ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 11/11/2025 a 17/11/2025, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi, João Otávio de Noronha e Raul Araújo votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECURSO PROVIDO.<br>1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).<br>2. Tratando-se de pretensão de fornecimento de medicamento que não se enquadra nos casos de cobertura obrigatória, é lícita a recusa de fornecimento pela operadora.<br>3. Recurso especial a que se dá provimento.

RELATÓRIO<br>Trata-se de recurso especial interposto por Metrus - Instituto de Seguridade Social, com base nas alíneas "a" e "c" do art. 105, inciso III, da Constituição Federal contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (fl. 350):<br>PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer visando compelir a ré a custear o medicamento ADALIMUMABE, conforme prescrição médica, necessário ao tratamento de RETOCOLITE ULCERATIVA - Recurso contra sentença de procedência - Descabimento - Negativa de cobertura de medicamento de uso oral e domiciliar, não previsto no rol da ANS - Recusa que não se sustém, obstada apenas em juízo - Rol exemplificativo - Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual - Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 102 deste Tribunal de Justiça - Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia que acomete o autor, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado - Recurso desprovido.<br>A recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação aos arts. 10, inciso VI, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 422 do Código Civil.<br>Sustenta que o contrato não prevê o custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, cuja exclusão, na forma do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, é legítima.<br>Destaca que os medicamentos para uso domiciliar não são de cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo.<br>Argumenta que o medicamento requerido pelo recorrido não é antineoplásico, portanto não está entre as exceções que devem ser cobertas.<br>Aduz que ao impor o pagamento, o acórdão violou a boa-fé objetiva, visto que se trata de plano de autogestão.<br>Contrarrazões juntadas às fls. 463-477, pleiteando o não conhecimento do recurso especial e, no mérito, afirmando que o rol da ANS é exemplificativo, que o recorrido necessita do medicamento, que tal medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que o tratamento foi escolhido pelo médico responsável e que a cláusula que afasta a cobertura é abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECURSO PROVIDO.<br>1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).<br>2. Tratando-se de pretensão de fornecimento de medicamento que não se enquadra nos casos de cobertura obrigatória, é lícita a recusa de fornecimento pela operadora.<br>3. Recurso especial a que se dá provimento.<br>VOTO<br>O recurso merece prosperar.<br>Trata-se de ação proposta pelo recorrido visando compelir a recorrente ao custeio do medicamento "Adalimumabe 80mg", visto que foi diagnosticado com retocolite ulcerativa.<br>O Tribunal de origem assim se manifestou sobre a necessidade de cobertura:<br>Nessa quadra, ainda que inaplicável a legislação consumerista à espécie, tem-se que, à luz da boa-fé contratual (art. 422 CC) e da função social do contrato (art. 421 do CC), deve ser deferida a cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável, pena de se desfigurar a finalidade contratual, que é a proteção à saúde do beneficiário, e desequilibrar as partes, a partir do momento em que uma delas não pode contar com atendimento contratado, sendo obrigada a se submeter a tratamento diferente do que lhe foi prescrito, com a incerteza de que seria a melhor opção para o seu caso.<br>Nessa mesma linha, esta 1ª Câmara de Direito Privado já decidiu que "Ainda que se possa entender, nos termos da exceção contida na Súmula 608 do STJ, que o pacto entre a apelante e a apelada não está amparado pelo CDC, impossível ignorar que, nos termos dos artigos 421 a 424 do Código Civil, a liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato, cabendo interpretação favorável ao aderente em se tratando de cláusulas em contratos de adesão, como a espécie dos autos" (Apelação Cível nº 1011993-77.2015.8.26.0008, 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, rel. Augusto Rezende, j. em 07/05/2019).<br>(..)<br>Evidentemente que, contratualmente prevista cobertura para o tratamento da moléstia que acomete o autor, razão não há para a negativa da operadora em autorizar o tratamento indicado, nos termos da prescrição médica, necessários ao pronto restabelecimento da saúde do beneficiário.<br>Ademais, este Tribunal de Justiça firmou entendimento de que (Súmula 102), "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".<br>(..)<br>O c. STJ entende que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas" (AgRg no AR Esp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, de 23/04/2013, D Je 07/05/2013). Ainda, no mesmo sentido: AgInt no R Esp 1888232/SP, 4ª Turma, D Je 18/12/2020; AgInt nos E Dcl no AR Esp 1629946/ES, 4ª Turma, D Je 01/10/2020; e AgInt no AR Esp 1661348/MT, 4ª Turma, D Je 15/09/2020. (fls. 351-353, grifou-se).<br>Em síntese, verifica-se que o acórdão manteve a sentença de mérito, reafirmando a obrigação de custeio do medicamento, sob o fundamento de que o plano de saúde não pode se negar a fornecer o tratamento prescrito pelo médico, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato.<br>Nota-se, contudo, que, ao assim agir, o Tribunal de origem se desviou da jurisprudência da Segunda Seção do STJ no sentido de que medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, não são de cobertura obrigatória, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida e os medicamentos incluídos no rol da ANS.<br>Nesse sentido:<br>AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ.<br>1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.<br>Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).<br>2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).<br>3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.<br>4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).<br>5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido.<br>6. Agravo interno não provido.<br>(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022, grifou-se.)<br>Nesse sentido, observa-se que o acórdão efetivamente violou o disposto no art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, posto que a cobertura para o medicamento pleiteado na inicial não é obrigatória, por se tratar de medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas exceções referidas.<br>Fica prejudicada a análise das demais teses do recurso especial.<br>Em face do exposto, dou provimento ao recurso especial para reformar o acórdão recorrido e julgar improcedentes os pedidos iniciais.<br>Ficam invertidos os ônus de sucumbência.<br>É como voto.