DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da CF, contra acórdão do TJMT assim ementado (fls. 433-435):<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS ESSENCIAIS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. RECURSO NÃO PROVIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Apelação Cível interposta por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos do autor, beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, para condenar a apelante à obrigação de autorizar e custear procedimentos médicos necessários para tratar miocardiopatia isquêmica grave. A sentença determinou a cobertura integral dos procedimentos indicados por médico assistente.<br>2. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa da operadora de plano de saúde com base na DUT e no rol da ANS se sustenta juridicamente frente à prescrição médica assistente; e (ii) estabelecer a prevalência da indicação médica do profissional responsável sobre a conclusão de junta médica da operadora.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O rol de procedimentos da ANS é considerado taxativo, mas pode ser mitigado em situações que preencham critérios como a ausência de tratamento convencional eficaz e a comprovação da eficácia do procedimento solicitado com base em evidências médicas.<br>4. As Diretrizes de Utilização (DUT) funcionam como instrumentos organizadores e não podem restringir acesso a procedimentos essenciais ou terapias alternativas comprovadas como eficazes.<br>5. É entendimento pacífico que o médico assistente possui melhores condições técnicas para determinar o tratamento mais adequado, sendo indevida a negativa do plano de saúde em autorizar procedimento necessário e indicado.<br>6. A jurisprudência e a legislação, como o Código de Defesa do Consumidor, priorizam a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, especialmente em relação à preservação de direitos fundamentais como vida e saúde.<br>IV. DISPOSITIVO E TESE<br>7. Recurso não provido.<br>Tese de julgamento:<br>1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, mas admite mitigação em casos que envolvam ausência de alternativas eficazes e necessidade médica comprovada.<br>2. As Diretrizes de Utilização (DUT) não podem limitar o acesso a tratamentos essenciais indicados por médico assistente.<br>3. O médico assistente do paciente tem prevalência técnica sobre a junta médica da operadora na escolha do tratamento mais adequado.<br>Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35; Lei nº 14.454/2022, art. 10, § 13; CPC, art. 487, I.<br>Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.04.2024; TJ-MT, Apelação Cível nº 1022645-18.2020.8.11.0002, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 22.09.2021.<br>Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 465-469).<br>Nas razões apresentadas (fls. 479-497), a recorrente aponta dissídio jurisprudencial e contrariedade aos arts. 421, parágrafo único, e 422 do CC/2002 e 35-F da Lei n. 9.656/1998, afirmando ser legítima a limitação da cobertura da cirurgia cardíaca descrita na inicial, pois o mencionado custeio não estaria previsto das diretrizes - de natureza taxativa - de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.<br>Acrescenta que "todas as solicitações como a da parte recorrida passam por análises técnicas, sob pena de se permitir solicitações desnecessárias e indiscriminadas. Nesse ínterim, houve divergência técnica assistencial, razão pela qual houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual foi desfavorável ao procedimento solicitado pela parte recorrida" (fl. 489).<br>O recurso foi admitido na origem (fls. 510-512).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>A fim de afastar o abuso advindo da recusa de custeio do procedimento cirúrgico mencionado na inicial, a recorrente apontou violação dos arts. 421, parágrafo único, e 422 do CC/2002 e 35-F da Lei n. 9.656/1998.<br>Ocorre que tais dispositivos legais, isoladamente, não possuem o alcance normativo pretendido, porque não tratam especificamente da amplitude de cobertura dos planos de saúde, tampouco da natureza jurídica do rol de procedimentos e eventos da ANS.<br>Dessa forma, a fundamentação recursal mostra-se deficiente e atrai, por analogia, a Súmula n. 284/STF. Nesse aspecto: AgInt no AgInt no AREsp n. 984.530/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/9/2017, DJe 20/10/2017, e AgInt no REsp n. 1.505.441/SC, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2017, DJe 2/8/2017.<br>A Corte local não se manifestou quanto aos arts. 421, parágrafo único, e 422 do CC/2002 e 35-F da Lei n. 9.656/1998 sob o ponto de vista da parte recorrente. Dessa forma, sem terem sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, as matérias contidas em tais dispositivos carecem de prequestionamento e sofrem, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF.<br>Diante do exposto, NÃO CONHEÇO do recurso especial.<br>Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo.<br>Publique-se e intimem-se.<br>EMENTA