ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 09/12/2025 a 15/12/2025, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe) para tratamento de beneficiária portadora de Síndrome do Arco Aórtico ou Arterite de Takayasu, com base na interpretação da Lei n. 14.454/2022 e na imprescindibilidade do tratamento.<br>2. Sentença de primeiro grau condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro deu parcial provimento ao recurso da operadora, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, considerando as exceções previstas na legislação e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.<br>III. Razões de decidir<br>4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para tal finalidade.<br>5. A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para mitigar a taxatividade do rol da ANS, não derroga a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais já mencionadas pela jurisprudência.<br>6. No caso concreto, o medicamento Humira Ac 40 mg, administrado por meio de caneta subcutânea em ambiente domiciliar, não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio por parte dos planos de saúde.<br>7. A negativa de cobertura pela operadora de saúde foi realizada no exercício regular de direito, não configurando ato ilícito.<br>IV. Dispositivo<br>Recurso especial provido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. - ASSIM SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que negou provimento ao recurso de apelação, assim ementado (fls. 338-339):<br>Apelação Cível. Plano de saúde. Relação de consumo. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. Recusa na autorização de medicamento de uso domiciliar. Demandante com diagnóstico de "síndrome do arco aórtico ou comumente chamada de arterite de takayasu", necessitando utilizar o medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe), negado pelo plano de saúde sob a justificativa de exclusão contratual. Sentença de procedência. Recurso do réu. Eventual divergência deveria ter embasamento em prova pericial, não realizada. Regras contratuais que são flexibilizadas considerando o caso em análise. Em entendimento fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1889704/SP pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, definiu se a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), com ressalvas para situações que exijam tratamento de saúde sem substituto terapêutico. Em passo seguinte, o legislador ordinário, editou a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterando a Lei nº 9.656/98, para "estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar". Incidência do verbete sumular nº 211 do TJRJ, prevalecendo o tratamento médico prescrito com a utilização dos materiais indicados. Em outra análise, a negativa de autorização em razão de divergência de interpretação contratual não se mostra conduta abusiva ou ilícita a ensejar condenação e danos morais. Necessidade de condução harmônica dos interesses das partes envolvidas na relação contratual, justificando a exclusão da condenação em danos morais. Precedente desta Egrégia Câmara Cível. Recurso a que se dá parcial provimento.<br>Em suas razões recursais, a recorrente alega, em suma, violação dos artigos 10, §4º, da Lei n. 9.656/98, e ao artigo 4º, III, da Lei n. 9.961/00, sustentando que não há abusividade na limitação de cobertura com base no rol de procedimentos da ANS, mormente porque expressamente previsto no contrato e justificado pelo equilíbrio atuarial (fls. 415-417). Argumenta que a decisão recorrida contraria o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS e a legalidade da negativa de cobertura para procedimentos não previstos na lista, bem como que a Lei n. 14.454/2022 estabeleceu critérios objetivos para a mitigação do rol, os quais não foram devidamente observados no acórdão (fls. 417-423). Adicionalmente, aponta violação ao artigo 489, §1º, IV, do Código de Processo Civil de 2015, por ausência de demonstração de superação do entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS, e aos artigos 186, 927 e 944 do Código Civil, por entender indevida a condenação por danos morais, afirmando ausência de ato ilícito e nexo de causalidade, além da necessidade de revaloração das provas (fls. 423-427).<br>Contra o acórdão da apelação, a recorrente interpôs embargos de declaração (fls. 357-365), os quais foram rejeitados (fls. 399-408), sob o fundamento de não ocorrência de omissão e/ou contradição no acórdão embargado, caracterizando mera tentativa de rejulgamento do recurso.<br>Foram apresentadas contrarrazões pelo Recorrido (fls. 435-442), nas quais pugna pelo não conhecimento do recurso especial por ausência de contrariedade à lei federal, em especial à Lei nº 14.454/22, que estabeleceu o caráter exemplificativo do rol da ANS com critérios para cobertura de tratamentos não elencados, bem como pela impossibilidade de reexame de provas (Súmula 7/STJ). No mérito, requer o desprovimento do recurso.<br>Sobreveio juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 445-450).<br>O Ministério Público Federal, por sua Subprocuradoria Geral da República, apresentou parecer (fls. 467-474), opinando pelo conhecimento parcial do recurso especial e, na parte conhecida, pelo seu provimento. O MPF afastou o conhecimento do recurso quanto ao dissídio jurisprudencial e à alegada violação dos artigos 186, 927 e 944 do Código Civil, por deficiência de fundamentação e dissociação da realidade dos autos (já que os danos morais foram excluídos pelo TJ/RJ). No mérito, o parecer concluiu que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (fl. 468), citando precedentes do STJ.<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe) para tratamento de beneficiária portadora de Síndrome do Arco Aórtico ou Arterite de Takayasu, com base na interpretação da Lei n. 14.454/2022 e na imprescindibilidade do tratamento.<br>2. Sentença de primeiro grau condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro deu parcial provimento ao recurso da operadora, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, considerando as exceções previstas na legislação e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.<br>III. Razões de decidir<br>4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para tal finalidade.<br>5. A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para mitigar a taxatividade do rol da ANS, não derroga a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais já mencionadas pela jurisprudência.<br>6. No caso concreto, o medicamento Humira Ac 40 mg, administrado por meio de caneta subcutânea em ambiente domiciliar, não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio por parte dos planos de saúde.<br>7. A negativa de cobertura pela operadora de saúde foi realizada no exercício regular de direito, não configurando ato ilícito.<br>IV. Dispositivo<br>Recurso especial provido.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cinge-se a controvérsia a analisar se é cabível a condenação do GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. para custear o medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe) para tratamento da JULIANA DE CASSIA TEBET DRUMOND MEIRELES, portadora de Síndrome do Arco Aórtico ou Arterite de Takayasu, e se a negativa da operadora de saúde configurou ato ilícito, ensejador de danos morais, considerando a interpretação das normas sobre a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, a taxatividade do rol da ANS e a superveniência da Lei n. 14.454/2022.<br>Em primeiro grau, a sentença julgou pela procedência dos pedidos formulados na inicial, para condenar a Ré GEAP na obrigação de fazer quanto ao fornecimento da medicação, e ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. A decisão de mérito da sentença assim dispôs:<br>A autora, é portadora de síndrome do arco aórtico ou comumente chamada de "arterite de takayasu", definida como um processo inflamatório crônico que afeta a AORTA e seus principais ramos, como a artéria braquiocefálica (TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO) e ARTÉRIAS CARÓTIDAS. Resulta em estenose arterial progressiva, oclusão e formação de aneurisma, que, no caso da autora, foi acometido na artéria poplítea da perna esquerda.<br>Consigne-se que o enunciado da súmula nº 211 do TJRJ dispõe que "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.".<br>Conforme reiteradas decisões "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário".<br>Portanto, é abusiva a negativa do plano de saúde em relação à cobertura de tratamento prescrito pela médica assistente, sob o fundamento de que ele não está previsto no rol da ANS, ainda mais após as alterações da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454/22, não havendo dúvidas quanto a eficácia do tratamento.<br> .. <br>Portanto, desrespeitados os princípios da boa fé e da confiança, em razão de interpretação da ré restritiva a direito da autora, restou devida a indenização por danos morais, sobretudo em razão da ineficiência do serviço prestado pela ré, consistente no evidente desgaste emocional sofrido pela autora por força dos atos administrativos praticados pela ré, ainda mais porque a autora, quando contratou o plano de saúde, tinha como objetivo garantir o melhor atendimento à sua saúde.<br> .. <br>Possui a autora direito à indenização por danos morais, não só para amenizar os transtornos causados pela ré, mas, principalmente, como punição em decorrência da ineficiência do serviço, sendo razoável a condenação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com a jurisprudência que vem se firmando (artigo 14 da Lei nº 8.078/90) e dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.<br>Em recurso de apelação, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro deu parcial provimento ao recurso da operadora de saúde, afastando a condenação em danos morais (fls. 338-355). O acórdão recorrido, ao analisar o mérito, assim se manifestou:<br> .. <br>Além disso, se houvesse o intuito de demonstrar que o medicamento era desnecessário, ineficaz ou inadequado ou poderia ser substituído por algum outro tratamento médico previsto no Rol da ANS, como igual ou melhor resposta para o quadro médico da demandante, caberia ao plano de saúde, uma vez inaugurada a ação, e em momento processual oportuno, realizar pedido de produção de prova pericial técnica a fim de subsidiar a negativa de cobertura contratual, o que não o fez, já que instado a se manifestar em provas, alegou não ter provas a produzir, na forma da petição no id. 65458826.<br>Nesse cenário, tem-se a correção do decisum ao determinar a cobertura contratual do medicamento.<br> .. <br>Não se pode, assim, fazer juízo negativo da conduta do plano que nega, em princípio, autorização para determinado procedimento médico ou medicamento em razão de válida divergência contratual, situação que traz dúvidas em relação ao alcance da cobertura médica pela operadora do seguro saúde, mas, de outro lado, se submete à determinação do Poder Judiciário de custeá-lo.<br>Nesta linha de raciocínio, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais não se afigura razoável porque não deriva de ato ilícito ou conduta abusiva, razão pela qual neste ponto a sentença deve ser reformada para excluir a condenação do apelante.<br>Embora o acórdão recorrido tenha acertadamente afastado a condenação por danos morais, em linha com o entendimento de que a recusa baseada em divergência contratual não configura, por si só, ato ilícito passível de reparação moral, a manutenção da obrigação de fornecimento do medicamento de uso domiciliar diverge da orientação pacificada por esta Corte Superior.<br>Com efeito, a Segunda Seção deste Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Esta regra abrange aqueles medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo as exceções expressamente previstas, quais sejam: os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para tal desiderato.<br>Tal orientação, reiterada em julgados recentes, como o AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relatado pelo Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 29/11/2022 e DJe de 9/12/2022, demonstra que, apesar da superveniência da Lei nº 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 para mitigar a taxatividade do rol da ANS e estabelecer critérios para cobertura de tratamentos não previstos, a especificidade dos medicamentos de uso domiciliar possui tratamento particular na jurisprudência desta Corte. A Lei nº 14.454/2022, embora amplie as hipóteses de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS mediante comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, não derroga a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais já mencionadas pela jurisprudência.<br>Nesse sentido, transcrevem-se os precedentes do Superior Tribunal de Justiça citados na decisão de admissibilidade (fls. 449-450) e no parecer do Ministério Público Federal (fls. 473-474):<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Precedentes.<br>1.1. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio do medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior, não estando o caso concreto inserido nas exceções também previstas na jurisprudência. Por isso, de rigor excluir tal cobertura. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.107.094/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.)<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar. Precedentes. 1.1. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio do medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura da medicação referida. Agravo interno que se nega provimento.(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)<br>No caso dos autos, o medicamento Humira Ac 40 mg é administrado por meio de caneta subcutânea, a cada 14 dias (fls. 7-8), caracterizando-se, portanto, como medicamento de uso domiciliar. A argumentação da Recorrida, acolhida pelas instâncias ordinárias, baseou-se na interpretação mais ampla da Lei n. 14.454/2022 e na imprescindibilidade do tratamento, sem, contudo, demonstrar que o medicamento em questão se enquadra em uma das exceções que autorizam a cobertura de medicamentos de uso domiciliar por parte dos planos de saúde. Não se trata de antineoplásico oral, nem de medicação para tratamento em regime de home care, tampouco foi demonstrado que está especificamente incluído no rol da ANS para esse fim, considerando a natureza domiciliar da administração.<br>Embora o Tribunal de origem tenha reconhecido a aplicação da Lei n. 14.454/2022 e a mitigação da taxatividade do rol da ANS, não houve a devida observância da distinção jurisprudencial consolidada por esta Corte Superior em relação aos medicamentos de uso domiciliar. A exclusão de tais medicamentos é lícita, a menos que se enquadrem nas restritas exceções fixadas pela jurisprudência, o que não foi comprovado nos autos.<br>Desse modo, o acórdão recorrido, ao manter a obrigação de fornecimento do medicamento Humira Ac 40 mg para uso domiciliar, diverge da jurisprudência consolidada desta Corte Superior, no que tange à aplicação do artigo 10, §4º, da Lei nº 9.656/98 e do artigo 4º, III, da Lei nº 9.961/00, quando se trata de medicamentos de uso domiciliar. A Recorrente agiu no exercício regular de seu direito ao negar a cobertura de medicamento que não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio.<br>Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial para reformar o acórdão recorrido, a fim de excluir a obrigação da Recorrente de fornecer o medicamento Humira Ac 40 mg para tratamento da Recorrida, por ser medicamento de uso domiciliar cuja exclusão de cobertura é lícita, conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.<br>Em razão do provimento do recurso, fixo honorários, em favor da recorrente, em 10% sobre o valor da ação.<br>É como penso. É como voto.