ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 09/12/2025 a 15/12/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Retorno dos autos ao Tribunal de origem.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve sentença condenatória ao custeio de tratamentos multidisciplinares prescritos a menor portador de mielomeningocele e hidrocefalia, incluindo os métodos TREINI e Bobath, sob o fundamento de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo.<br>2. O Tribunal de origem, mesmo após instado a exercer juízo de retratação em face de precedente firmado no EREsp 1.886.929/SP, manteve o entendimento de que o rol da ANS é apenas orientador, sem analisar os critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ sobre a "taxatividade mitigada".<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, considerando os critérios da "taxatividade mitigada" e os parâmetros estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em situações excepcionais, conforme critérios definidos pela jurisprudência do STJ e pela Lei n. 14.454/2022.<br>5. A análise da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS exige a verificação de requisitos como eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, e recomendação por órgãos técnicos de renome.<br>6. O Tribunal de origem não procedeu à análise concreta dos critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, limitando-se a afirmar a natureza não taxativa do rol.<br>7. A incursão no acervo fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais são providências vedadas ao STJ em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.<br>IV. Dispositivo<br>Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" e dos critérios da Lei n. 14.454/2022.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO assim ementado (fls. 584-589):<br>Apelação cível. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura para realização de tratamento de saúde. Sentença de procedência. Manutenção. Súmulas 211 e 340, TJRJ. Comprovação da patologia sofrida e do tratamento solicitado. Danos morais configurados em razão do sofrimento e angústia da autora. Súmula nº 209, TJRJ. Valor indenizatório arbitrado em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Desprovimento do recurso, nos termos do artigo 932, IV, "a", do CPC.<br>Opostos embargos de declaração pela parte autora (fls. 601-605), foram providos para fixar honorários recursais no acórdão que julgou o agravo interno da ré (fls. 736-742). A parte ré, ora recorrente, opôs novos embargos de declaração (fls. 760-767), os quais foram rejeitados, conforme acórdão de fls. 793-797.<br>Apresentadas as contrarrazões (fls. 958-966), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 1087-1089).<br>O Ministério Público Federal, em seu parecer (fls. 1105-1111), opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso especial, a fim de que os autos retornem à origem para que se proceda à análise da eficácia do tratamento prescrito, à luz dos critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022.<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Retorno dos autos ao Tribunal de origem.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve sentença condenatória ao custeio de tratamentos multidisciplinares prescritos a menor portador de mielomeningocele e hidrocefalia, incluindo os métodos TREINI e Bobath, sob o fundamento de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo.<br>2. O Tribunal de origem, mesmo após instado a exercer juízo de retratação em face de precedente firmado no EREsp 1.886.929/SP, manteve o entendimento de que o rol da ANS é apenas orientador, sem analisar os critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ sobre a "taxatividade mitigada".<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, considerando os critérios da "taxatividade mitigada" e os parâmetros estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em situações excepcionais, conforme critérios definidos pela jurisprudência do STJ e pela Lei n. 14.454/2022.<br>5. A análise da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS exige a verificação de requisitos como eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, e recomendação por órgãos técnicos de renome.<br>6. O Tribunal de origem não procedeu à análise concreta dos critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, limitando-se a afirmar a natureza não taxativa do rol.<br>7. A incursão no acervo fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais são providências vedadas ao STJ em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.<br>IV. Dispositivo<br>Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" e dos critérios da Lei n. 14.454/2022.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cinge-se a controvérsia a analisar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear os tratamentos multidisciplinares prescritos a menor portador de mielomeningocele e hidrocefalia, notadamente os métodos TREINI e Bobath, sob o argumento de não constarem do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).<br>Em primeiro grau, o pedido foi julgado procedente (fls. 462-470), para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré ao custeio dos tratamentos e ao pagamento de indenização por danos morais. A fundamentação central da sentença foi a seguinte:<br>No caso em tela, é preciso destacar que cabe à demandada comprovar que os fatos constitutivos do direito dos autores não existem, uma vez que a decisão de fls. 409/410 inverteu o ônus da prova, na forma dos artigos 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor c/c 373, § único do Código de Processo Civil de 2015.<br>Assinalo que o primeiro demandante é portador de mielomeningocele, hidrocefalia, derivação valvular e não possui bexiga neurogênica. Dessa maneira, conforme se depreende dos documentos de fls. 46/50, os tratamentos elencados na petição inicial, em especial a terapia multiprofissional pelo método Treini (terapia ocupacional, fonoaudiólogo, psicologia, psicopedagogia e musicoterapia), foram expressamente requeridos pelos médicos.<br>Inclusive, às fls. 47/49, o médico Diego Offrede Bastos apresenta relatório em que afirma que o método Treini deve ser associado a outros para enriquecimento da intervenção terapêutica, tais como a fisioterapia respiratória, fisioterapia pelo método Bobath, integração sensorial, knesiotaping, plataforma vibratória, hidroterapia e eletroterapia.<br>Além disso, o profissional asseverou que a ausência do tratamento adequado trará impactos negativos à vida da criança, ocasionando um quadro ainda mais limitante e lesional, assim como precoces deformidades musculoesqueléticas.<br>Os pedidos médicos apontam que o tratamento requerido é essencial para a saúde da criança. Nesse aspecto, não merecem prosperar as alegações trazidas na contestação de que a ré não seria responsável pelo fornecimento dos procedimentos pela mera ausência de previsão deles no rol da ANS.<br>Revela-se, ainda, incontroverso que há previsão contratual para cobertura da doença que acomete o primeiro demandante, especialmente por estar assegurado em tratamento contra a enfermidade há alguns anos.<br>À demandada não compete eleger os métodos terapêuticos do tratamento mais adequado ao tratamento do demandante, sendo atribuição do médico responsável pelo atendimento do paciente, que ostenta qualificação especializada e conhecimento técnico acerca do procedimento condizente ao paciente, garantindo lhe saúde e a vida.<br> .. <br>Acrescente se, ainda, que a lista da ANS serve apenas como orientadora, a prever a cobertura mínima obrigatória de forma não taxativa, tendo em vista que a indicação de determinado tipo de prótese ou procedimento compete ao médico, de acordo com cada patologia apresentada, e não ao órgão regulador, que edita um rol de forma generalizada.<br>Ressalto que a cobertura obrigatória do plano de saúde não advém apenas da disposição específica da Lei nº 9.656/1998 e nem está limitada às possibilidades de tratamento ou aos procedimentos listados no rol editado pela ANS, mas principalmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.<br>Em grau de apelação, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro manteve a sentença, negando provimento ao recurso da operadora (fls. 736- 742). Posteriormente, instado a exercer o juízo de retratação em face do precedente firmado no EREsp n. 1.886.929/SP, a Câmara de origem manteve o julgado (fls. 1067-1071), com base na superveniência da Lei nº 14.454/2022, conforme o trecho a seguir:<br>De acordo com a da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e medicamentos da ANS é uma listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não havendo que se falar em rol taxativo.<br>O Código de Defesa do Consumidor estabelece, em seu art. 47, que "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor", sendo que o art. 51, em seus incisos IV e XV, considera nulas de pleno direito, as cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa fé ou a equidade" e que "estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor".<br>Havendo cobertura contratual para a doença, considero abusiva a restrição ou limitação de procedimentos, tratamentos médicos, número de sessões, ou meios indicados pelo médico da parte, sendo dele a prerrogativa de escolher o método ou técnica adequados para o tratamento do paciente.<br>Ocorre que, conforme bem pontuado no parecer do Ministério Público Federal, o acórdão recorrido, ainda que em juízo de retratação, não analisou a controvérsia sob a ótica dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção desta Corte no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que, embora reconhecendo a regra da taxatividade do rol da ANS, estabeleceram parâmetros para sua mitigação em situações excepcionais.<br>Naquela oportunidade, esta Corte Superior definiu que, para a cobertura de procedimento não constante do rol, faz-se necessária a observância dos seguintes parâmetros: 1) o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>Subsequentemente, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, incorporando critérios semelhantes para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, exigindo, para tanto, que exista: (I) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.<br>No caso em apreço, o Tribunal de origem, ao manter a decisão, limitou-se a afirmar a natureza não taxativa do rol em razão da nova lei, sem, contudo, proceder à análise concreta do preenchimento dos requisitos agora positivados. A verificação da eficácia do método TREINI, da existência de substituto terapêutico no rol, e da eventual recomendação por órgãos técnicos, como o CONITEC ou o NATJus, é imprescindível para o correto deslinde da controvérsia sob a nova ótica legal e jurisprudencial.<br>Dessa forma, considerando que a análise do preenchimento desses requisitos demanda a incursão no acervo fático-probatório e, possivelmente, a interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas a esta Corte Superior em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, o provimento parcial do recurso para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem é a medida que se impõe. Caberá à Corte a quo, portanto, reexaminar a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" e dos critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022, julgando como entender de direito.<br>Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do Recurso Especial e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para anular o acórdão recorrido e determinar a baixa dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS e dos critérios da Lei n. 14.454/2022. Em razão do provimento parcial do recurso, as custas processuais e os honorários advocatícios deverão ser redistribuídos pelo Tribunal de origem, após o novo julgamento do mérito da causa.<br>É como penso. É como voto.