ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 03/12/2025 a 09/12/2025, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Daniela Teixeira, Humberto Martins e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>Não participou do julgamento a Sra. Ministra Nancy Andrighi.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE COCLEAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CDC INAPLICÁVEL. LEI 9.656/1998, ART. 10, § 13. TAXATIVIDADE MITIGADA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). NAT-JUS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 1.022 DO CPC. INOCORRÊNCIA. MULTA DO ART. 1.026, § 2º, DO CPC. SÚMULA 98/STJ. RELEVÂNCIA DA EC 125/2022. NÃO INCIDÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PARCIALMENTE PROVIDO EXCLUSIVAMENTE PARA AFASTAR A MULTA DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.<br>1. Trata-se de agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial em ação de obrigação de fazer cumulada com dano moral, referente à negativa de cobertura de implante coclear em plano de saúde de autogestão.<br>2. O objetivo recursal é decidir se (i) houve negativa de prestação jurisdicional por violação do art. 1.022 do CPC, com aplicação do prequestionamento ficto do art. 1.025 do CPC; (ii) a aplicação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998 pode ser examinada sem a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ; (iii) a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC pode ser afastada quando os embargos de declaração têm propósito de prequestionamento.<br>3. A negativa de prestação jurisdicional não se configura quando o Colegiado enfrenta, de modo suficiente, o núcleo da controvérsia, reconhece a inclusão do procedimento no rol da ANS, valoriza relatório médico, testes de ancoragem óssea e notas do Nat-Jus, e conclui pela abusividade da recusa fundada em alegado descumprimento genérico de DUT, sem indicação concreta de violação ou de substituto terapêutico eficaz.<br>4. A sentença e o acórdão examinaram casuisticamente a necessidade e eficácia do tratamento, com base em relatório médico circunstanciado, avaliação fonoaudiológica e notas técnicas do Nat-Jus; reconheceram a contemplação do procedimento no rol da ANS e a insuficiência da invocação genérica de DUT sem comprovação de desacordo ou proposta de alternativa terapêutica eficaz; adotaram, como razão de decidir, os fundamentos da sentença nos termos do art. 252 do RITJSP.<br>5. Os embargos de declaração foram opostos para prequestionar matéria federal, hipótese em que, segundo a Súmula 98 do STJ, não se caracteriza intuito protelatório, impondo-se o afastamento da multa do art. 1.026, § 2º, do CPC.<br>6. O agravo foi conhecido. O recurso especial foi conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI (CASSI) contra decisão que inadmitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alínea a, da Constituição Federal em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, de relatoria da Desembargadora Rosana Santiso, assim ementado (e-STJ, fls. 1.441/1.448):<br>APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura a procedimento prescrito. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Sentença de parcial procedência. Insurgência de ambas as partes. Operadora de plano de saúde por autogestão. Afastamento da disciplina do CDC (Súmula nº 608, STJ). Inaplicabilidade do CDC que não afasta a possibilidade de reconhecimento da abusividade. Inteligência do art. 423 do CC. Relatório médico com indicação do procedimento de implante de prótese auditiva ancorada ao osso (implante coclear). Súmula 102 do TJSP. Rol ANS de caráter exemplificativo. Advento da Lei nº 14.454/22 que tornou expresso o caráter referencial do rol da ANS. Precedentes do TJSP. Eficácia do tratamento recomendado. Cobertura devida. Dano moral configurado. Indenização que não comporta redução ou majoração. Sentença que merece ser mantida. Adoção dos fundamentos da sentença como razão de decidir, nos termos do art. 252 do RITJSP. Recursos desprovidos. (e-STJ, fls. 1.441-1.448)<br>Os embargos de declaração de CASSI foram rejeitados (e-STJ, fls. 1.479-1.481).<br>Nas razões do agravo, CASSI apontou (1) violação do art. 1.022, II, do CPC, por omissão não sanada no acórdão recorrido quanto à aplicação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998 e dos parâmetros dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, sustentando negativa de prestação jurisdicional e prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC) (e-STJ, fls. 1.588-1.593); (2) não incidência da Súmula 7/STJ, porque a controvérsia seria exclusivamente de direito sobre a interpretação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, pedindo revaloração jurídica sem revolvimento fático (e-STJ, fls. 1.593-1.597); (3) violação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998, por ter o Tribunal local imposto cobertura sem analisar casuisticamente as exigências de eficácia baseada em evidências ou recomendações técnicas, requerendo retorno dos autos ou reforma (e-STJ, fls. 1.594-1.596); (4) afastamento da multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, por ausência de caráter protelatório dos embargos de declaração e necessidade de prequestionamento (Súmulas 98 e 211/STJ), com não incidência das Súmulas 7 e 83/STJ (e-STJ, fls. 1.597-1.602); (5) processamento do recurso especial principal (e-STJ, fl. 1.603).<br>Houve apresentação de contraminuta por CAROLINA DE NAZARÉ SANTOS GOMES (CAROLINA) defendendo que não se deve conhecer do agravo por ausência de impugnação específica a todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade (art. 932, III, do CPC e art. 253, parágrafo único, I, do RISTJ; Súmula 182/STJ), além de deficiência das razões (Súmula 284/STF), incidência das Súmulas 5 e 7/STJ e inexistência de violação da lei federal; sustentou, ainda, que o procedimento está no Rol da ANS (RN 465/2021), que a DUT 44 foi atendida, que há notas técnicas do Nat-Jus corroborando a eficácia, e que a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC foi corretamente aplicada (e-STJ, fls. 1.654-1.669).<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE COCLEAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CDC INAPLICÁVEL. LEI 9.656/1998, ART. 10, § 13. TAXATIVIDADE MITIGADA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). NAT-JUS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 1.022 DO CPC. INOCORRÊNCIA. MULTA DO ART. 1.026, § 2º, DO CPC. SÚMULA 98/STJ. RELEVÂNCIA DA EC 125/2022. NÃO INCIDÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PARCIALMENTE PROVIDO EXCLUSIVAMENTE PARA AFASTAR A MULTA DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.<br>1. Trata-se de agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial em ação de obrigação de fazer cumulada com dano moral, referente à negativa de cobertura de implante coclear em plano de saúde de autogestão.<br>2. O objetivo recursal é decidir se (i) houve negativa de prestação jurisdicional por violação do art. 1.022 do CPC, com aplicação do prequestionamento ficto do art. 1.025 do CPC; (ii) a aplicação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998 pode ser examinada sem a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ; (iii) a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC pode ser afastada quando os embargos de declaração têm propósito de prequestionamento.<br>3. A negativa de prestação jurisdicional não se configura quando o Colegiado enfrenta, de modo suficiente, o núcleo da controvérsia, reconhece a inclusão do procedimento no rol da ANS, valoriza relatório médico, testes de ancoragem óssea e notas do Nat-Jus, e conclui pela abusividade da recusa fundada em alegado descumprimento genérico de DUT, sem indicação concreta de violação ou de substituto terapêutico eficaz.<br>4. A sentença e o acórdão examinaram casuisticamente a necessidade e eficácia do tratamento, com base em relatório médico circunstanciado, avaliação fonoaudiológica e notas técnicas do Nat-Jus; reconheceram a contemplação do procedimento no rol da ANS e a insuficiência da invocação genérica de DUT sem comprovação de desacordo ou proposta de alternativa terapêutica eficaz; adotaram, como razão de decidir, os fundamentos da sentença nos termos do art. 252 do RITJSP.<br>5. Os embargos de declaração foram opostos para prequestionar matéria federal, hipótese em que, segundo a Súmula 98 do STJ, não se caracteriza intuito protelatório, impondo-se o afastamento da multa do art. 1.026, § 2º, do CPC.<br>6. O agravo foi conhecido. O recurso especial foi conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.<br>VOTO<br>O agravo é espécie recursal cabível, foi interposto tempestivamente e com impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida.<br>CONHEÇO, portanto, do agravo e passo ao exame do recurso especial, que merece provimento parcial.<br>Trata-se de recurso especial interposto por CASSI, com fundamento na alínea a do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, de relatoria da Desembargadora Rosana Santiso, que manteve a sentença de procedência dos pedidos de cobertura de implante coclear e danos morais (e-STJ, fls. 1.484-1.510; 1.441-1.448).<br>Nas razões de seu apelo nobre, CASSI apontou (1) violação do art. 1.022, II, do CPC, por omissão do acórdão em enfrentar, de modo casuístico, a necessidade de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações técnicas exigidas pelo art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998 (Lei 14.454/2022), invocando prequestionamento ficto do art. 1.025 do CPC e Súmula 356/STF (e-STJ, fls. 1.489-1.495); (2) violação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998, por impor cobertura sem aferir os requisitos da taxatividade mitigada do Rol da ANS delineados nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, requerendo cassação do acórdão e retorno à origem para exame dos parâmetros (e-STJ, fls. 1.496-1.505); (3) violação do art. 1.026, § 2º, do CPC para afastar multa por embargos de declaração, por ausência de má-fé e por finalidade de prequestionamento, com aplicação das Súmulas 98 e 211/STJ (e-STJ, fls. 1.505-1.509); 4) divergência quanto ao uso de súmulas locais e à suposta desconsideração do princípio da deferência às agências reguladoras, defendendo a observância das diretrizes de utilização (DUT 44) e da normatização técnica da ANS (e-STJ, fls. 1.498-1.500); (5) demonstração da relevância da questão federal nos termos da EC 125/2022 (art. 105, §§ 2º e 3º, V, da CF), por contrariedade à jurisprudência dominante do STJ sobre rol da ANS (e-STJ, fls. 1.488/1.489; 1.496/1.504).<br>Houve apresentação de contrarrazões por CAROLINA defendendo que o recurso especial é inadmissível por ausência de demonstração específica de violação de lei federal (Súmula 284/STF), incidência das Súmulas 5 e 7/STJ, inexistência de negativa de prestação jurisdicional (art. 1.022, II, do CPC), inaptidão do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 por se tratar de procedimento já contemplado no Rol da ANS (RN 465/2021), preenchimento da DUT 44 com suporte em relatório médico e notas técnicas do Nat-Jus, e correção da multa do art. 1.026, § 2º, do CPC (e-STJ, fls. 1.564-1.577).<br>De acordo com a moldura fática dos autos, o caso cuida de ação de obrigação de fazer cumulada com dano moral proposta por CAROLINA, beneficiária de plano de saúde de autogestão, diagnosticada com perda auditiva sensorioneural severa em ouvido direito e leve em esquerdo, com prescrição de implante de prótese auditiva ancorada ao osso (implante coclear - sistemas Cochlea Osia 2 e Bonebridge).<br>O Juízo de primeira instância concedeu tutela de urgência e, ao final, julgou procedente o pedido para condenar a CASSI a custear integralmente a cirurgia e insumos, confirmando a tutela e fixando dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com honorários de 10% sobre o valor da condenação (e-STJ, fls. 742-753).<br>O Tribunal estadual manteve a sentença, assentando a inaplicabilidade do CDC em virtude da autogestão (Súmula 608/STJ), a incidência das cláusulas gerais do CC (arts. 421 e 422), a suficiência de relatório médico e de notas técnicas do Nat-Jus para evidenciar base científica da terapia, a contemplação do procedimento no Rol da ANS (RN 465/2021), e a abusividade da negativa fundada em suposta não observância de diretrizes de utilização, além de confirmar a compensação por dano moral e majorar honorários para 12% (e-STJ, fls. 1.441-1.448).<br>Os embargos de declaração da CASSI foram rejeitados, com aplicação de multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, por ausência de vício e intuito protelatório (e-STJ, fls. 1.479-1.481).<br>Na sequência, a CASSI interpôs recurso especial pela alínea a, alegando negativa de prestação jurisdicional, violação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e indevida multa nos embargos, o qual foi inadmitido pela Presidência da Seção de Direito Privado do TJSP por inexistência de ofensa aos arts. 1.022, II, do CPC, e 10, § 13, da Lei 9.656/1998, incidência da Súmula 7/STJ e correção da multa; daí o agravo em recurso especial, no qual se pretende destrancar o apelo nobre e obter sua apreciação por esta Corte Superior (e-STJ, fls. 1.578-1.581; 1.584-1.603).<br>Trata-se, portanto, de agravo em recurso especial em que se discute a inadmissão do recurso especial por óbices sumulares e ausência de violação direta de lei federal.<br>O objetivo recursal é decidir se (i) houve negativa de prestação jurisdicional apta a ensejar cassação do acórdão por violação do art. 1.022, II, do CPC e aplicação do prequestionamento ficto do art. 1.025 do CPC; (ii) é possível o exame, em recurso especial, da aplicação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998 sem incidência das Súmulas 5 e 7/STJ, diante da alegada matéria exclusivamente de direito; (iii) a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC pode ser afastada em razão de embargos de declaração com propósito de prequestionamento, sem caráter protelatório.<br>(1) Negativa de prestação jurisdicional<br>A CASSI pretendeu, no ponto, demonstrar negativa de prestação jurisdicional, alegando que o acórdão não teria enfrentado, de modo casuístico, os requisitos do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998 (Lei 14.454/2022), especialmente a comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações técnicas, e que os embargos de declaração teriam sido opostos para viabilizar o prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC e Súmula 356/STF). Em essência, sustentou que o Colegiado teria apenas mencionado, em termos gerais, o caráter referencial do rol da ANS, sem vincular, no caso concreto, os documentos médicos e as notas técnicas aos parâmetros jurisprudenciais da Segunda Seção do STJ.<br>Contudo, o acórdão recorrido registrou que se tratava de plano de autogestão, afastando o CDC com base na Súmula 608/STJ, mas aplicando as cláusulas gerais do CC; assentou que o procedimento indicado consta do rol da ANS (RN 465/2021); destacou o relatório médico com teste de ancoragem óssea e ganhos auditivos significativos; e mencionou expressamente a existência de notas técnicas do Nat-Jus que referendam a eficácia e adequação do tratamento, concluindo que a negativa estava fundada apenas em suposta infração às diretrizes de utilização, sem indicação específica da infringência ou de terapia alternativa eficaz constante do rol (e-STJ, fls. 1.444-1.447).<br>Esse encadeamento mostrou que a Câmara examinou o mérito de forma casuística e com base em evidências adequadas, inclusive harmonizando a compreensão com a Lei 14.454/2022, que positivou o caráter referencial do rol e a cobertura excepcional com base em evidência científica e recomendações técnicas. A relatora também explicitou a legitimidade da técnica decisória de adoção dos fundamentos da sentença como razão de decidir, nos termos do art. 252 do RITJSP, pontuando que a viabilidade de o órgão julgador adotar ou ratificar o juízo de valor firmado na sentença (..) não encerra omissão ou ausência de fundamentação (e-STJ, fls. 1.443/1.444), solução adequada quando a sentença já havia tratado do diagnóstico, da prescrição, das evidências científicas e das notas técnicas, e da ausência de indicação, pela ré, de substituto terapêutico apto.<br>No acórdão integrativo, a Turma rejeitou os embargos de declaração por inexistência de vício, salientando que no acórdão de fls. 1440/1448 não há qualquer omissão (..) tendo as razões recursais devidamente apreciadas e aplicou a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, por propósito protelatório, além de registrar que a matéria já estava prequestionada, justamente para evitar novos declaratórios (e-STJ, fls. 1.480/1.481).<br>A linha decisória foi clara: houve exame das premissas fático-probatórias relevantes, houve referência específica às bases médicas e técnicas que sustentam a eficácia, e houve resposta direta à tese de que a DUT 44 afastaria a cobertura, concluindo pela abusividade da recusa na moldura legal e jurisprudencial aplicável. Não houve contradição interna; o raciocínio foi coeso ao reconhecer o caráter referencial do rol, a existência de lastro científico e o preenchimento, no caso, das condições que impõem a cobertura, sem que a operadora demonstrasse alternativa eficaz prevista no rol. Tampouco se identificou obscuridade; a motivação foi suficiente e, ainda que não tenha rebatido um a um todos os argumentos da recorrente, enfrentou o núcleo essencial da controvérsia com fundamentação bastante. Nessa quadra, os embargos não se prestavam a rediscutir o mérito, razão pela qual foram corretamente rejeitados.<br>Não há falar, portanto, em negativa de prestação jurisdicional, pois, a pretexto da alegação de ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, o que busca a CASSI é apenas manifestar o seu inconformismo com o resultado do julgamento que lhe foi desfavorável, não se prestando a estreita via dos embargos de declaração a promover o rejulgamento da causa, já que inexistentes quaisquer dos vícios elencados no referido dispositivo da lei adjetiva civil.<br>A jurisprudência desta Corte é pacífica ao proclamar que, se os fundamentos adotados bastam para justificar o concluído na decisão, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos utilizados pela parte<br>A propósito:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECUPERACIONAL. TUTELA DE URGÊNCIA. PERIGO NA DEMORA. INTERESSE DOS RECORRIDOS. CONCESSÃO. POSSIBILIDADE. RECURSO ESPECIAL. TRAMITAÇÃO. EFEITO MERAMENTE DEVOLUTIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. EXTINÇÃO DA RECUPERAÇÃO. CUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS. SÚMULA Nº 284/STF. INOVAÇÃO RECURSAL. INVIABILIDADE. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. DIGNIDADE DA JUSTIÇA. ATO ATENTATÓRIO. NÃO CARACTERIZAÇÃO.<br>1.  .. <br>2. Não viola os arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil nem importa deficiência na prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pelo recorrente, para decidir de modo integral a controvérsia posta.<br>3. Estando as razões do recurso dissociadas do que decidido no acórdão recorrido, é inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação. Aplicação da Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal.<br>4.  .. <br>5.  .. <br>6. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.549.627/MT, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025 - sem destaque no original)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SUFICIÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE PÔS TERMO À EXECUÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRINCÍPIO DA FUNGIBILIDADE, PORQUANTO NÃO HÁ DÚVIDA A RESPEITO DO RECURSO ADEQUADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br>1. Não há violação aos arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil de 2015, tendo em vista que o v. acórdão recorrido, embora não tenha examinado individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia.<br>2.  .. <br>3. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no AREsp n. 1.520.112/RJ, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 4/2/2020, DJe de 13/2/2020 - sem destaque no original)<br>Afasta-se, portanto, a alegação de omissão do acórdão recorrido.<br>(2) Violação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998<br>A CASSI pretendeu sustentar que o acórdão impôs a cobertura sem realizar o exame concreto dos requisitos da taxatividade mitigada do rol da ANS, como definido nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e que, por isso, ter-se-ia violado o art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998. Não procede. Na origem, a sentença identificou, de forma casuística, que o procedimento indicado consta do rol da ANS (RN 465/2021), que houve prescrição médica acompanhada de fundamento técnico e que existem notas técnicas do Nat-Jus favoráveis à eficácia e adequação do tratamento, além de destacar a ausência, por parte da operadora, de indicação específica de infringência às diretrizes de utilização e de qualquer substituto terapêutico eficaz constante do próprio rol. Esses pontos foram expressamente registrados e integrados ao acórdão por adoção dos fundamentos da sentença (e-STJ, fls. 747/748 e 1.443/1.447).<br>O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu a tese da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo essa tese, o rol é, em regra, taxativo, mas a cobertura de um procedimento não previsto pode ser excepcionalmente admitida se comprovada a necessidade e a eficácia do tratamento.<br>Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, superando, em parte, a discussão anterior. A lei consolidou critérios para a cobertura de tratamentos fora da lista, como a comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e a recomendação por órgãos técnicos.<br>No caso concreto, a discussão é ainda mais específica: o procedimento consta no rol da ANS, mas a operadora nega a cobertura alegando descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUTs), sem, contudo, especificar a diretriz violada ou oferecer um substituto terapêutico eficaz.<br>O Juízo de primeira instância descreveu que a paciente realizou teste com processador vibratório de ancoragem óssea, com ganhos auditivos significativos, juntou relatório fonoaudiológico que recomenda intervenção precoce e incorporou, como base científica, as notas técnicas do Nat-Jus emitidas a pedido do Poder Judiciário de São Paulo, referendando a eficácia e adequação da terapia, o que satisfaz a exigência de medicina baseada em evidências (e-STJ, Fls. 747). Explicitou, ainda, que a terapia consta do rol ANS e que a negativa se fundou, exclusivamente, em suposta violação às DUT, sem que a CASSI apontasse, de modo específico, qual diretriz teria sido desatendida ou trouxesse alternativa terapêutica incorporada e eficaz, ônus que lhe competia nos termos do art. 373, II, do CPC e da própria lógica dos parâmetros fixados pela Segunda Seção do STJ (e-STJ, fls. 748).<br>O acórdão, ao ratificar a sentença, reiterou essas premissas: reconheceu a prescrição técnica, o lastro científico, a inclusão do procedimento no rol, o caráter referencial do rol segundo a Lei 14.454/2022 e a abusividade da negativa quando há necessidade e pertinência do procedimento indicado, sem prova de substituto terapêutico e com base técnica suficiente (e-STJ, fls. 1.444-1.446).<br>Com isso, não houve imposição genérica de cobertura nem ausência de aferição concreta dos requisitos; ao contrário, o conjunto decisório examinou: a) a eficácia, à luz da medicina baseada em evidências, mediante relatório médico, avaliação fonoaudiológica e notas técnicas do Nat-Jus; b) a própria contemplação do implante coclear no rol da ANS, o que, por si, afasta a premissa de extrarrol e desloca a discussão para a indevida invocação de DUT sem demonstração específica; e c) a inexistência, indicada pela operadora, de substituto terapêutico eficaz constante do rol. Nessas condições, não se configurou violação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998, porque os requisitos normativos e os parâmetros jurisprudenciais foram enfrentados, e a solução adotada decorreu do lastro probatório e técnico aferido no caso, tal como consignado no decisum (e-STJ, fls. 745-748 e 1.444-1.447).<br>No REsp 2.038.333/AM , a Segunda Seção do STJ definiu o papel das Diretrizes de Utilização (DUTs). A Corte estabeleceu que a DUT é um mero elemento organizador, não podendo sua função restritiva impedir o acesso a tratamentos com eficácia comprovada e indicados pelo médico. O julgado afirma que a recusa é abusiva quando se esgotam os tratamentos convencionais e há comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências - exatamente o que foi demonstrado no caso pelos relatórios médicos e notas do Nat-Jus.<br>Confira-se:<br>RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL . DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO . 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art . 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo . 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador . 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7 . Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) . 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências . 10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14 .454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido.<br>(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Julgamento: 24/4/2024, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 8/5/2024 - sem destaques no original)<br>No AgInt no REsp 1.939.977/SP, o STJ foi explícito ao afirmar que a recusa de cobertura é indevida quando a operadora não indica um substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente. Considerou que a ausência dessa indicação, somada à eficácia comprovada do tratamento, justifica a mitigação da taxatividade do rol. Este julgado reforça o argumento de que o ônus de apresentar uma alternativa viável era da CASSI, que não o fez.<br>Vejamos:<br>AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) . TAXATIVIDADE MITIGADA. 1. Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2 . No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n . 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3 . Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021.Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp 1.939.977/SP, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Julgamento: 18/9/2023, TERCEIRA TURMA, DJe 20/9/2023 - sem destaques no original)<br>Ao analisar a negativa de cobertura de um procedimento (TAVI) que possui Diretriz de Utilização, o STJ reiterou a aplicação da tese da taxatividade mitigada. A decisão valoriza o relatório do profissional médico como prova da necessidade e excepcionalidade do tratamento, afastando a recusa baseada em interpretação restritiva das normas da ANS. O julgado confirma que a análise casuística, como a feita pelo juízo de primeira instância no seu processo, está em linha com a jurisprudência superior.<br>Observe-se:<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL . HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE . SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO . 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão . Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos .4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5 . A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado.Agravo interno improvido.<br>(AgInt no AREsp 2.137.983/DF, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Julgamento: 26/2/2024, TERCEIRA TURMA, DJe 29/2/2024 - sem destaques no original)<br>Este o quadro, a insurgência não merece prosperar.<br>(3) Violação do art. 1.026, § 2º, do CPC<br>A CASSI indicou violação do art. 1.026, § 2º, do CPC, pedindo o afastamento da multa aplicada nos embargos de declaração. Asseverou que não houve intuito protelatório ou má-fé, mas propósito de provocar o prequestionamento das matérias federais indispensáveis à via especial, o que afasta a penalidade à luz das Súmulas 98 e 211 do Superior Tribunal de Justiça. A CASSI reiterou que as razões dos embargos estavam diretamente conectadas com a exigência legal de exame dos parâmetros do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, o que evidenciaria a natureza instrumental dos declaratórios, sem qualquer reiteração abusiva de argumentos (e-STJ, fls. 1.505-1.509).<br>No caso, não se verificou o caráter protelatório na interposição dos embargos de declaração. Observou-se que a insurgência teve por finalidade apenas provocar o necessário prequestionamento da matéria federal, requisito indispensável para a interposição do recurso especial. Nessa hipótese, a jurisprudência desta Corte, consolidada na Súmula 98/STJ, afasta a imposição da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, por inexistir intuito de procrastinar o andamento do feito, mas, ao contrário, legítimo exercício do direito de recorrer.<br>Assim, impõe-se o provimento do recurso especial, exclusivamente para afastar a penalidade aplicada nos embargos de declaração.<br>(4) Divergência jurisprudencial<br>A CASSI apontou divergência quanto à utilização de súmulas locais - notadamente a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo - e à suposta desconsideração do princípio da deferência às agências reguladoras. Defendeu que as diretrizes de utilização (DUT 44) e a normatização técnica da ANS devem orientar a cobertura e o controle do procedimento, não sendo suficiente, por si só, a indicação médica para superar exigências regulatórias; e que a decisão teria privilegiado entendimento sumular estadual em detrimento das balizas técnico-regulatórias e dos critérios de deferência institucional recomendados em matéria de saúde suplementar (e-STJ, fls. 1.498-1.500).<br>A tese de divergência sustentada por CASSI não procede. O acórdão não se limitou à aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo; ao contrário, adotou técnica decisória expressa de incorporação dos fundamentos da sentença com base no art. 252 do Regimento Interno do TJSP, e, nesses fundamentos, examinou casuisticamente a moldura normativa e técnica aplicável, inclusive a RN 465/2021, a diretriz DUT 44, os parâmetros dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e a Lei 14.454/2022, além do lastro científico produzido em Nat-Jus (e-STJ, fls. 1.443-1.447; 742-748).<br>A sentença registrou que a terapia consta do Rol ANS, que houve prescrição técnica acompanhada de teste com processador vibratório de ancoragem óssea com ganhos auditivos, e que a negativa foi fundada apenas em suposta violação das diretrizes de utilização sem indicação específica de qual exigência teria sido descumprida; mais, assentou a ausência de indicação, pela operadora, de substituto terapêutico eficaz constante do rol, distribuindo corretamente o ônus probatório nos termos do CPC (e-STJ, fls. 747-748).<br>O acórdão ratificou integralmente essa lógica, destacando o caráter referencial do rol positivado pela Lei 14.454/2022, a suficiência da comprovação de eficácia baseada em evidências e a adequação do tratamento, e apenas mencionou a súmula estadual como corroboração do entendimento sobre abusividade em casos de indicação médica idônea, sem transformar o enunciado local em razão autônoma e exclusiva de decidir (e-STJ, fls. 1.444-1.446).<br>Sob a ótica do princípio da deferência às agências reguladoras, a conclusão colegiada esteve alinhada à normatização técnica da ANS: reconheceu-se que o procedimento está no rol e que as diretrizes balizam a cobertura, mas se verificou que a operadora não demonstrou o desacordo concreto com a DUT 44, nem apresentou alternativa terapêutica eficaz já incorporada, o que, nos termos dos parâmetros fixados nos embargos de divergência da Segunda Seção do STJ, impõe a cobertura na espécie (e-STJ, fls. 745-748).<br>Não houve, pois, privilégio indevido de súmula estadual em detrimento de balizas regulatórias; houve aplicação conjugada do regramento da saúde suplementar, da jurisprudência superior e da prova técnica constante dos autos, afastando, com base em evidências, a generalidade da negativa contratual.<br>A alegação de que a indicação médica, isoladamente, teria sido suficiente para superar exigências regulatórias não se confirma no caso, porque o acórdão e a sentença apontaram relatório clínico circunstanciado, testes objetivos de ganho auditivo, notas técnicas do Nat-Jus e a própria inclusão do procedimento no rol, compondo a base técnico-regulatória exigida para legitimar a cobertura (e-STJ, fls. 1.444-1.447; 747).<br>Em suma, CAROLINA comprovou o fato constitutivo do direito com lastro técnico e normativo; a operadora não demonstrou infringência específica da DUT nem substituto terapêutico eficaz no rol; e o Colegiado, ao adotar os fundamentos da sentença e integrar a Lei 14.454/2022 e a RN 465/2021 à solução, preservou a deferência à ANS, sem reduzir o decisum à Súmula 102 do TJSP (e-STJ, fls. 742-748; 1.443-1.447).<br>Desse modo, a insurgência não procede.<br>Nessas condições, CONHEÇO do agravo para CONHECER do recurso especial e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, exclusivamente para afastar a penalidade aplicada nos embargos de declaração.<br>MAJORO em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor de CAROLINA, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC.<br>É o voto.<br>Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do CPC.