. Danos morais.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que manteve a improcedência do pedido de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar pelo método TREINI, prescrito à paciente menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Paralisia Cerebral, falecida no curso do processo.<br>2. O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura não foi abusiva, considerando que o método TREINI não consta no rol de procedimentos da ANS e não há comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, sem comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, configura abusividade e gera o dever de indenizar por danos morais.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se flexibilização em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, como a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome.<br>5. As instâncias ordinárias concluíram que não houve comprovação da eficácia do método TREINI, sendo um dos requisitos essenciais para a cobertura excepcional de procedimentos não listados no rol da ANS.<br>6. A análise da eficácia de um tratamento médico é questão de fato, cuja apreciação se esgota nas instâncias ordinárias, sendo vedado o reexame do conjunto fático-probatório em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.<br>7. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não configura conduta abusiva ou violadora de direitos imateriais, afastando o dever de indenizar por danos morais.<br>8. A revisão da abusividade da conduta da operadora demandaria a interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra vedação na Súmula 5 do STJ.<br>IV. Dispositivo<br>Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. <br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cinge-se a controvérsia a analisar se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar pelo método TREINI, prescrito à paciente, menor falecida no curso do processo, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Paralisia Cerebral.<br>Em primeiro grau, o pedido de obrigação de fazer foi extinto sem resolução do mérito, em razão do óbito da menor, e o pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente, nos seguintes termos (fls. 481-482):<br>Conquanto a defesa sustente a negativa no fornecimento do tratamento em razão do suposto descumprimento do período de carência, tem se que os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco às limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista.<br>Ocorre que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe 3/8/2022).  <br>No caso em apreço, não há provas de que a incorporação do método tenha sido indeferido expressamente. Contudo, pelo que consta nos autos é possível inferir que os estudos médicos mais atuais não evidenciaram eficácia médica na adoção do exoesqueleto e vestimentas especiais, em relação aos métodos tradicionais, inexistindo, pois, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.<br>Em recurso, o Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe manteve a improcedência do pedido de danos morais, consignando que a negativa de cobertura do tratamento não se mostrou abusiva (fls. 616-617):<br>No presente feito, ressalto o teor do julgado proferido recentemente pela Corte Superior, ao apreciar o EREsp 1886929 e o EREsp 1889704, em que se consignou o entendimento de que as operadoras do plano de saúde somente devem ser obrigadas a fornecer os tratamentos e procedimentos elencados no Rol da ANS, considerando o, pois, taxativo.Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico, mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>Ao analisar os autos, observo que não há provas de que a incorporação do método tenha sido indeferido expressamente. Contudo, é possível inferir que os estudos médicos mais atuais não evidenciaram eficácia na adoção do exoesqueleto e vestimentas especiais, em relação aos métodos tradicionais, inexistindo, pois, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.<br>  <br>Desta maneira, mantenho a sentença fustigada, por entender que a negativa da cobertura do tratamento não se mostra abusiva, inexistindo falha na prestação da requerida e, por consequência, ausente o dever de indenizar.<br>Embora as razões trazidas no recurso, entendo que não é o caso de acolhimento.<br>Isso porque a Segunda Seção deste Tribunal Superior, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos. Dentre as razões da decisão paradigma, estabeleceu-se que: 1) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;<br>A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 2) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 3) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva _ad causam_ da ANS.<br>No caso em análise, as instâncias ordinárias, soberanas na análise das provas, concluíram que não houve a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, um dos requisitos essenciais para a cobertura excepcional de procedimentos não listados no rol da ANS. O acórdão recorrido foi explícito ao afirmar que "os estudos médicos mais atuais não evidenciaram eficácia na adoção do exoesqueleto e vestimentas especiais, em relação aos métodos tradicionais, inexistindo, pois, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências".<br>Dessa forma, para se chegar a uma conclusão diversa, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. A análise da eficácia de um tratamento médico é uma questão de fato, cuja apreciação se esgota nas instâncias ordinárias.<br>Assim, partindo da premissa fática estabelecida pelo Tribunal de origem de que um dos requisitos para a cobertura excepcional não foi preenchido, a decisão que considerou lícita a negativa da operadora e, por conseguinte, afastou o dever de indenizar por danos morais, está em conformidade com o entendimento consolidado por esta Corte. Incide, portanto, o óbice da Súmula 83 do STJ.<br>Ademais, esta Corte Superior tem se posicionado no sentido de que é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, conforme o seguinte precedente:<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REGULAMENTAÇÃO DA ANS. OBSERVÂNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL.<br>1. Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, dos dispositivos apontados como violados no recurso especial, incide, por analogia, o disposto na Súmula nº 282 do Supremo Tribunal Federal.<br>2. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde.<br>3. Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais.<br>4. Agravo conhecido para conhecer parcialmente o recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe provimento.<br>(AREsp n. 2.906.334/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 21/8/2025.)<br>Ademais, a revisão da abusividade da conduta da operadora também demandaria a interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra vedação na Súmula 5 do STJ.<br>Ante o exposto, não conheço do recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente para 15% sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade, em razão da gratuidade concedida.<br>É como penso. É como voto.