ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 23/09/2025 a 29/09/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DECISÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. "Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado" (EDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024).<br>2. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento jurisprudencial desta Corte Superior. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>3. Agravo interno desprovido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED MACEIÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão (e-STJ, fls. 659-663) proferida por esta Relatoria, que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial.<br>Nas razões do agravo interno, a parte agravante aponta violação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, defendendo, para tanto, a não incidência da Súmula 7/STJ, uma vez que a controvérsia jurídica é objetiva e independe da revaloração das provas, limitando-se à correta interpretação do dispositivo apontado. Aponta que se discute "se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada da operadora de plano de saúde, quando o beneficiário, por liberalidade, opta por atendimento fora da rede, ainda que em situação de urgência". Repisa os argumentos do recurso especial (e-STJ, fls. 695-702).<br>Foi apresentada impugnação (e-STJ, fls. 706-713).<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DECISÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. "Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado" (EDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024).<br>2. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento jurisprudencial desta Corte Superior. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>3. Agravo interno desprovido.<br>VOTO<br>Inexistem razões que justifiquem o acolhimento da pretensão recursal.<br>Conforme consignado na decisão agravada, o Tribunal de origem, ao julgar a apelação, expendeu os seguintes fundamentos (e-STJ, fls. 354-361):<br>O cerne do apelo reside em verificar o direito da parte apelante à indenização por danos materiais e morais diante da recusa da Operadora de Plano de Saúde em ressarcir na integralidade os valores despendidos com o custeio das despesas médicas e hospitalares para a cirurgia realizada no hospital Oswaldo Cruz em São Paulo.<br>(..)<br>Nesse cenário, não se pode olvidar da incidência da norma que prevê a nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, notadamente aquelas inerentes à própria natureza do contrato, consoante o preconizado pelo Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51:<br>(..)<br>Tratando-se de Plano Privado de Assistência à Saúde, impende observar os ditames preconizados pela Lei nº 9.656/1998, mais precisamente em seu artigo 35-C, ao tratar da obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos em que fique caracterizada a urgência ou emergência:<br>(..)<br>Consoante narrado pelo apelante, ao realizar novo exame no hospital Oswaldo Cruz, foi detectado um rápido avanço em sua enfermidade, momento em que precisou ser submetido a uma cirurgia de urgência, já que não poderia suportar os riscos de retornar ao seu estado para agendar consultas, realizar exames e aguardar o prazo para o procedimento cirúrgico.<br>Vale destacar o relatório de fl. 32, confeccionado pelo Dr. José Luis Chambô, CRM nº 48.066, atestando a realização do procedimento cirúrgico indicado para a enfermidade do apelante, além dos resultados dos exames colacionados às fls. 35/37, os quais descreveram a gravidade do quadro apresentado pelo apelante.<br>Com efeito, há de se reconhecer o caráter de emergência do procedimento cirúrgico ao qual o apelante foi submetido, diante da extrema gravidade de sua doença com rápido avanço em poucos dias, e dos severos danos que poderiam ter sido enfrentados em razão da demora da realização do tratamento, ou até mesmo a morte.<br>Diante desse cenário, fica comprovada a emergência do procedimento cirúrgico realizado pelo apelante e a inexigibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora de saúde. Constatada a emergência na realização do tratamento de saúde, é devida a incidência do disposto na Lei nº 9.656/1998, dessa vez em seu artigo 12, inciso VI, abaixo transcrito:<br>(..)<br>Como é de se perceber, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, a legislação assegura o reembolso de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, enquanto o contrato firmado entre as partes limita o reembolso aos valores atribuídos pela própria Operadora de Plano de Saúde em relação aos seus serviços ou aos contratados por ela.<br>Nessas circunstâncias, o entendimento predominante acerca da interpretação dos ditames legais é no sentido de que o reembolso das despesas hospitalares nas situações de emergência ou urgência deve ser efetuado de forma integral, seja em razão da necessidade de atendimento célere ou da indisponibilidade do tratamento nos hospitais credenciados locais. (Sem grifo no original).<br>Ressalte-se que o entendimento do STJ é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.<br>Entretanto, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso, em que configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência do tratamento.<br>A propósito:<br>DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANO MORAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME<br>1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento, sob o fundamento de que não houve negativa de prestação jurisdicional, além da ausência de prequestionamento e da deficiência na fundamentação quanto ao pedido de danos morais. No mérito, discutiu-se a obrigatoriedade de reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve negativa de prestação jurisdicional por ausência de manifestação sobre pontos controvertidos; (ii) definir se a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar integralmente despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (iii) analisar se a fundamentação do recurso especial foi suficiente para discutir a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem fundamenta adequadamente sua decisão, mesmo que em sentido contrário ao pretendido pela parte recorrente.<br>4. O prequestionamento exige que o acórdão recorrido tenha se manifestado expressamente sobre os dispositivos legais indicados como violados, o que não ocorreu no caso.<br>5. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada somente é cabível em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado e urgência ou emergência do procedimento.<br>6. O pedido de reembolso integral, na ausência dessas condições excepcionais, contraria a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.<br>7. A fundamentação do recurso especial foi deficiente quanto ao pedido de danos morais, pois não indicou de forma clara os dispositivos legais supostamente violados, atraindo a aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. IV. DISPOSITIVO E TESE<br>8. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.743.125/PE, relatora Ministra DANIELA TEIXEIRA, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)<br>DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA.<br>1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.<br>2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado.<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais.<br>4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada.<br>5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento.<br>6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento.<br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 1.904.866/PR, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)<br>Nesse contexto, considerando que o entendimento do eg. TJ-AL se coaduna com a jurisprudência desta eg. Corte, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, a qual é aplicável tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional.<br>Com essas considerações, conclui-se que o apelo não merece prosperar.<br>Ante o exposto, nega-se provimento ao agravo interno.<br>É como voto.