DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional, em face de acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 310, e-STJ):<br>DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. Autor com suspeita de câncer de próstata. Solicitado exame de "PET-CT PSMA". Sentença de procedência, isto para condenar a ré a autorizar e custear o exame, sob pena de multa diária. Inconformismo. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 1. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do exame PET CT com PSMA pela operadora de plano de saúde é legítima, considerando as diretrizes da ANS e a legislação aplicável, conforme determinado pelo C. STJ em acórdão que apreciou o Recurso Especial interposto pela requerida. RAZÕES DE DECIDIR. 2. A operadora não demonstrou a existência de exame alternativo eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS que pudesse substituir o exame prescrito, de acordo com as premissas estabelecidas pelo C. STJ no julgamento do ER Esp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP. 3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, que não permite interpretação desfavorável ao beneficiário. 4. A negativa de cobertura fere o ordenamento jurídico, especialmente os ditames do CDC. DISPOSITIVO E TESE. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz. 2. A negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento de câncer é abusiva quando há prescrição médica e cobertura contratual para a patologia.<br>Legislação Citada: Código de Processo Civil, art. 487, I; art. 85, §§ 2º e 8º, § 11. Lei 9.656/98, art. 4º, inciso III.<br>RECURSO DESPROVIDO.<br>Nas razões do recurso especial (fls. 323-331, e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 10, § 4º, 35-F, da Lei n. 9.656/1998; 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico perseguido pelo segurado não está inserido no rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, limitação expressamente prevista no contrato de plano de saúde.<br>Apresentadas contrarrazões às fls. 335-340, o apelo nobre foi admitido na origem.<br>É o relatório.<br>Decide-se.<br>O presente recurso não merece prosperar.<br>1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa pela operadora do plano de saúde de procedimento médico requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.<br>A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.<br>Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia:<br>(a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>(b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>(d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do procedimento médico, requerido pelo segurado, para o tratamento de câncer, sob a seguinte fundamentação (fls. 315-316, e-STJ):<br>Na presente hipótese, observa-se que a operadora- apelante não demonstrou a existência de outro exame eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que pudesse substituir aquele prescrito pelo médico que acompanha o paciente, como bem observou o Ilustre Magistrado singular.<br>De mais disso, não há dúvida de que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se ao caso não só a Lei nº 9.656/98, mas também o Código de Defesa do Consumidor, nos moldes dos enunciados da Súmula nº 100 deste E. Tribunal de Justiça e nº 608, do C. Superior Tribunal de Justiça.<br>Desta forma, o caso deve ser analisado levando-se em conta não só os termos do contrato, mas também os princípios sociais inerentes à própria atividade da requerida, complementados pelo Código de Defesa do Consumidor, que não permite interpretação desfavorável ao beneficiário.<br>No caso concreto, restou incontroverso o diagnóstico do autor e que o exame solicitado foi amparado pela prescrição médica anexada aos autos (fls. 29/31), salientando-se que existe cobertura contratual para a referida patologia.<br>Assim, a negativa da operadora de saúde fere o ordenamento jurídico sobre a matéria, em especial, os ditames do Código de Defesa do Consumidor.<br>É evidente que não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados com base científica. Por isso, a pretendida exclusão do custeio desse tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos, vez que possui registro e autorização da ANVISA para tratamento da enfermidade da apelada.<br>A cobertura, por óbvio, deve compreender o método mais atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação médica específica para o paciente, sendo um desrespeito à dignidade da pessoa humana obrigar a parte a se submeter a método ultrapassado ou sem eficácia para seu caso, delimitando a cobertura aos procedimentos previstos no Rol da ANS.<br>Ressalte-se que, consagrando tal entendimento, este Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".<br>Assim sendo, evidente a obrigação da apelante em custear o exame indicado pelo médico do autor.<br>Observa-se, assim, que a Corte de origem, ao entender que a recorrente não podia ter negado a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior.<br>2. Ademais, a recente jurisprudência desta Corte Superior tem entendido que os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Confira-se:<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PET-SCAN. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. DANOS MORAIS. EXCLUSÃO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento ao agravo nos próprios autos, mantendo a inadmissibilidade do recurso especial. A parte agravante sustenta o afastamento das Súmulas n. 83 do STJ e 284 e 283 do STF e defende a legitimidade da limitação da cobertura de procedimento terapêutico necessário para o tratamento do câncer não previsto no rol da ANS, assim como postula a exclusão dos danos morais.<br>II. Questão em discussão<br>2. Saber se a negativa de cobertura de exame PET-SCAN é legítima.<br>3. Outra questão é se a recusa de custeio enseja reparação moral.<br>III. Razões de decidir<br>4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da agência reguladora.5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.6. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-SCAN), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.7. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).<br>8. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.<br>9. A falta de indicação dos dispositivos legais supostamente violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula n. 284/STF).<br>IV. Dispositivo e tese<br>10. Agravo interno não provido.<br>Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS não é meramente exemplificativo, mas a natureza taxativa não se aplica ao dever de cobertura de tratamentos oncológicos."Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Súmula 83/STJ; Súmula 284/STF. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022.<br>(AgInt no AREsp n. 2.726.854/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.)<br>DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação em ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público. A decisão impugnada reconheceu a abusividade da cláusula contratual que excluía a cobertura do exame PET CT ou PET SCAN, prescrito para tratamento de câncer, e impôs à operadora obrigações de fazer e não fazer, condenação genérica por danos materiais e morais, bem como medidas de publicidade da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, do exame PET CT ou PET SCAN prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O exame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório demonstra que a negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual expressa, desconsiderando a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, o que caracteriza conduta abusiva.<br>4. A Corte estadual interpretou as cláusulas do contrato e analisou minuciosamente as provas dos autos, concluindo que o exame prescrito é necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e à proteção do consumidor.<br>5. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame das provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula 5 e pela Súmula 7 do STJ.<br>6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exame PET CT ou PET SCAN quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS.<br>7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>8. A legitimidade do Ministério Público para propor ação civil pública em defesa dos consumidores contratantes de plano de saúde é reconhecida pelo STJ, dada a relevância social e a indisponibilidade dos direitos tutelados. IV. DISPOSITIVO<br>9. Recurso não conhecido.<br>(REsp n. 2.059.994/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025.)<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br> .. .<br>4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.<br>5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.<br>5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.<br>6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).<br>7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes.<br>7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ.<br>8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de procedimento vinculado a tratamento de câncer, como no caso dos autos, bem como que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, nessas hipóteses, é desinfluente à análise da obrigatoriedade de custeio. Incidência da Súmula 83/STJ.<br>2. É assente no Superior Tribunal de Justiça a orientação de que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual.<br>3. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do cabimento dos danos morais e do respectivo quantum indenizatório fixado, demandaria reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ.<br>4. A incidência da Súmula n. 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso.<br>5. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.579.068/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.)<br>Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. Aplicação do óbice da Súmula 83/STJ.<br>3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, nega-se provimento ao recurso especial.<br>Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA