ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 23/09/2025 a 29/09/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INFLIXIMABE. USO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. SÚMULA 7/STJ.<br>1. A decisão proferida pelo Tribunal de local não destoa da jurisprudência do STJ de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, Terceira Turma, DJe de 26/10/2020).<br>2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental. Precedente.<br>3. Rever o entendimento do Tribunal a quo sobre a ocorrência de danos morais indenizáveis implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, a atrair a incidência no caso da Súmula n. 7/STJ, segundo a qual "a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".<br>Agravo  conhecido. Recurso especial não conhecido.

RELATÓRIO<br>O  EXMO.  SR.  MINISTRO  HUMBERTO  MARTINS  (relator):  <br>Cuida-se de agravo interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE contra decisão que obstou a subida de recurso especial.<br>Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 521-523):<br>APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS. MODELO DE ACESSO RESTRITO A GRUPO DETERMINADO DE PESSOAS. PROIBIÇÃO DE COMERCIALIZAÇÃO. FINS NÃO LUCRATIVOS. TUTELA DO EQUILÍBRIO ATUARIAL E DO PRINCÍPIO DA SOLIDARIEDADE. INAPLICABILIDADE DO PLANO DE REFERÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL EM MATÉRIA CONTRATUAL. FORNECIMENTO DE FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. LISTA NÃO TAXATIVA. INTERPRETAÇÃO ABUSIVA EM DESFAVOR DO USUÁRIO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CUSTEIO DEVIDO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. ABALO PSICOLÓGICO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESPROVIMENTO DO APELO.<br>- A evidente diferença estrutural existente entre os planos de autogestão, de acesso restrito a um grupo determinado, daqueles comercializados por operadoras que oferecem seus produtos ao mercado geral e objetivam o lucro, não deve ser relevada pelo operador do direito. Via de consequência, entender pela aplicabilidade das normas consumeristas neste modelo de gestão, no qual inexiste relação de consumo, indubitavelmente ocasionaria o desequilíbrio atuarial do plano de saúde, violando o princípio da solidariedade, próprio à sua constituição, onerando os demais beneficiários não envolvidos na lide. - "Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo." (R Esp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, D Je 16/08/2016).<br>-- O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde tem conteúdo meramente exemplificativo, abarcando apenas os procedimentos básicos, motivo pelo qual o fato de o procedimento não constar nesta relação não importa, por si só, na exclusão da sua cobertura. - Em 22 de setembro de 2022 entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde - ANS. - É entendimento assente na jurisprudência do STJ no sentido de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. - Para a quantificação dos danos morais, deve-se levar em consideração os critérios de proporcionalidade e razoabilidade do montante fixado. - Apelo desprovido.<br>No recurso especial, a GEAP alega que o acórdão estadual contrariou as disposições contidas nos arts. 186, 421, 422 e 423 do Código Civil, 10, caput, e 12 da Lei n. 9.656/1998.<br>Aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte.<br>Sem contrarrazões ao recurso especial (fl. 593).<br>Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 601-606), o que ensejou a interposição do presente agravo.<br>Não foi apresentada contraminuta do agravo (fl. 621).<br>Tornada sem efeito a decisão que não conheceu do agravo em recurso especial (fls. 697-699).<br>É,  no  essencial,  o  relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INFLIXIMABE. USO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. SÚMULA 7/STJ.<br>1. A decisão proferida pelo Tribunal de local não destoa da jurisprudência do STJ de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, Terceira Turma, DJe de 26/10/2020).<br>2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental. Precedente.<br>3. Rever o entendimento do Tribunal a quo sobre a ocorrência de danos morais indenizáveis implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, a atrair a incidência no caso da Súmula n. 7/STJ, segundo a qual "a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".<br>Agravo  conhecido. Recurso especial não conhecido.<br>VOTO<br>O  EXMO.  SR.  MINISTRO  HUMBERTO  MARTINS  (relator):<br>Presentes os requisitos de admissibilidade do agravo, passo à análise da admissibilidade do recurso especial.<br>Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde fornecer o medicamento ANTI-TNF (Infliximabe - 100 mg), prescrito à beneficiária diagnosticada com VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA, por não apresentar melhoras com o uso de anti-inflamatório, corticoide e metrotexate, e à existência de danos morais indenizáveis em razão da negativa.<br>Com relação ao fornecimento do medicamento, a recorrente alega, em síntese, que "a recorrida não preencheu as condições mínimas determinadas na DUT necessárias à autorização do procedimento, não havia qualquer possibilidade de a recorrente autorizar a solicitação feita, sob pena de infringir o contrato do plano de saúde firmado e, inclusive, as normas setoriais de saúde suplementar, em especial a RN 428/2017 da ANS" (fl. 568).<br>O Juízo de primeira instância, ao dar provimento ao pedido da autora, assentou que (fl. 409):<br> ..  havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS ou, ainda, por entender que não seria a conduta terapêutica mais acertada, situação dos autos.<br>Ora, cuida-se de medicamento inerente ao tratamento necessário ao quadro de saúde da autora, previsto no rol das diretrizes de utilização, motivo pelo qual compete à ré o cumprimento da obrigação contratual de prestar integral assistência médico hospitalar, à luz da função social do contrato e do princípio da boa-fé objetiva, de maior envergadura quando cotejados com as diretrizes administrativas. (Grifo meu.)<br>A sentença foi mantida pelo Tribunal estadual.<br>No caso, verifica-se que o acórdão não destoa da orientação desta Corte, que é no sentido de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).<br>A respeito do tema, cito os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.<br>Conforme se extrai dos autos, o plano de saúde não contesta o fato de que a doença é, de fato, coberta pelo contrato. Assim, ainda que admitida a possibilidade de conter o contrato de plano de saúde cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.<br>A propósito, cito:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ.<br>2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ).<br>3. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)<br>Acrescente-se que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).<br>No mesmo sentido, confiram-se precedentes:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.<br>1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes.<br>2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedente.<br>3. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023. Grifou-se.)<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. FORNECIMENTO DES MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. (RANIBIZUMABE E AFLIBERCEPT). DEVER DE CUSTEIO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ.<br>1. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).<br>2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).<br>3. "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo"(Súmula n. 211/STJ).<br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)<br>Além disso, da análise das razões do recurso especial, observa-se que a recorrente deixou de impugnar o fundamento do acordão recorrido no sentido de a discussão acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada, não subsiste mais porque "entrou em vigor, em 22 de setembro de 2022, a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde - ANS".<br>Incide, nesse ponto, portanto, a Súmula n. 283/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles".<br>Por fim, registre-se que, mediante a análise das provas dos autos, as instâncias ordinárias afirmaram comprovada a eficiência e a necessidade do tratamento pleiteado.<br>Quanto aos danos morais, a sentença conclui que, no presente caso, "a negativa da ré em autorizar o procedimento sob a justificativa de que o quadro clínico relatado pelo médico assistente não preenche os critérios previstos para cobertura da autorização do procedimento requerido, apesar de o fármaco constar nas diretrizes de utilização - DUT do Rol da RN 428/2017 da ANS(ID 18462396), violou os direitos da personalidade da promovente, causando angústia e ansiedade exacerbadas, uma vez que o desgaste físico e psíquico sofrido por quem estava com a saúde bastante debilitada e necessitando de tratamento médico (que demanda ação imediata com o fito de bons resultados) extrapola os meros acontecimentos desconfortáveis do dia a dia" (fl. 410).<br>A Corte estadual corroborou o entendimento de que a negativa incutiu na autora sofrimento psicológico que justifica a concessão do dano moral. Confira-se (fls. 551-552):<br>Ora, tratando-se de pessoa acometida de sério problema de saúde e diante da urgência, resta patente o transtorno e o abalo psicológico sofridos ao se deparar com a não autorização de cobertura do seguro de saúde, não podendo tal fato ser colocado na vala comum do "mero aborrecimento" ou mesmo inadimplemento contratual.<br>Conforme uníssono entendimento jurisprudencial e doutrinário, existem hipóteses excepcionais de indenização por dano moral, em que a falta de respeito à dignidade humana apresenta-se de tal forma evidente que a consequência de atos com tais características deflui da ordem natural dos acontecimentos.<br>Nessas situações, em face da clarividência dos eventos danosos, bastaria provar o fato originário e o seu respectivo nexo causal com o prejuízo verificado. Não se trata de uma presunção legal de existência de dano, mas de uma consequência natural, de um fato lógico que não pode ser ignorado pelo julgador.<br>Assim, na hipótese dos autos, deve ser mantido o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), eis que se revela condizente para o atendimento da finalidade reparatória do dano moral, considerando as peculiares circunstâncias dos autos.<br>Assim, rever o entendimento do Tribunal a quo sobre a eficácia e necessidade do tratamento bem como sobre a ocorrência de danos morais indenizáveis implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, a atrair a incidência no caso da Súmula n. 7/STJ, segundo a qual "a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".<br>Ante  o  exposto,  conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.<br>É  como  penso.  É  como  voto.