DECISÃO<br>Em virtude dos argumentos constantes do agravo interno, reconsidero a decisão de fls. 554-555 e passo ao e xame do agravo em recurso especial.<br>Trata-se de agravo interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão que não admitiu recurso especial manejado, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (fls. 360-361):<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PACIENTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO DESPROVIDO.<br>I. A taxatividade do rol da ANS foi afastada pela recente Lei n. 14.454/2022, que trouxe a tese do rol exemplificativo com condicionantes e alterou a Lei n. 9656/98, aplicável ao caso.<br>II. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer (STJ. REsp n. 2.057.897/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).<br>III. "as Diretrizes de Utilização - DUT, constantes dos anexos das Resoluções da ANS, são somente referenciais científicos aplicados as condições do usuário, sendo descabida a sua utilização como parâmetros inflexíveis de modo a sobrepor a prescrição médica que se apoia nas particularidades da patologia que acomete o paciente" (STJ, AREsp n. 1.594.863, Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 28/11/2019).<br>IV. Ademais, evidenciada a condição da parte apelada acometida por neoplasia de colo de útero e a necessidade de submissão ao tratamento oncológico (ID 33088347) e a negativa de cobertura do exame solicitado (ID 33088344) imprescindível para avaliação da resposta ao tratamento oncológico.<br>V. A recusa da operadora de plano de saúde, sob o argumento que o tratamento não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, portanto, não encontra amparo legal, sobretudo porque este foi o tratamento determinado pelo médico ao restabelecimento do paciente e considerando-se a natureza exemplificativa do rol.<br>VI. A negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em realizar exame (PET-CT SCAN) imprescindível ao tratamento do câncer - que, por si só, já causa ao paciente aflições e angústias de toda sorte -, é abusiva e gera dano moral, não restando dúvidas quanto à configuração do dever de indenizar, vez que o ora agravado sofreu graves transtornos que ultrapassam os limites do mero aborrecimento.<br>VII. Entendo ser razoável e proporcional a manutenção do quantum fixado em sentença no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), dadas as particularidades do caso concreto e considerando a gravidade dos fatos narrados, as condições pessoais da vítima e a vedação ao enriquecimento sem causa. VIII. Apelação desprovida, de acordo com o parecer ministerial.<br>Os embargos de declaração opostos pela GEAP Autogestão em Saúde foram rejeitados (fls. 407-418).<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 187, 188, I, 421, 422 e 423 do Código Civil, bem como o art. 10 e o art. 12 da Lei 9.656/1998 (fls. 482-483 e 454-456).<br>Sustenta que, ao afirmar a obrigatoriedade de cobertura do PET-CT fora das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o acórdão afronta a disciplina contratual e legal, defendendo que o rol da ANS é taxativo e que as diretrizes (DUT) para o PET-CT oncológico condicionam a cobertura obrigatória, sob pena de violação dos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998 e dos arts. 421 e 422 do Código Civil (fls. 451-456). Defende, ainda, que a saúde suplementar tem caráter contratual e mutualista, de modo que a autorização de procedimentos fora dos limites regulatórios desequilibra o sistema e contraria a função social do contrato, a boa-fé e o pacta sunt servanda (fls. 447-450 e 465-469).<br>Aduz inexistência de ato ilícito, com a consequente impossibilidade de condenação em danos morais, porquanto teria agido em exercício regular de direito, com base em cláusulas contratuais e normativos regulatórios, o que afastaria a configuração de violação aos direitos da personalidade. Invoca, para tanto, os arts. 187 e 188, I, do Código Civil e sustenta que o mero inadimplemento não gera dano moral (fls. 458-465).<br>Registra, por fim, a inaplicabilidade dos óbices sumulares utilizados na origem (Súmulas 83/STJ e 284/STF, por analogia), afirmando que a controvérsia é eminentemente jurídica, sem necessidade de reexame de provas, e que a fundamentação do recurso especial seria suficiente (fls. 441-444 e 490-495).<br>Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 481). A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo.<br>Decorreu o prazo sem apresentação de impugnação (fl. 498).<br>Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial.<br>O recurso não merece prosperar.<br>Originariamente, a parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, para compelir a operadora a autorizar e/ou custear a realização de exame PET-CT dedicado oncológico, essencial à avaliação de resposta ao tratamento de câncer, além da condenação em danos morais pela negativa de cobertura (fls. 6-12). A inicial narra vínculo contratual, tratamento oncológico em curso, relatório médico indicando gravidade e necessidade do PET-CT, negativa administrativa fundada em DUT da ANS e o risco à saúde, requerendo tutela imediata, confirmação definitiva e indenização (fls. 9-10, 15-16 e 27-28).<br>A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, com juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária desde a sentença, além de custas e honorários de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (fls. 286-289 e 290-292).<br>O Tribunal de origem negou provimento à apelação da operadora e manteve a condenação, assentando a abusividade da negativa de cobertura do exame PET-CT prescrito em contexto de tratamento oncológico, a natureza exemplificativa do rol da ANS nos termos da Lei 14.454/2022, a irrelevância das DUT frente à prescrição médica nas particularidades do caso e a configuração de dano moral pelo agravamento da aflição do beneficiário. Majorou os honorários para 15% (quinze por cento) do valor da condenação (§ 11 do art. 85 do CPC) (fls. 361-367).<br>No que toca à obrigação da realização do PET-CT, ou PET-SCAN, registro que a necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica. Nesse contexto, o referido exame se apresenta indispensável para o tratamento de neoplasia maligna de alto grau, acometida pela parte recorrida, de forma que deve ser garantida a cobertura do referido procedimento. A propósito:<br>CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N.º 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.<br>2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual afigura-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Incidência da Súmula n.º 83 do STJ.<br>3. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020).<br>4. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.)<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).<br>2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.<br>3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.<br>4. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.)<br>Relativamente ao pleito de redução dos danos morais, a decisão de origem manteve o valor em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), dadas as particularidades do caso concreto e considerando a gravida dos fatos narrados, as condições pessoais da vítima e a vedação ao enriquecimento sem causa. A conclusão do Tribunal revisor foi obtida pela análise do conteúdo fático dos autos, que se situa fora da esfera de atuação desta Corte, nos termos do enunciado 7 da Súmula do STJ.<br>Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita.<br>Intimem-se.<br>EMENTA