ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 09/12/2025 a 15/12/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.<br>1. A análise das alegações recursais demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado pela Súmula 7/STJ, sendo inaplicável a distinção entre reexame probatório e revaloração jurídica quando a conclusão do tribunal de origem está amparada nos elementos de prova dos autos.<br>2. O entendimento de que a cobertura contratual para a patologia implica o dever de fornecer os meios terapêuticos necessários, mesmo que não previstos no rol da ANS, encontra respaldo na jurisprudência do STJ, especialmente após a Lei n. 14.454/2022, que reforça a natureza mínima e não taxativa do rol.<br>3. A modalidade de autogestão não afasta o dever de cobertura de tratamentos essenciais, sob pena de esvaziamento do objeto do contrato. Precedentes. Súmula 83/STJ.<br>Agravo interno im provido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de agravo interno (fls. 751-762) interposto por FUNDAÇÃO CESP, doravante denominada agravante, contra a decisão monocrática de minha lavra (fls. 744-747) que negou provimento ao seu agravo em recurso especial.<br>Na origem, CLEIDE ELENA PEREIRA FERREIRA e DANIEL FERREIRA, ora agravados, ajuizaram ação de obrigação de fazer em desfavor da agravante. Narram que o segundo agravado, beneficiário do plano de saúde familiar Digna Sabesp 3, administrado pela agravante, foi diagnosticado com esclerose múltipla (CID 10 G-35), conforme relatório médico acostado aos autos (fl. 29). Em razão da evolução da enfermidade, foi-lhe prescrito o uso contínuo do medicamento Fampyra 10mg (fampridina). A operadora, contudo, negou o fornecimento do fármaco, motivando o ajuizamento da demanda. Postularam, em sede de tutela de urgência e no mérito, a condenação da ré ao custeio integral e contínuo do tratamento prescrito.<br>A tutela de urgência, inicialmente indeferida em primeiro grau (fls. 83-84), foi concedida em sede de agravo de instrumento pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fls. 134-165), tendo a agravante noticiado o cumprimento da medida (fl. 207).<br>Após regular instrução, sobreveio a sentença de mérito (fls. 471-474), que julgou procedente o pedido para, confirmando a tutela recursal, condenar a ré à obrigação de fazer consistente no fornecimento e custeio do medicamento Fampyra 10mg, de forma contínua e enquanto necessário, nos termos da prescrição médica.<br>Inconformada, a agravante interpôs recurso de apelação, ao qual o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento. Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (fls. 649-652).<br>Seguiu-se a interposição de recurso especial pela Fundação CESP, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, no qual se alegou violação aos arts. 10, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/1998, e 422 do Código Civil, além de dissídio jurisprudencial.<br>O recurso especial teve seu seguimento negado na instância de origem (fls. 692-694), o que motivou a interposição do correspondente agravo em recurso especial.<br>Por meio da decisão monocrática ora agravada (fls. 744-747), foi negado provimento ao agravo, mantendo-se a inadmissão do recurso especial, com base nos seguintes fundamentos: (i) o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que é dever do plano de saúde custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a limitação da terapêutica prescrita pelo profissional habilitado, mesmo que ausente do rol da ANS, o que atrai a incidência da Súmula n. 83/STJ; e (ii) a alteração do entendimento do Tribunal de origem, no que tange à imprescindibilidade do tratamento e à abusividade da negativa, demandaria a revisão de cláusulas contratuais e o reexame de fatos e provas, providências vedadas em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.<br>Em seu agravo interno, a Fundação CESP reitera suas teses e busca a reforma da decisão monocrática. Sustenta, em síntese, a inaplicabilidade das Súmulas n. 5 e 7 desta Corte, argumentando que a controvérsia é puramente de direito e diz respeito à correta valoração da prova e à violação de dispositivos de lei federal, não havendo necessidade de reexame fático. Insiste que, por ser uma entidade de autogestão, suas normas restritivas visam ao equilíbrio atuarial e não podem ser tidas por abusivas. Reafirma a tese da taxatividade do rol da ANS, com base no entendimento firmado no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP, e defende a violação ao princípio da pacta sunt servanda.<br>Devidamente intimados, os agravados apresentaram contraminuta (fls. 767-779), defendendo a manutenção da decisão agravada.<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.<br>1. A análise das alegações recursais demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado pela Súmula 7/STJ, sendo inaplicável a distinção entre reexame probatório e revaloração jurídica quando a conclusão do tribunal de origem está amparada nos elementos de prova dos autos.<br>2. O entendimento de que a cobertura contratual para a patologia implica o dever de fornecer os meios terapêuticos necessários, mesmo que não previstos no rol da ANS, encontra respaldo na jurisprudência do STJ, especialmente após a Lei n. 14.454/2022, que reforça a natureza mínima e não taxativa do rol.<br>3. A modalidade de autogestão não afasta o dever de cobertura de tratamentos essenciais, sob pena de esvaziamento do objeto do contrato. Precedentes. Súmula 83/STJ.<br>Agravo interno im provido.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (Relator):<br>O presente agravo interno é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço. No mérito, contudo, a irresignação não merece acolhida.<br>A decisão monocrática agravada deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, os quais não foram suficientemente infirmados pelas razões aduzidas no presente recurso.<br>I - Da correta aplicação das súmulas n. 5 e 7 do STJ<br>O ponto central do inconformismo da agravante reside na alegação de que a matéria em discussão seria exclusivamente de direito, o que afastaria a incidência dos óbices sumulares. Argumenta que sua pretensão não é o reexame do conjunto fático-probatório, mas a "correta ou de alguma valoração da prova produzida" (fl. 754), bem como a correta interpretação dos dispositivos legais que entende violados.<br>Todavia, a argumentação não se sustenta.<br>O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, ao analisar o caso concreto, firmou sua convicção com base nos elementos probatórios constantes dos autos e na interpretação das disposições contratuais. Concluiu que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, portador de esclerose múltipla, se mostrava abusiva e contrária à finalidade do contrato de saúde. Extrai-se do acórdão recorrido (fls. 535-539) que a decisão se amparou na constatação da necessidade do tratamento para a saúde do beneficiário e na abusividade da cláusula de exclusão, considerando a cobertura contratual para a patologia.<br>Dessa forma, a tentativa da agravante de reverter tal conclusão, sob o pretexto de discutir a natureza taxativa do rol da ANS ou as particularidades do regime de autogestão, implica, necessariamente, um novo escrutínio sobre as premissas fáticas que sustentaram o julgado. Discutir se a negativa foi ou não lícita, no contexto específico dos autos, exige reavaliar a imprescindibilidade do medicamento Fampyra para o quadro clínico do agravado e a abusividade da restrição imposta pela operadora, o que é vedado a esta Corte Superior.<br>A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme em diferenciar a revaloração da prova, que é permitida, do seu reexame, que é vedado. A revaloração consiste em atribuir o devido valor jurídico a um fato incontroverso e expressamente delineado no acórdão recorrido. O reexame, por sua vez, implica a análise do acervo probatório para dele extrair novas conclusões fáticas, distintas daquelas estabelecidas pelas instâncias ordinárias.<br>A propósito:<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. INADMISSIBILIDADE. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, sob o fundamento de que a pretensão recursal demandaria reexame de matéria fática, vedado pela Súmula 7 do STJ.<br>2. O recurso especial foi interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reconheceu a responsabilidade da Agravante pelo custeio do tratamento médico da autora.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se o recurso especial pode ser conhecido, considerando a alegação da defesa e a necessidade de reexame de matéria fática para a análise do mérito recursal.<br>III. Razões de decidir<br>4. A análise do recurso especial demanda o reexame de matéria fática, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ, que impede a revisão de provas em sede de recurso especial.<br>5. A alegação de estrito cumprimento do contrato não foi demonstrada de forma suficiente para afastar a aplicação da Súmula 7 do STJ, uma vez que o acórdão recorrido analisou adequadamente as provas apresentadas.<br>6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a revaloração jurídica de fatos incontroversos não se confunde com o reexame de provas, mas, no caso, a parte recorrente não demonstrou que a análise fática estabilizada se enquadra em outra forma jurídica.<br>7. Não restou demonstrada a alegada violação ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem abordou todos os pontos necessários ao deslinde da controvérsia.<br>IV. Dispositivo 8. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.<br>(AREsp n. 2.862.335/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)<br>No caso em tela, a pretensão da agravante enquadra-se claramente na segunda hipótese. Para acolher a tese de que a negativa foi legítima, seria imperativo discordar do juízo de valor feito pelo Tribunal a quo sobre a essencialidade do tratamento e o caráter abusivo da recusa, o que invariavelmente passa pela análise de laudos médicos e do próprio contrato.<br>Portanto, a decisão agravada não incorreu em equívoco ao aplicar os enunciados das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, cujos óbices se mostram intransponíveis na espécie.<br>II - Da consonância do acórdão com a jurisprudência do STJ e do tratamento da matéria de fundo<br>Ainda que se pudesse, apenas para argumentar, superar os referidos óbices sumulares, o recurso especial não lograria êxito em seu mérito. A decisão agravada também se fundamentou na Súmula n. 83/STJ, por entender que o acórdão do TJSP está em plena harmonia com a jurisprudência pacífica desta Corte. E, de fato, está.<br>O entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça é de que, embora a operadora de plano de saúde possa estabelecer quais doenças estão por ele cobertas, não lhe é permitido delimitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente para a cura da patologia. Essa escolha cabe exclusivamente ao médico assistente, profissional habilitado para tal. A recusa de cobertura de tratamento prescrito por não constar no rol da ANS é, em regra, considerada prática abusiva que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e esvazia o objeto do contrato de assistência à saúde.<br>A agravante insiste na tese da taxatividade do rol da ANS, amparando-se no precedente firmado pela Segunda Seção no julgamento do EREsp n. 1.886.929-SP. Ocorre que, mesmo naquele julgamento, que estabeleceu a regra da taxatividade, foram previstas hipóteses de excepcional cobertura, demonstrando que o rol não é um obstáculo absoluto.<br>Mais relevante, contudo, é a alteração legislativa promovida pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022. Referida lei incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, estabelecendo expressamente que o rol da ANS constitui "a referência básica para os planos privados de assistência à saúde" e que, mesmo para tratamentos não previstos em tal lista, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que, entre outras hipóteses, "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico".<br>Essa inovação legislativa, embora posterior aos fatos, veio a cristalizar em lei o entendimento que já era majoritário na jurisprudência e que norteou a decisão das instâncias ordinárias, qual seja, o de que o rol não pode servir de pretexto para a recusa de tratamentos com eficácia comprovada e essenciais à saúde do beneficiário. A lei, portanto, esvazia por completo o principal argumento da agravante quanto à suposta taxatividade absoluta do rol.<br>Por fim, a alegação de que as entidades de autogestão possuem regime jurídico diferenciado, conforme o art. 10, § 3º, da Lei n. 9.656/1998, também não é suficiente para legitimar a recusa no caso concreto. Embora seja verdade que tais entidades não visam ao lucro e possuem regramentos próprios que buscam o equilíbrio do sistema para seus associados, essa prerrogativa não é ilimitada. Não se pode, a pretexto de proteger a coletividade de associados, impor a um deles uma restrição que se afigura manifestamente abusiva e que nega a própria essência do contrato de saúde, qual seja, a de garantir a assistência necessária em caso de doença coberta. A interpretação das cláusulas contratuais, inclusive nos planos de autogestão, deve pautar-se pelos princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e da função social do contrato.<br>Dessa forma, verifica-se que a decisão agravada aplicou corretamente o direito à espécie, estando seus fundamentos em total conformidade com a legislação e a jurisprudência consolidada desta Corte. As razões apresentadas no agravo interno são insuficientes para infirmar o que foi decidido, revelando apenas o inconformismo da parte com o resultado que lhe foi desfavorável.<br>Dispositivo<br>Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.<br>É como penso. É como voto.