ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 18/11/2025 a 24/11/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Humberto Martins.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 14.454/2022.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve sentença determinando: (i) fornecimento de Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia à beneficiária gestante, enquanto durar o tratamento; (ii) ressarcimento de R$ 234,80, com correção pelo INPC desde o desembolso e juros de 1% ao mês a contar da citação; e (iii) custas e honorários de 20% sobre o valor atualizado da condenação.<br>2. A operadora alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e por não constar no rol da ANS. O Tribunal local manteve a sentença, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a orientação do STJ pela abusividade da negativa de cobertura.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, considerando os critérios de excepcionalidade previstos na jurisprudência e na Lei nº 14.454/2022.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, conforme jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional.<br>5. A Lei nº 14.454/2022 positivou os critérios de excepcionalidade, reforçando o rol como referência básica e autorizando cobertura extra rol mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos.<br>6. No caso concreto, a medicação foi indicada para reduzir o risco tromboembólico na gestação, quadro clínico sensível e coberto contratualmente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada apenas no uso domiciliar e na ausência no rol da ANS.<br>7. Matéria constitucional não se submete ao conhecimento do recurso especial, que tem índole infraconstitucional.<br>IV. Dispositivo<br>Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e improvido

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA assim ementado (fls. 370 - 379):<br>"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) EM PACIENTE COM RISCO DE TROMBOFILIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DESPROVIMENTO. Inicialmente, há que se consignar a aplicabilidade das normas previstas na Lei nº 8.078/90 aos contratos de plano de saúde, uma vez que claramente presentes as figuras do consumidor e fornecedor, além da prestação de serviços. Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, a fim de que haja equilíbrio na relação de consumo firmada entre as partes. É entendimento dominante do c. Superior Tribunal de Justiça que é abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário de plano de saúde, ainda que de uso domiciliar. Não cabe às operadoras de planos de saúde estabelecer o tipo de tratamento coberto para a cura de determinada doença, podendo, tão somente, estabelecer quais doenças terão cobertura. Ressalta-se que não poderá o plano de saúde negar a cobertura do medicamento direcionado ao tratamento da apelada, sob o argumento de que este não consta na lista de procedimentos da ANS, uma vez que este rol é exemplificativo, entendimento este adotado por este Sodalício e, mais recentemente reconhecido pela Lei 14.454/2022."<br>Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 401-408).<br>A parte recorrente alega que o acórdão estadual negou vigência aos comandos normativos contidos nos artigos 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, bem como a inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, ao passo que aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte.<br>Afirma, em síntese, que o acórdão, ao manter a obrigação de custear a enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia para paciente com risco de trombofilia, teria afrontado os arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998, porquanto o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possuiria natureza taxativa, excluindo, como regra, medicamentos de uso domiciliar. Aponta, ainda, a inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022 e a existência de dissídio jurisprudencial com o entendimento desta Corte (fl. 416-428).<br>Apresentadas as contrarrazões (fls. 434-444), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 519-522).<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 14.454/2022.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve sentença determinando: (i) fornecimento de Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia à beneficiária gestante, enquanto durar o tratamento; (ii) ressarcimento de R$ 234,80, com correção pelo INPC desde o desembolso e juros de 1% ao mês a contar da citação; e (iii) custas e honorários de 20% sobre o valor atualizado da condenação.<br>2. A operadora alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e por não constar no rol da ANS. O Tribunal local manteve a sentença, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a orientação do STJ pela abusividade da negativa de cobertura.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, considerando os critérios de excepcionalidade previstos na jurisprudência e na Lei nº 14.454/2022.<br>III. Razões de decidir<br>4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, conforme jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional.<br>5. A Lei nº 14.454/2022 positivou os critérios de excepcionalidade, reforçando o rol como referência básica e autorizando cobertura extra rol mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos.<br>6. No caso concreto, a medicação foi indicada para reduzir o risco tromboembólico na gestação, quadro clínico sensível e coberto contratualmente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada apenas no uso domiciliar e na ausência no rol da ANS.<br>7. Matéria constitucional não se submete ao conhecimento do recurso especial, que tem índole infraconstitucional.<br>IV. Dispositivo<br>Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e improvido<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>I - O caso em discussão<br>Trata-se de recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba que negou provimento à apelação e manteve a sentença que: (i) confirmou a tutela de urgência para fornecimento de Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia à beneficiária gestante, enquanto durar o tratamento; (ii) condenou a ré a ressarcir R$ 234,80, com correção pelo INPC desde o desembolso e juros de 1% a.m. a contar da citação; e (iii) impôs custas e honorários de 20% sobre o valor atualizado da condenação.<br>Em grau de apelação, a operadora sustentou a ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e por não constar do rol da ANS. O Tribunal local, contudo, manteve integralmente a sentença, consignando que o rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo e que não cabe à operadora definir o tipo de tratamento indicado pelo médico para doença coberta contratualmente; destacou, ainda, a aplicabilidade do CDC e a orientação do STJ pela abusividade da negativa de cobertura na espécie.<br>Posteriormente, os embargos de declaração opostos pela operadora foram rejeitados, por unanimidade, por configurarem pretensão de rediscutir o julgado.<br>II - Questão em discussão no recurso especial<br>No especial, a operadora alega, em síntese, violação dos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998, defendendo a exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar e a inaplicabilidade de tratamento não previsto no rol da ANS, além de suscitar a (in)constitucionalidade e aplicabilidade da Lei 14.454/2022 e apontar divergência jurisprudencial. Tais teses foram delineadas nas razões recursais e nos aclaratórios, com invocação de precedentes sobre exclusão de fármacos de uso domiciliar e sobre o caráter do rol da ANS.<br>III - Razões de decidir<br>A controvérsia posta - cobertura, por plano de saúde, de enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia prescrita a gestante com risco de trombofilia, para uso fora do ambiente de internação e ausente do rol da ANS - deve ser solucionada à luz da orientação firmada pela Segunda Seção do STJ nos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP: o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitida mitigação em hipóteses excepcionais, quando (i) houver prescrição fundamentada do médico assistente; (ii) inexista substituto terapêutico com eficácia e segurança equivalentes no rol; (iii) haja respaldo técnico-científico idôneo; e (iv) se observe o diálogo interinstitucional quando pertinente.<br>Nessas situações, admite-se a cobertura de tratamento não incluído na lista mínima quando demonstrada a imprescindibilidade da medida e a inexistência de substituto terapêutico eficaz, desde que haja respaldo científico, reconhecimento por órgãos técnicos nacionais ou internacionais e prescrição fundamentada pelo médico assistente.<br>Nesse sentido:<br>EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.<br>1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.<br>2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.<br>3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.<br>4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.<br>5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.<br>6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.<br>7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar.<br>8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada.<br>9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).<br>10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.<br>11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos.<br>13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.<br>14. Embargos de divergência a que se nega provimento.<br>(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)<br>EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC DE 2015. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.<br>1. Por um lado, conforme a firme jurisprudência do STJ, muito "embora seja dever de todo magistrado velar a Constituição, para que se evite supressão de competência do egrégio STF, não se admite apreciação, na via especial, de matéria constitucional, ainda que para viabilizar a interposição de recurso extraordinário" (AgInt nos EDcl no AREsp 1844931/BA, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe 26/08/2021)" (AgInt no REsp n. 1.969.294/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.). Por outro lado, por ocasião do julgamento da ADI n. 4.923, o relator, Ministro Luiz Fux, salientou que definitivamente não há um modelo de Estado único imposto pela Constituição. É o que exige a democracia enquanto projeto coletivo de autogoverno. Nesse leading case foi também pontuado que "a moderna concepção do princípio da legalidade, em sua acepção principiológica ou formal axiológica, chancela a atribuição de poderes normativos ao Poder Executivo, desde que pautada por princípios inteligíveis (intelligible principles), capazes de permitir o controle legislativo e judicial sobre os atos da Administração" (ADI 4923, Relator(a): LUIZ FUX, Tribunal Pleno, julgado em 08/11/2017, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-064 DIVULG 04-04-2018 PUBLIC 05-04-2018).<br>2. Como dito no acórdão embargado, consoante entendimento da Quarta Turma no precedente paradigma, melhor refletindo acerca do tema, à luz dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional de Defesa do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, não parece correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que, dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos".<br>3. Embargos de declaração rejeitados.<br>(EDcl nos EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 30/8/2022, DJe de 9/9/2022.)<br>A superveniência da Lei nº 14.454/2022 positivou tais parâmetros, ao acrescer os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998: o rol passou a constar, expressamente, como "referência básica", e a cobertura extra rol deve ser autorizada quando presente comprovação de eficácia, à luz da medicina baseada em evidências, e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos técnicos (CONITEC ou ATS de renome internacional). Assim, a disciplina legal não elimina o rol, mas ordena os requisitos de excepcionalidade antes delineados pela jurisprudência.<br>No caso concreto, o acórdão recorrido manteve a sentença que determinou o fornecimento da enoxaparina, confirmando a tutela de urgência, e condenou a operadora a ressarcir R$ 234,80, precisamente porque a medicação foi indicada para reduzir o risco tromboembólico na gestação - quadro clínico sensível e coberto contratualmente - e porque a negativa amparada apenas no "uso domiciliar" e na ausência no rol não subsiste diante dos critérios de excepcionalidade reconhecidos por esta Corte.<br>Nesse sentido:<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. USO AMBULATORIAL. CLEXANE 60MG. APLICAÇÃO SUPERVISIONADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL<br>NÃO CONHECIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. A demanda foi ajuizada por gestante diagnosticada com trombofilia, pleiteando o fornecimento do medicamento injetável Clexane, prescrito por profissional habilitado, cujo custeio foi recusado pela operadora de plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e de tratar-se de medicação para uso domiciliar.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Clexane, injetável e de uso ambulatorial, indicado para gestante com trombofilia; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ilícito apto a ensejar indenização por dano moral.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O medicamento Clexane, embora administrado fora do ambiente hospitalar, é injetável e exige supervisão de profissional habilitado, sendo, portanto, classificado como de uso ambulatorial ou medicação assistida, não se enquadrando na vedação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui apenas medicamentos de autoadministração para uso domiciliar.<br>4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de medicamentos injetáveis com necessidade de aplicação supervisionada, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando destinados ao tratamento de enfermidade coberta contratualmente e prescritos por médico assistente.<br>5. A negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico (gestação de alto risco com risco à vida fetal e materna), configura ato ilícito que atinge direitos da personalidade, justificando a condenação em danos morais.<br>6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ.<br>IV.<br>DISPOSITIVO<br>7. Recurso especial não conhecido.<br>(REsp n. 2.221.938/PB, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJEN de 18/9/2025.)<br>A alegação de inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022 também não prospera. A própria lei reforça a natureza do rol como referência básica e positiva o emprego de saúde baseada em evidências, alinhando-se ao desenho regulatório do setor e sem afronta à Constituição.<br>Registro:<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, EPILEPSIA E CONSTIPAÇÃO CRÔNICA DECORRENTE DE MÁ FORMAÇÃO CONGÊNITA INTESTINAL. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NECESSÁRIO. PRODUTO À BASE DE CANABIDIOL. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL PARA IMPORTAÇÃO. TEMA REPETITIVO N.º 990 DO STJ. DISTINÇÃO. RECUSA BASEADA NA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO EM ATO NORMATIVO DA ANS.<br>DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N.os 7 E 568 DO STJ. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR DA MEDICAÇÃO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)<br>serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.<br>2. Para modificar o entendimento do Tribunal estadual acerca do cerceamento de defesa, seria necessário o revolvimento do arcabouço fático-probatório carreado aos autos, procedimento sabidamente inviável nesta instância recursal em razão do óbice da Súmula n.º 7 do STJ.<br>3. Esta Corte Superior tem decidido que é devida a cobertura do medicamento, o qual, "embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde" (REsp 1.923.107/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/8/2021, DJe 16/8/2021).<br>4. É inviável o revolvimento das provas dos autos na estreita via do recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula n.º 7 do STJ.<br>5. Inadmissível o recurso especial referente à questão que não foi apreciada pelo Tribunal de origem, pela ausência de prequestionamento.<br>6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invoc ados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.<br>7. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no REsp n. 2.082.137/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.)<br>De todo modo, matéria constitucional - a par de invocada pela recorrente - não se submete ao conhecimento do recurso especial, que tem índole infraconstitucional.<br>VI - Dispositivo<br>Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e nego-lhe provimento.<br>Deixo de majorar os honorários, visto que já foram fixados na origem no patamar máximo de 20% (fls. 324 - 332).<br>É como penso. É como voto.