ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 03/12/2025 a 09/12/2025, por unanimidade, conhecer do recurso mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Humberto Martins votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>Não participou do julgamento a Sra. Ministra Nancy Andrighi.<br>EMENTA<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITES DO CONTRATO. EMERGÊNCIA. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ.<br>1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou de profissional credenciado no local e de urgência ou de emergência do procedimento. Precedentes.<br>2. No caso, rever a conclusão do tribunal de origem acerca da existência de situação de urgência ou de emergência encontra óbice na Súmula nº 7/STJ.<br>3. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. contra a decisão que negou seguimento ao recurso especial.<br>O apelo extremo, fundamentado no art. 105, III, alínea "a", da Constituição Federal, impugna o acórdão proferido Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:<br>"PLANO DE SAÚDE. Autora que realiza cirurgia emergencial para descolamento de retina em hospital fora da rede credeciada. Sentença de procedência, com determinação de reembolso nos limites do contrato. Entendimento de acordo com os precedentes do STJ (REsp 1679015/MS, AgInt no AREsp 1439322/SP e AgInt no REsp n. 1.933.552/ES). Sentença mantida. Recurso não providos" (e-STJ fl. 271)<br>Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 288/290).<br>A recorrente aponta violação dos arts. 421, 422 do Código Civil e 12 da Lei nº 9656/1998.<br>Alega que não é devido o reembolso, por parte do plano de saúde, de tratamento realizado fora da rede credenciada .<br>Contrarrazões às e-STJ fls. 499/505.<br>O recurso especial foi obstado na origem, o que deu ensejo à interposição deste agravo.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITES DO CONTRATO. EMERGÊNCIA. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ.<br>1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou de profissional credenciado no local e de urgência ou de emergência do procedimento. Precedentes.<br>2. No caso, rever a conclusão do tribunal de origem acerca da existência de situação de urgência ou de emergência encontra óbice na Súmula nº 7/STJ.<br>3. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.<br>VOTO<br>Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial<br>O recurso não merece prosperar.<br>O Tribunal de origem manteve a parcial procedência do pedido, visto que identificada situação de urgência/emergência.<br>Segue trecho relevante do acórdão de 2º grau:<br>"(..)<br>No caso, a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial ofertado pela ré decorrente do vínculo com a empresa Indústria e Comércio Laticínios Gugu LTDA (fls. 16/55) e em 21/12/2020 passou por atendimento de emergência no Centro Oftalmológico São Paulo CEOSP onde teve indicação de realizar, em caráter de urgência, tomografia de coerência óptica (OCT) e retina panorâmica (Retiscam). E ao solicitar a cobertura dos procedimentos, a operadora respondeu que levariam 15 dias para aprovação da solicitação.<br>No dia seguinte, recebeu o diagnóstico de descolamento da rotina do olho esquerdo (CID 10 H33) e foi imediatamente submetida a retinopexia pneumática com C3F8, retinopexia profilática (criopexia), duas paracenteses e Steam roller maneuver no olho esquerdo (fls. 83/86), procedimentos prescritos em caráter de urgência.<br>(..)<br>O Juízo de Primeiro Grau julgou procedente o pedido, limitando o reembolso aos limites do contrato. A decisão foi acertada e será mantida.<br>Não se discute a possibilidade de o plano prever cláusulas restritivas, o que está em conformidade com o CDC (art. 54, § 4º, CDC) e o art. 757 do Código Civil, nem a autonomia do paciente em preferir realizar o procedimento com livre escolha particular de seus médicos assistentes, restando aqui analisar a abusividade ou não da cláusula que prevê o reembolso das despesas" (e-STJ fl. 272 - grifou-se ).<br>Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada - e sem autorização formal da operadora do plano de saúde - só é devido diante da insuficiência da rede credenciada disponível ou diante de situações de emergência/urgência.<br>Nesse sentido:<br>"DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO- HOSPITALARES. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANO MORAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME<br>(..)<br>5. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada somente é cabível em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado e urgência ou emergência do procedimento.<br>6. O pedido de reembolso integral, na ausência dessas condições excepcionais, contraria a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.<br>7. A fundamentação do recurso especial foi deficiente quanto ao pedido de danos morais, pois não indicou de forma clara os dispositivos legais supostamente violados, atraindo a aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. IV. DISPOSITIVO E TESE<br>8. Agravo interno não provido."<br>(AgInt no AREsp 2.743.125/PE, Relatora Ministra DANIELA TEIXEIRA, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025 - grifou-se)<br>"PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE.<br>1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.<br>2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.<br>(..)<br>7. Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido. Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento."<br>(REsp 2.192.454/SC, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025 - grifou-se)<br>A propósito, deve-se dizer que não compete ao STJ definir se a situação da autora era ou não de emergência/urgência, pois depende da análise das provas dos autos, razão pela qual esse juízo deve ficar adstrito às instâncias ordinárias, na forma da Súmula nº 7/STJ.<br>Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.<br>Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso.<br>É o voto.