ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 11/11/2025 a 17/11/2025, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi, João Otávio de Noronha e Raul Araújo votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. PARÂMETROS EXCEPCIONAIS NÃO COMPROVADOS. ACÓRDÃO LOCAL EM DESCONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.<br>1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).<br>2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021).<br>3 . Recurso especial a que se dá provimento.

RELATÓRIO<br>Trata-se de recurso especial interposto com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo - CABESP contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) assim ementado (fl. 168-173):<br>PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Demanda que busca a cobertura de tratamento, com o fornecimento do medicamento OMALIZUMABE em favor da autora Decreto de procedência - Embora, de acordo com o disposto na recente Súmula 308 do C. STJ, inaplicáveis as regras do CDC às entidades de autogestão (como é o caso da apelante), a recusa desta se mostrou abusiva - Cláusula contratual que veda cobertura para tratamentos não cobertos pela ANS que, aqui, deve ser mitigada, face à notória necessidade da requerente (portadora de urticária crônica), cuidando-se, ainda, de medicamento com registro na ANVISA e amplamente difundido para a enfermidade em questão - Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça Precedentes - Sentença mantida Recurso improvido.<br>Os embargos de declaração opostos pela CABESP (fls. 207-210) foram rejeitados (fls. 211-213).<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g", da Lei 9.656/1998.<br>Sustenta que a Lei 9.656/1998 exclui da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar que não sejam destinados ao combate do câncer.<br>Defende que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser observado e que a determinação de cobertura de eventos nele não previstos acarretaria encarecimento dos planos e violação da disciplina legal do plano-referência.<br>Ressalta que o recurso não demanda reexame do acervo fático-probatório e que foi atendido o requisito do prequestionamento.<br>Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 216).<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. PARÂMETROS EXCEPCIONAIS NÃO COMPROVADOS. ACÓRDÃO LOCAL EM DESCONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.<br>1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).<br>2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021).<br>3 . Recurso especial a que se dá provimento.<br>VOTO<br>Originariamente, Carolina Lentz Floriano ajuizou ação de obrigação de fazer contra CABESP - Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo, alegando que tem urticária crônica espontânea, para cujo tratamento foi prescrito Omalizumabe (Xolair), na dose de 300 mg, uma vez por mês, por tempo indeterminado. Disse que a ré se negou ao fornecimento, por falta de cobertura contratual. Pediu a condenação da operadora ao fornecimento do medicamento, enquanto durasse o tratamento.<br>A ação foi ajuizada em abril de 2020, antes, portanto, da entrada em vigor da Lei 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/1998.<br>A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a ré ao custeio do medicamento Omalizumabe 150 mg, nas quantidades necessárias ao tratamento da autora (fls. 137-139).<br>O Tribunal de origem negou provimento à apelação interposta pela ré (fls. 168-173).<br>A sentença registrou que "o diagnóstico da autora foi realizado por seu médico assistente com expressa solicitação de tratamento com omalizumabe". O magistrado de primeiro grau adotou o entendimento de que "não é dado à ré discutir o diagnóstico e o tratamento indicados pelo médico responsável, a quem cabe o diagnóstico e a prescrição do melhor tratamento ao seu paciente, tratando-se de doença não excluída da cobertura prevista". Invocou a Súmula 102 do TJSP: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".<br>Ao negar provimento à apelação da CABESP, o Tribunal de origem fundou seu posicionamento nas seguintes considerações:<br>(..) incontroverso que à autora, acometida de quadro de urticária crônica, sem resposta aos tratamentos anteriores, foi indicado o tratamento mediante a utilização do medicamento referido conforme relatório médico reproduzido a fls. 37.<br>A alegação da apelante, no sentido de que o referido tratamento não consta no contrato/estatuto ou ainda, que não está previsto no rol da ANS, não a socorre.<br>Ora, se a doença que acomete a autora possui cobertura contratual, o tratamento mediante a utilização da droga indicada nada mais é do que um desdobramento da referida cobertura, pelo que a negativa por esse motivo, não se sustenta.<br>O fato de o tratamento não restar previsto no contrato ou no estatuto da ré deve ser avaliado com ressalvas, observado de maneira concreta que a finalidade da cláusula excludente, não podem ameaçar o objeto do contrato. De rigor, pois, a mitigação da exclusão.<br>Diz ainda a demandada e também apelante que sua recusa aqui discutida é justa, na medida em que se trata de tratamento não previsto no rol da ANS (que, segundo sustenta, é taxativo).<br>No entanto, tal argumento não afasta a abusividade na negativa de cobertura por ela perpetrada. Diante da necessidade e o quadro de saúde da paciente, além do avanço da medicina e ainda, por se cuidar de medicamento com registro na ANVISA e utilizado de forma amplamente difundida pela classe médica, filia-se esta Relatoria a posicionamentos jurisprudenciais mais recentes, que entendem devida a cobertura para tratamentos que não constam do referido rol (como é o caso do medicamento em questão), a teor do que dispõe a Sumula 102 deste E. Tribunal de Justiça, aqui aplicável (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS).<br>O entendimento deste Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da ANS não é exemplificativo, mas taxativo, e de que, para se determinar a cobertura de tratamentos, medicamentos, exames ou procedimentos nele não previstos - determinação viável apenas excepcionalmente - é necessário que: haja demonstração, pelo interessado, por meio de prova técnica, da sua necessidade; não exista outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento, já incorporado à lista; a incorporação do procedimento pretendido não tenha sido indeferida pela ANS; haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, assim como recomendação por órgãos técnicos de renome:<br>EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.<br>1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.<br>2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.<br>3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.<br>4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.<br>5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.<br>6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.<br>7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar.<br>8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada.<br>9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).<br>10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.<br>11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>(..)<br>13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; destaquei )<br>PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE EM REGRA. TRATAMENTO COM O USO DE CÉLULAS T GENETICAMENTE MODIFICADAS. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO.<br>1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP , pacificou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, cumprindo observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".<br>2. Diante da impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios (Súmulas 5 e 7 do STJ), necessário o retorno dos autos à origem, a fim de que se realize novo julgamento à luz das teses firmadas nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP.<br>3. Em caso de tratamento de caráter continuado, caberá ao juízo de origem observar os critérios estabelecidos pela Lei 14.454, de 21.9.22, em relação aos fatos posteriores à respectiva entrada em vigor. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.002.284/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/3/2023.<br>4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 921.409/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 25/5/2023; destaquei.)<br>O acórdão recorrido solucionou o litígio em contrariedade à jurisprudência sedimentada nesta Corte, pois desconsiderou as previsões contratuais e o rol da ANS, ao entender que deveriam ceder diante da prescrição do médico assistente e da necessidade de preservação da saúde da parte autora, posicionamento que, em tese, tornaria inócuas tais limitações jurídicas, em qualquer caso de problema ou limitação relevante de saúde.<br>Além disso, deixou de levar em conta os requisitos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça para que se determine a cobertura de procedimentos, eventos e medicamentos não previstos no referido rol. Tais requisitos são cumulativos, e não alternativos, e evidentemente não podem ser substituídos pelo laudo do médico assistente. No caso dos autos, extrai-se da sentença e do acórdão que não se realizou perícia, que não se discutiu a possibilidade de tratamento mediante aplicação de outras terapêuticas incluídas no rol da ANS, que não houve demonstração da eficácia do tratamento pretendido à luz da medicina baseada em evidências e nem se fundou a conclusão do acórdão em recomendação de órgãos técnicos e de renome, mas exclusivamente na documentação médica apresentado pela autora, o que afronta o posicionamento consolidado por este Tribunal.<br>Não se pode deixar de registrar que, no dia 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265/DF - na qual se discutiu a constitucionalidade das modificações introduzidas pela Lei 14.454/2022 na Lei 9.656/1998 - definiu os requisitos para que os planos de saúde sejam obrigados a autorizar tratamentos não previstos no rol da ANS: i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. Trata-se de requisitos essencialmente similares aos que já vinham sendo exigidos pelo Superior Tribunal de Justiça. Ainda que se trate de julgamento referente a lei que entrou em vigor após os fatos discutidos nos autos, merece registro, por evidenciar o entendimento da Corte Suprema sobre a matéria.<br>Além disso, a jurisprudência deste Tribunal admite como lícita a exclusão contratual, pelos planos de saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos antineoplásicos orais e fármacos correlacionados, da medicação assistida (home care) e dos medicamentos incluídos no rol da ANS para esse fim:<br>DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.<br>Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).<br>2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021).<br>3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no REsp n. 2.071.979/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)<br>RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. VÍCIO EMBARGÁVEL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. COMPETÊNCIA. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. COMANDO NORMATIVO. DEFICIÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA Nº 284/STF. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. AUSÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. MEDICAMENTO. SOMATROPINA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA.<br>1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte.<br>2. Nos termos do art. 105, inciso III, da Constituição Federal, não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de dispositivos constitucionais sob pena de invasão da competência atribuída ao Supremo Tribunal Federal.<br>3. É deficiente a argumentação do recurso especial que se sustenta em dispositivos legais que não contêm comando normativo capaz de conferir sustentação jurídica às teses defendidas nas razões recursais. Incidência da Súmula nº 284 do STF.<br>4. Ausente a indicação precisa do dispositivo legal objeto de interpretação divergente entre os acórdãos trazidos à colação, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula nº 284/STF, ante a deficiência de fundamentação, a inviabilizar o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.<br>5. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes.<br>6. Lícita a recusa da operadora do plano de saúde em custear o medicamento requerido pelo autor, a afastar a configuração de danos morais indenizáveis.<br>7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.(REsp n. 2.216.126/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.)<br>DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR. AGRAVO DESPROVIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento ao agravo em recurso especial, mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento Tagrisso (osimertinib) para tratamento de câncer avançado de pulmão, com base na Súmula n. 83 do STJ.<br>II. Questão em discussão<br>2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento antineoplásico de uso domiciliar, mesmo não incluído no rol da ANS, considerando a jurisprudência do STJ e a Lei n. 14.454/2022.<br>III. Razões de decidir<br>3. A jurisprudência do STJ estabelece que as operadoras de plano de saúde devem cobrir medicamentos antineoplásicos para tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS.<br>4. A exclusão de medicamentos para tratamento de saúde suplementar é lícita, exceto para os antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS.<br>5. A aplicação da Súmula n. 83 do STJ é adequada, pois o entendimento da Corte estadual está alinhado à jurisprudência do STJ.<br>IV. Dispositivo e tese<br>6. Agravo interno desprovido.<br>Tese de julgamento: "1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de medicamentos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, independentemente da inclusão no rol da ANS. 2. A exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar é lícita, salvo para os antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS".<br>Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI;<br>Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.<br>Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.633.848/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024. (AgInt no AREsp n. 2.756.398/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.)<br>No caso em apreciação, o medicamento pretendido pela autora para tratamento da urticária de que é portadora não se enquadra em nenhuma das hipóteses excepcionais destacadas, de modo que não se mostra ilícita a negativa de cobertura pela ré. Deve, pois, ser julgado improcedente o pedido de custeio do tratamento também por não haver abusividade na cláusula contratual que prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, a qual encontra fundamento no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.<br>Relevante considerar, por fim, que não cabe ao Judiciário interferir injustificadamente na economia dos contratos, o que pode gerar grave risco ao seu equilíbrio econômico-financeiro e inclusive possibilidade de que se inviabilize a garantia das coberturas contratualmente previstas para a coletividade dos beneficiários do plano de saúde atingido pela decisão, ou, então, de que os beneficiários se vejam obrigados a absorver a elevação dos custos decorrentes da determinação judicial de custeio de procedimentos não incorporados no rol da ANS.<br>Em face do exposto, dou provimento ao recurso especial, para reformar o acórdão recorrido, julgando improcedente o pedido inicial.<br>Inverto os ônus sucumbenciais, suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita.<br>É como voto.