DECISÃO<br>Trata-se de agravo em recurso especial interposto por OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA. contra a decisão que inadmitiu o recurso especial pelos seguintes óbices: por ausência de violação do art. 1.022, II, do CPC; por incidência da Súmula n. 7 do STJ quanto ao alegado cerceamento de defesa; por incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto ao tema de cobertura de uso off-label; e por consonância do acórdão recorrido com a Lei n. 14.454/2022 quanto aos tratamentos fora do rol da ANS (fls. 462-463).<br>Alega a parte agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos.<br>Contraminuta às fls. 459-472.<br>O recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer em contrato de plano de saúde.<br>O julgado foi assim ementado (fl. 394):<br>JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Dilação probatória Desnecessidade Cerceamento de defesa Não ocorrência Preliminar rejeitada Recurso improvido.<br>CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Autor, diagnosticado com hérnia de disco e Lumbago com ciática Tratamento de emergência no exterior, em julho de 2021, com a técnica REAC, ente os dias 05 e 09/07/21 Custo de 7.500,00 euros(R$ 44.716,32) Negativa de reembolso Inadmissibilidade Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto Súmula nº 102 desta Corte Descabimento de limitar o acobertamento, com base em resolução ou rol da ANS, o qual é exemplificativo Impossibilidade de tais atos limitarem direito previsto em legislação que lhe é superior Recurso improvido.<br>Os embargos de declaração opostos foram rejeitados nos seguintes termos (fl. 407):<br>EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Não ocorrência dos vícios previstos nos incisos do art.1.022 do Novo CPC Acórdão que aprecia toda a matéria objeto do recurso Decisão completa Via recursal eleita que não se presta ao reexame do julgado Embargos rejeitados.<br>No recurso especial, a parte aponta violação dos seguintes artigos:<br>a) 1.022, II, do CPC, porque a turma julgadora não teria sanado omissões indicadas nos embargos de declaração sobre três pontos: a imprescindibilidade da prova técnica por ofício ao e-NatJus e à ANS; o fundamento legal da negativa no art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998; e a limitação legal da cobertura ao rol da ANS prevista no art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998;<br>b) 369 e 370, do CPC, já que o julgamento antecipado teria impedido a produção de prova técnica essencial (expedição de ofício ao e-NatJus e à ANS) para atestar, à luz da medicina baseada em evidências, a indicação, eficácia e segurança do tratamento REAC;<br>c) 10, I, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, pois a negativa de cobertura seria válida em razão de se tratar de tratamento experimental e não previsto no rol da ANS, visto que a amplitude das coberturas é definida pelas normas da ANS, inclusive com cláusula contratual de exclusão de procedimentos fora do rol.<br>Aduz que o Tribunal de origem não observou a jurisprudência do STJ quanto à taxatividade do rol da ANS, além da contrariedade da Resolução n. 465/2021 da ANS, que autoriza a exclusão de tratamento experimental, incluindo uso off-label, conforme o art. 17, parágrafo único, I, bem, como que o art. 24 condiciona excepcional cobertura off-label ao atendimento cumulativo dos requisitos de demonstração de evidências pela CONITEC e autorização da ANVISA, o que não se verificaria.<br>Requer o provimento do recurso para reconhecer a nulidade do acórdão por falta de saneamento dos vícios apontados nos embargos de declaração e por cerceamento de defesa e, subsidiariamente, reforme o acórdão recorrido para julgar improcedente a ação.<br>Contrarrazões às fls. 423-435.<br>É o relatório. Decido.<br>A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer em que a parte autora, diagnosticada com hérnia de disco e lumbago com ciática, pleiteou o reembolso das despesas do tratamento emergencial no exterior, mediante técnica REAC, realizado entre 5/7/2021 e 9/7/2021, no valor de R$ 44.716,32, sob cobertura contratual de despesas médicas no exterior de até trinta mil euros.<br>Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para condenar a parte ré a reembolsar R$ 44.716,32, com correção pela Tabela Prática do TJSP desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, além de custas e honorários fixados em 10% do valor corrigido da condenação.<br>A Corte estadual, em apelação, manteve integralmente a sentença, rejeitando a preliminar de cerceamento de defesa e afirmando a abusividade da negativa de reembolso fundada na ausência do procedimento no rol da ANS, com base na Súmula n. 102 do TJSP, majorando os honorários para 12%. Além disso, em embargos de declaração, rejeitou a alegação de omissão por entender devidamente apreciadas as questões relevantes.<br>I - Violação do art. 1.022 do CPC<br>A parte recorrente aponta inúmeras omissões no acórdão recorrido, que, a despeito da oposição dos embargos declaratórios, não teriam sido sanadas. Alega omissão quanto à preliminar de cerceamento de defesa, quanto ao limite de cobertura ao tratamento experimental e quanto ao rol da ANS.<br>Quanto ao cerceamento de defesa, o Tribunal de origem decidiu da seguinte forma (fl. 396):<br>Como tenho decidido reiteradamente, tratando-se de matéria primordialmente de direito e havendo elementos suficientes para a formação de convicção do julgador, dispensável a dilação probatória, não havendo falar-se em cerceamento de defesa decorrente do julgamento antecipado da lide.<br>Assim, concluiu suficiente as provas constantes dos autos para formar o convencimento do juízo.<br>Em relação ao rol da ANS, entendeu que não cabe a resolução limitar a cobertura contratual. Confira-se (fl. 398):<br>Igualmente, não há falar-se em restrição permitida por Resoluções, por não ser possível que tais normas limitem direito previsto em legislação que lhe é superior.<br>Por fim, quanto à natureza experimental do procedimento, ainda que não o mencione expressamente, concluiu que é exigível a cobertura do tratamento mais moderno disponível à doença coberta pelo plano. Nesse sentido (fl. 398):<br>Com o avanço rápido da medicina e de alternativas mais modernas para tratamentos convencionais, e tendo em vista que o rol da ANS é atualizado de tempos em tempos, por óbvio há uma defasagem entre a prescrição médica e a cobertura oferecida pelas seguradoras. Além disso, considerando-se a especificidade de determinadas doenças, a cura, ou a chance de sobrevida do paciente, com dignidade, é feita utilizando-se drogas e meios cada vez mais recentes, devendo de ser respeitada a prescrição do profissional que cuida do enfermo.<br>Portanto, afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido neste ponto.<br>Esclareça-se que o órgão colegiado não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes.<br>Em igual sentido: REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025, DJEN de 26/3/2025; EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025, DJEN de 24/3/2025; AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.<br>II - Cobertura do tratamento<br>O processo trata da cobertura de terapia pelo método REAC realizado no exterior em paciente diagnosticado com hérnia de disco e com lumbago com ciática, procedimento que não consta no rol da ANS. Assim, o cerne do recurso é a natureza do rol da ANS e os requisitos para eventual flexibilização que autorizem o reembolso do procedimento realizado.<br>A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou orientação no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS, admitindo flexibilização em situações excepcionais, cabalmente demonstradas, estabelecendo os seguintes pontos:<br>1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).<br>Diante desse entendimento a respeito do rol da ANS, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos na listagem deve ser analisada em cada caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, desde que esteja amparada em critérios técnicos.<br>No entanto, o Tribunal de origem concluiu ser devida a cobertura nos seguintes termos (fl. 397):<br>Ao abranger, no contrato, determinada moléstia, não cabe à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura.<br>Anota-se que toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada.<br>Ademais, trata-se de entendimento já sumulado por este Tribunal, o qual não se encontra superado, e que só pode ser revisto pela própria Corte responsável pela sua edição:<br>Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.<br>Na oportunidade, portanto, o Tribunal de origem decidiu pela obrigatoriedade de cobertura do procedimento em questão com base na prescrição médica e na função social do contrato. Além disso, não analisou os requisitos para a superação da taxatividade do rol da ANS.<br>Assim, verifica-se que o acórdão recorrido não examinou a controvérsia de acordo com a jurisprudência do STJ, pois, além de afastar a tese de taxatividade do rol da ANS, concluiu que, mesmo não havendo previsão, deveria ser custeada a terapia realizada.<br>Nesse contexto, considerando que descabe o reexame do quadro fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), o feito deve retornar à instância de origem para que a questão jurídica seja examinada à luz da atual jurisprudência do STJ e das peculiaridades do caso concreto, aferindo-se eventual presença de circunstâncias excepcionais, justificadoras da flexibilização da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de acordo com a jurisprudência do STJ no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.<br>Desse modo, os pressupostos para mitigação da taxatividade do rol da ANS devem ser examinados no caso concreto, mediante retorno dos autos a fim de ser analisado, com base na jurisprudência do STJ, o dever de cobertura do tratamento.<br>Desse modo, considerando que tal análise depende de avaliação técnica quanto ao preenchimento dos requisitos para mitigação de taxatividade, envolvendo produção de provas, a devolução deve se dar ao juízo de origem, a quem cabe a produção de provas. No mesmo sentido: AgInt no REsp n. 2.133.880/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2025, DJE de 31/3/2025; AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022, DJe de 31/8/2022.<br>Desse modo, diante do parcial provimento do recurso para análise do dever de cobertura, fica prejudicada a análise das alegações quanto ao cerceamento de defesa pela falta de produção de provas e o dever de reembolso das despesas médicas respectivas.<br>III - Conclusão<br>Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, dou-lhe parcial provimento para determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem a fim de que analise a exigibilidade da cobertura do tratamento em questão à luz da jurisprudência do STJ.<br>Publique-se. Intimem-se.<br> EMENTA