ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 11/11/2025 a 17/11/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi, João Otávio de Noronha e Raul Araújo votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. SUPOSTA VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. ALEGAÇÕES DEVIDAMENTE APRECIADAS, DE MODO FUNDAMENTADO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.<br>1. Deve ser rejeitada a alegação de nulidade do acórdão recorrido, fundada na suposta violação do artigo 1.022 do CPC, se questões discutidas foram devidamente enfrentadas pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada sobre a matéria, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente.<br>2. A Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura de procedimento, evento ou medicamento extrarrol apenas em hipóteses excepcionais e restritas, mediante atendimento cumulativo de parâmetros objetivos (EREsp n. 1.889.704/SP; EREsps n. 1.886.929/SP).<br>3. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024).<br>4. Re curso especial a que se nega provimento.

RELATÓRIO<br>Trata-se de recurso especial interposto com base nas alíneas "a" e "c"do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte assim ementado (fl. 709):<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 608, DO STJ. ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE EM FORNECER O MEDIC AMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO/ASSOCIADO DO PLANO (ENTYVIO). ESSENCIALIDADE DO MEDICAMENTO INDICADA NO RELATÓRIO MÉDICO. EVIDENCIADA NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS INDICADOS PELA ANS. LISTA DE CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA E NÃO TAXATIVA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA EGRÉGIA CORTE DE JUSTIÇA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE QUE DEVEM PREVALECER. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. MODALIDADE . VALOR INDENIZATÓRIO. IN RE IPSA OBSERVÂNCIA DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.<br>Os embargos de declaração opostos pela CASSI (fls. 725-732) foram rejeitados (fls. 733-745).<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 1.022, II, do Código de Processo Civil (CPC), 10, § 4º, e 12 da Lei 9.656/1998, 4º, III, da Lei 9.961/2000 e 421, caput e parágrafo único, do Código Civil (CCB).<br>Sustenta que o Tribunal de origem não analisou a aplicação dos dispositivos legais indicados, apesar da oposição de embargos de declaração.<br>Argumenta que o rol de procedimentos e diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar tem caráter taxativo, motivo pelo qual não pode ser obrigada a custear o medicamento Entyvio (Vedolizumabe), por ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização da agência.<br>Afirma que a negativa da cobertura configurou exercício regular de direito, razão pela qual não pode ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais.<br>Aponta divergência jurisprudencial quanto à taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e à validade da recusa de cobertura quando o tratamento pretendido não estiver nele previsto ou não corresponder às diretrizes da agência.<br>Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 837).<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. SUPOSTA VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. ALEGAÇÕES DEVIDAMENTE APRECIADAS, DE MODO FUNDAMENTADO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.<br>1. Deve ser rejeitada a alegação de nulidade do acórdão recorrido, fundada na suposta violação do artigo 1.022 do CPC, se questões discutidas foram devidamente enfrentadas pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada sobre a matéria, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente.<br>2. A Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura de procedimento, evento ou medicamento extrarrol apenas em hipóteses excepcionais e restritas, mediante atendimento cumulativo de parâmetros objetivos (EREsp n. 1.889.704/SP; EREsps n. 1.886.929/SP).<br>3. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024).<br>4. Re curso especial a que se nega provimento.<br>VOTO<br>Originariamente, Guilherme Medeiros de Oliveira Pinto ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, alegando que é portador de retocolite ulcerativa de grau moderado a grave e que o tratamento convencional não foi eficaz, razão pela qual o médico assistente prescreveu Entyvio (Vedolizumabe). Relatou que a ré negou a cobertura pretendida, ao argumento de que o medicamento não está previsto nas "Diretrizes de (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS". Pediu a condenação da operadora ao fornecimento do medicamento, conforme prescrito, e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$6.652,05 (seis mil, seiscentos e cinquenta e dois reais e cinco centavos).<br>A ação foi ajuizada em agosto de 2019, antes, portanto, da entrada em vigor da Lei 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/1998.<br>A sentença julgou procedentes os pedidos, para condenar a ré a autorizar o tratamento com o medicamento indicado, pelo prazo necessário e conforme recomendações médicas, confirmando a medida que havia sido liminarmente deferida, e para fixar em favor do autor indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (fls. 579-611).<br>O Tribunal de origem negou provimento à apelação interposta pela CASSI (fls. 709-722).<br>Inicialmente, verifico que não merece prosperar o recurso especial quanto à alegação de violação ao artigo 1022 do CPC, uma vez que as questões discutidas, especialmente em relação ao caráter - exemplificativo ou taxativo - do rol da ANS e ao dever de fornecimento do medicamento, mesmo se não incluído nessa listagem, foram devidamente enfrentadas pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento fundamentado sobre a matéria, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente.<br>Constou da sentença, em relação ao diagnóstico da autora, ao tratamento prescrito e às razões da negativa de sua cobertura pela operadora de plano de saúde:<br>Da análise dos documentos carreados aos autos, verifica-se que a parte autora foi diagnosticada com Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (k51), tendo o médico responsável, Dr. Marcos Antônio Zerôncio, CRM 3754, solicitado perante a parte ré a ministração do medicamento ENTYVIO (num. 47762251), cuja fornecimento e custeio foi negada pela operadora do plano de saúde, sob o fundamento de solicitação fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS (num. 47762270).<br>A magistrada de primeiro grau apontou que o posicionamento dominante do Superior Tribunal de Justiça teria se firmado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado a conduzir o tratamento" e de que seria abusiva a "cláusula contratual que exclui método, fármaco, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, sob pena de restringir os direitos e as obrigações oriundas do contrato do plano de saúde". Argumentou que o rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, assim como suas diretrizes, de modo que "a questão da necessidade de cobertura de procedimentos em casos não enquadrados nestas diretrizes deve ser analisada caso a caso". Ressaltou também:<br>Ora, compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.<br>Aliás, compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.<br>Havendo prova da necessidade de ministração do fármaco Entyvio, é vedado ao plano de saúde sua negativa sob alegação de não preenchimento das diretrizes de utilização (DUT), estabelecidas rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.<br>Dessa forma, ainda que a parte autora não tenha efetivamente preenchido a diretriz de utilização (DUT) prevista no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente (Resolução Normativa n. 428/2017), tal fato, por si só, não é capaz de afastar a cobertura do procedimento, e, sendo a moléstia em questão devidamente coberto pelo contrato em questão, a recusa da operadora mostra-se descabida.<br>O acórdão recorrido registrou que o relatório médico demonstrou a necessidade do tratamento prescrito. Adotou o posicionamento de que a necessidade de preservação do direito à vida e à saúde deveria prevalecer sobre as diretrizes da ANS e sobre as previsões de seu rol de procedimentos e eventos, ao qual também atribuiu caráter meramente exemplificativo:<br>Compulsando os autos, verifica-se haver indicação do médico da parte recorrida para o uso do medicamento Enyvio (vedolizumabe) para o tratamento do seu quadro de Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (ID 8258362).<br>É possível extrair, ainda, do relatório médico de ID 8258362 a essencialidade do tratamento, na medida em que o especialista afirma que a não liberação do procedimento cirúrgico o quanto antes poderia acarretar o agravamento do estado de saúde do beneficiário, inclusive causando risco de morte.<br>A vida e a saúde são bens caros a qualquer indivíduo. Tão importante que gozam de proteção constitucional (art. 5º, caput e 196, CF/88). Qualquer tentativa de relativizar tais bens deve ser devidamente rechaçada.<br>Compreendo, então, que a apelante tem a obrigação de fornecer o tratamento/procedimento indicado pelo médico que acompanha o beneficiário, único profissional habilitado a indicar os métodos e materiais necessários para salvaguardar a vida e a saúde do seu paciente.<br>Quanto à alegação de que o medicamento pretendido pela parte apelada não está previsto no Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde - ANS, este também não procede.<br>Importa destacar que a cobertura não pode ser negada pelo fato do procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, visto se tratar de rol meramente exemplificativo, que possui o objetivo de listar os procedimentos mínimos a ser atendidos.<br>Dessa forma, conclui-se que está-se diante de lista que possui caráter meramente exemplificativo e não taxativo, a implicar em limitações expressas ao que deve e não deve ser fornecido pela apelante.<br>O entendimento deste Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da ANS não é exemplificativo, mas taxativo, e de que, para se determinar a cobertura de tratamentos, medicamentos, exames ou procedimentos nele não previstos - determinação viável apenas excepcionalmente - é necessário que: haja demonstração, pelo interessado, por meio de prova técnica, da sua necessidade; não exista outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento, já incorporado à lista; a incorporação do procedimento pretendido não tenha sido indeferida pela ANS; haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, assim como recomendação por órgãos técnicos de renome:<br>EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.<br>1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.<br>2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.<br>3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.<br>4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.<br>5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.<br>6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.<br>7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar.<br>8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada.<br>9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).<br>10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.<br>11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>(..)<br>13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; destaquei )<br>PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE EM REGRA. TRATAMENTO COM O USO DE CÉLULAS T GENETICAMENTE MODIFICADAS. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO.<br>1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP , pacificou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, cumprindo observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".<br>2. Diante da impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios (Súmulas 5 e 7 do STJ), necessário o retorno dos autos à origem, a fim de que se realize novo julgamento à luz das teses firmadas nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP.<br>3. Em caso de tratamento de caráter continuado, caberá ao juízo de origem observar os critérios estabelecidos pela Lei 14.454, de 21.9.22, em relação aos fatos posteriores à respectiva entrada em vigor. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.002.284/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/3/2023.<br>4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 921.409/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 25/5/2023; destaquei.)<br>Saliente-se que, neste caso, a recorrente não alega que o medicamento esteja excluído por completo do rol da agência reguladora, mas que sua prescrição para tratamento da parte autora não teria observado as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.<br>Em relação a essa tese, a jurisprudência firmada na Segunda Seção do STJ se orienta no sentido de que a DUT não tem aptidão para inibir a realização de terapias indicadas ao paciente. Nesse sentido:<br>RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL . DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO .<br>1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label.<br>2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios .<br>3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art . 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.<br>4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo .<br>5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador .<br>6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.<br>7 . Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) .<br>8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.<br>9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências .<br>10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14 .454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024; grifou-se)<br>Assim, com base na Súmula 568/STJ, rejeito a alegação de violação aos arts. 10, § 4º, e 12 da Lei 9.656/1998, 4º, III, da Lei 9.961/2000.<br>Tendo em vista que toda a argumentação da ré, em seu recurso especial, voltou-se a sustentar que a negativa de cobertura deveria prevalecer, por estar fundamentada no rol da ANS e no contrato celebrado, e que, como registrado desde a inicial e especialmente na sentença, a recusa de autorização do procedimento se fundou em contrariedade a DUT, constata-se que o acórdão recorrido não merece reparo.<br>Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários de sucumbência, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo.<br>É como voto.