DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ fls. 1.207):<br>APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE COLETIVO REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES (VCMH) ALEGADA ABUSIVIDADE INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR TEORIA FINALISTA MITIGADA ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DOS REAJUSTES ABUSIVIDADE CONFIGURADA SUBSTITUIÇÃO DOS ÍNDICES APLICADOS PELOS AUTORIZADOS PELA ANS DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR MANUTENÇÃO DA SENTENÇA RECURSO DESPROVIDO.<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 5º, incisos LV e XXXVI, da Constituição Federal, 26, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, dispositivos da Lei nº 10.741/2003, 206, § 1º, inciso II, alínea b, 478 e 479 do Código Civil e 355, inciso I, do Código de Processo Civil (e-STJ fls. 1.219/1.245).<br>Quanto à suposta ofensa ao art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sustenta que houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial atuarial requerida.<br>Argumenta, também, contrariedade aos arts. 478 e 479 do Código Civil, afirmando a legalidade dos reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH), previstos contratualmente e necessários ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato coletivo.<br>Além disso, teria violado o art. 5º, inciso LV, da Constituição Federal, ao não reconhecer o direito à ampla defesa diante da necessidade de instrução probatória técnica para aferição dos percentuais de reajuste.<br>Alega que os contratos coletivos empresariais observam regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente a Resolução Normativa nº 171/2008 e a RN nº 309/2012 (pool de risco), com comunicação dos percentuais de reajuste e base atuarial, o que teria sido demonstrado por documentos e condições gerais do contrato.<br>Haveria, por fim, violação aos arts. 26, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, e 206, § 1º, inciso II, alínea b, do Código Civil, uma vez que o Tribunal de origem, ao substituir os índices aplicados pelos da ANS e determinar devolução de valores, teria desconsiderado a natureza coletiva do ajuste e a prescrição trienal invocada.<br>Intimada nos termos do art. 1.030,do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado.<br>Ouvido, o Ministério Público Federal opinou pelo não conhecimento do recurso especial, por impossibilidade de exame de alegada violação constitucional, ausência de prequestionamento quanto aos arts. 206, § 1º, II, b, do Código Civil e 355, I, do Código de Processo Civil, e necessidade de reexame fático-probatório para afastar a conclusão de abusividade dos reajustes por sinistralidade (e-STJ fls. 1.286/1.296).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal).<br>O acórdão recorrido decidiu a controvérsia consignando que (e-STJ, fls. 1.209/1.212 - grifos acrescidos):<br>A controvérsia dos autos reside na alegada abusividade dos reajustes financeiros aplicados ao contrato dos apelados nos anos de 2018 a 2023, especialmente no que tange à ausência de comprovação das razões que justificaram os índices adotados pela operadora.<br>Inicialmente, é imprescindível reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).<br> .. <br>Ressalte-se que, embora a apelada seja pessoa jurídica, deve-se aplicar a teoria finalista mitigada, segundo a qual, em situações de evidente vulnerabilidade técnica, jurídica ou econômica, admite-se a aplicação do CDC mesmo às pessoas jurídicas.<br>No presente caso, é evidente a disparidade entre as partes, tanto técnica quanto econômica. De um lado, a apelante, uma das maiores operadoras de planos de saúde do país, com amplo domínio sobre os critérios de reajuste e sua aplicação; de outro, a apelada, uma pequena empresa, com número reduzido de beneficiários incluídos no contrato e sem qualquer poder de negociação.<br>Essa disparidade justifica a aplicação do CDC para reequilibrar a relação jurídica entre as partes, em consonância com teoria finalista mitigada, expressamente reconhecida pelo STJ.<br>Com o reconhecimento da relação de consumo e considerando as peculiaridades do caso concreto, é de rigor a inversão do ônus da prova em favor dos consumidores (art. 6º, VIII, do CDC). Em razão dessa medida, incumbia à operadora do plano de saúde demonstrar, de forma clara e transparente, as razões que justificam os índices de reajuste aplicados, quais seriam esses índices e os critérios técnicos e atuariais utilizados para sua definição.<br>Todavia, a apelante não demonstrou, por meio de prova contábil e documental suficiente, as causas fáticas e fórmulas matemáticas que justificariam os aumentos aplicados no contrato dos apelados.<br>Ainda que os reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH) não precisem, em princípio, observar os índices fixados pela ANS, cabe à operadora comprovar que tais aumentos foram necessários para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, evidenciando o aumento da sinistralidade.<br>Nos contratos coletivos, os reajustes anuais e por sinistralidade não necessitam de prévia autorização da ANS e podem ser livremente negociados entre a estipulante e a operadora. No entanto, a ausência de comprovação das circunstâncias que justifiquem a incidência do reajuste configura violação ao Código de Defesa do Consumidor. É indispensável que haja a comprovação das circunstâncias fáticas que justifiquem a incidência do reajuste.<br>No caso em exame, a operadora limitou-se a alegações genéricas sobre a necessidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sem especificar de forma concreta as causas que justificaram os índices aplicados. A forma de cálculo apresentada não atende às exigências de transparência e informação estabelecidas pelo CDC, inviabilizando a verificação da legalidade dos reajustes praticados.<br>Ressalta-se que deve haver a comprovação de que os índices efetivamente aplicados ao contrato no período estão em consonância com a elevação dos custos médico-hospitalares e/ou sinistralidade, o que não ocorreu nos autos.<br>Diante desse cenário, restou caracterizada a abusividade dos aumentos financeiros discriminados, seja a título de sinistralidade ou de VCMH, pois violam a cláusula geral de boa-fé objetiva e o princípio do equilíbrio contratual previstos no art. 4º, III, do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, a existência de vantagem excessiva em desfavor do consumidor contraria o disposto no art. 39, V, do CDC.<br>A operadora do plano de saúde não pode surpreender o consumidor com aumentos arbitrários e obscuros, dificultando o controle e a previsão de seus gastos. Caso não estejam plenamente justificados, tais reajustes violam o princípio da equivalência material dos contratos, resultando em cláusulas que impõem desvantagem exagerada ao consumidor. Por conseguinte, são abusivas as cláusulas que preveem aumentos sem a devida comprovação, sendo nulas de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e §1º, I e III, do CDC.<br>Diante da abusividade constatada, era mesmo de rigor a substituição dos reajustes aplicados no contrato pelos índices fixados pela ANS para os planos individuais e familiares. Ademais, impõe-se a condenação da apelante à restituição dos valores pagos a maior nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação.<br> .. <br>A pretensão do recorrente é de ver reconhecida a licitude dos reajustes por sinistralidade aplicados ao contrato coletivo, sem a devida comprovação da necessidade e idoneidade dos índices adotados.<br>Ocorre que a Corte Estadual entendeu que os reajustes aplicados pela operadora não foram devidamente justificados, revelando aleatoriedade nos índices adotados, o que impõe excessivo ônus à parte autora, fundamentos que estão em afinados com o entendimento do STJ para o tema.<br>Nesse sentido (com destaque no que releva):<br>DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. REAVALIAÇÃO DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE.<br>INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde e administradora de benefícios contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que afastou os reajustes por sinistralidade aplicados entre 2013 e 2018 em contrato coletivo de plano de saúde, determinando a substituição pelos índices estabelecidos pela ANS para contratos individuais e a restituição dos valores cobrados a maior.<br>2. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, afastando os reajustes por sinistralidade e condenando as rés à restituição dos valores cobrados a maior. O Tribunal de origem manteve a sentença, considerando abusiva a majoração das mensalidades sem a demonstração detalhada dos cálculos que justificassem os aumentos.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se os reajustes por sinistralidade aplicados ao plano de saúde coletivo foram abusivos, diante da ausência de comprovação da necessidade dos aumentos e da falta de transparência nos critérios utilizados; e (ii) se é possível reexaminar o conjunto fático-probatório e contratual em recurso especial.<br>III. Razões de decidir<br>4. O reajuste por sinistralidade não é abusivo por si só, mas exige comprovação detalhada dos cálculos que justifiquem os aumentos, conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor.<br>5. A ausência de demonstração da necessidade do reajuste e de transparência nos critérios utilizados configura prática abusiva, em violação dos arts. 39, X, e 51, IV, X e XV, do Código de Defesa do Consumidor.<br>6. A reapreciação do conjunto fático-probatório e contratual é vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>7. A jurisprudência do STJ reconhece a validade da cláusula de reajuste por sinistralidade, cabendo ao magistrado, à luz do caso concreto, aferir eventual abusividade dos índices aplicados.<br>IV. Dispositivo<br>Recursos especiais conhecidos em parte e improvidos.<br>(REsp n. 2.124.502/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM POUCOS BENEFICIÁRIOS. FALSO COLETIVO. ABUSIVIDADE DO REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. APLICABILIDADE DOS REAJUSTES DA ANS. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde (Sul América Companhia de Seguro Saúde) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação cominatória cumulada com pedido de declaração de nulidade de cláusula contratual e indenização, manteve sentença de parcial procedência para afastar reajustes por sinistralidade em plano coletivo com apenas três beneficiários, reconhecendo tratar-se de "falso coletivo" e aplicando os índices da ANS, com base na ausência de demonstração clara da necessidade dos reajustes e na violação ao dever de informação.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a aplicação de reajuste por sinistralidade em contrato de plano de saúde coletivo com poucos beneficiários (falso coletivo), à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei n. 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do STJ.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O acórdão recorrido reconhece que o plano de saúde coletivo com três beneficiários da mesma família caracteriza-se como "falso coletivo", o que permite a aplicação das normas dos planos individuais e familiares, inclusive quanto à limitação dos reajustes pela ANS.<br>4. A operadora não demonstrou, de forma clara e minuciosa, os fundamentos técnicos e atuariais que justificariam os reajustes aplicados, deixando de cumprir o dever de informação previsto no art. 6º, III, do CDC, nem se desincumbiu do ônus de comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da parte autora (CPC, art. 373, II).<br>5. A reforma do acórdão demandaria reexame de provas e de cláusulas contratuais, o que atrai a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>6. O entendimento adotado pela Corte de origem está em consonância com jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual contratos de plano de saúde com poucos beneficiários, embora formalmente coletivos, podem ser tratados como planos individuais ("falsos coletivos"), incidindo os critérios de reajuste definidos pela ANS. Aplicação da Súmula 83 do STJ.<br>IV. DISPOSITIVO E TESE<br>7. Recurso especial não conhecido.<br>(REsp n. 2.203.816/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.)<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES E OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 211/STJ. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. AUMENTO DE SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA.<br>1. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c restituição de valores e obrigação de fazer, ajuizada em 22/06/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/10/2022 e concluso ao gabinete em 28/04/2023.<br>2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e a abusividade do índice de reajuste por aumento de sinistralidade aplicado pela operadora do plano de saúde.<br>3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ).<br>4. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.<br>5. Esclarece a ANS, sobre o reajuste anual de planos coletivos, que a justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos (memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada) disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.<br>6. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.<br>7. Além de responder administrativamente, perante a ANS, por eventual infração econômico-financeira ou assistencial, a aplicação do reajuste pela operadora, sem comprovar, previamente, o aumento de sinistralidade, torna abusiva a cobrança do beneficiário a tal título.<br>8. Se a operadora, em juízo, renuncia à fase instrutória e deixa de apresentar o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade - o mesmo, aliás, que deveria ter sido apresentado à estipulante -, outra não pode ser a conclusão senão a de que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora.<br>9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários.<br>(REsp n. 2.065.976/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/4/2024, DJe de 26/4/2024.)<br>Em outro quadrante, constata-se, também, que o Tribunal de origem decidiu a controvérsia à luz do conjunto fático-probatório e contratual que tinha por disponível, de onde se extrai a incompatibilidade do pleito com o entendimento firmado pelas Súmulas 5 e 7 deste Superior Tribunal de Justiça, que estabelecem, respectivamente que: "A simples interpretação de clausula contratual não enseja recurso especial e que "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.<br>De fato, presente a função uniformizadora do Recurso Especial, não se pode cogitar de seu emprego para a realização de rejulgamento do contexto fático-probatório, em atitude típica de revisão promovida por nova instância.<br>Nesse sentido:<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE. REFORMA DO JULGADO. REANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.<br>1. Comprovada a impugnação específica aos termos da decisão de admissibilidade do apelo nobre, deve ser reconsiderada a decisão agravada.<br>2. Qualquer outra apreciação acerca da ilegalidade do aumento da mensalidade do plano de saúde por sinistralidade, da forma como trazida no recurso especial, implicaria o necessário revolvimento do arcabouço fático-probatório, procedimento sabidamente aqui inviável diante do óbice da Súmula n. 7 do STJ.<br>3. A mera discussão quanto à interpretação de cláusulas contratuais de prestação de serviços de assistência à saúde não gera dano moral sujeito à indenização.<br>4. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido parcialmente e, nessa extensão, provido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.606.810/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 22/5/2025.)<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA 284/STF. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. NULIDADE DA CLÁUSULA AFASTADA NA ORIGEM. REEXAME. SÚMULAS 5 E 7/STJ.<br>1. É deficiente a fundamentação do recurso em que a parte limita-se a alegar, genericamente, ofensa ao art. 1.022 do CPC, sem explicitar os pontos em que o acordão recorrido teria sido omisso, contraditório ou obscuro, bem como a relevância do enfrentamento da legislação e das teses recursais não analisadas. Incidência do óbice da Súmula 284/STF.<br>2. "A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de ser lícita a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado" (AgInt no AREsp n. 2.224.210/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023).<br>3. No caso, alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à nulidade da cláusula de reajuste por sinistralidade, exige o reexame de fatos e provas, bem como a análise do contrato firmado entre as partes, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>Recurso especial não conhecido.<br>(REsp n. 1.817.566/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.)<br>Assim, inviável a apreciação da insurgência recursal, na estreita via do recurso especial.<br>Ante o exposto, não conheço do recurso especial.<br>Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte recorrente, no importe de 2% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.<br>EMENTA