ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 23/09/2025 a 29/09/2025, por unanimidade, conhecer do recurso mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO.<br>1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, sua mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a ausência de tratamento eficaz listado e a necessidade do procedimento prescrito por profissional habilitado (EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, DJe 3/8/2022).<br>2. Comprovada nos autos, pelas instâncias ordinárias, a urgência do quadro clínico da paciente e a indicação médica do procedimento, é ilegítima a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, sobretudo quando não há prova de tratamento alternativo eficaz.<br>3. A ausência de requerimento da parte ré para produção de prova pericial durante a instrução impossibilita a alegação de nulidade por insuficiência probatória, vedando-se o reexame de fatos e provas em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.<br>4. Evidenciada a falha na prestação do serviço e os transtornos causados à parte autora, mantém-se a condenação por danos morais, cujo valor arbitrado revela-se proporcional e razoável.<br>Recurso especial conhecido em parte e improvido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE assim ementado (fls. 386/397):<br>"APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA SENTENÇA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECESSITANDO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INOCORRÊNCIA. MÉDICO ASSISTENTE QUE INDICOU TECNICAMENTE A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO SOLICITADO. NEGATIVA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. DANO MORAL EVIDENTE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM DESOBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MAJORAÇÃO QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA APENAS NESTE PONTO. APELO DA PARTE DEMANDADA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO."<br>Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 412/417).<br>Por meio do recurso ora manejado busca a reforma do acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, alegando que houve violação do artigo 4º, inciso III, da Lei 9.961/00, que regulamenta as atribuições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde. A GEAP defende que o rol da ANS é taxativo e que a negativa de cobertura do procedimento solicitado foi um exercício regular de direito (454/471) .<br>Pugna pela exclusão da condenação em danos morais, argumentando que não houve ato ilícito por parte da GEAP, uma vez que a operadora seguiu as regras contratuais pactuadas entre as partes. Alega que a negativa de cobertura não causou significativo abalo de personalidade à recorrida.<br>Sustenta que não há comprovação de conduta capaz de violar direito da personalidade da recorrida, conforme os artigos 186, 421, 422 e 423 do Código Civil, e que a negativa de cobertura não enseja indenização por danos morais.<br>Argumenta que a decisão judicial interferiu indevidamente na competência exclusiva da ANS, desrespeitando o princípio da deferência, que impõe o devido respeito às decisões discricionárias proferidas por agentes administrativos.<br>Apresentadas as contrarrazões (fls. 487/497), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 498/499).<br>O relator à época, Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO facultou à operadora manifestar-se sobre inclusão do procedimento no rol da ANS ou sobre eventual nota técnica favorável emitida por órgãos técnicos como Conitec e NatJus, tendo a recorrente se manifestado no sentido que o procedimento tem cobertura, sendo que a negativa ocorreu pois "o que foi solicitado não possuía coerência com o procedimento descrito" (fls. 510/513).<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO.<br>1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, sua mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a ausência de tratamento eficaz listado e a necessidade do procedimento prescrito por profissional habilitado (EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, DJe 3/8/2022).<br>2. Comprovada nos autos, pelas instâncias ordinárias, a urgência do quadro clínico da paciente e a indicação médica do procedimento, é ilegítima a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, sobretudo quando não há prova de tratamento alternativo eficaz.<br>3. A ausência de requerimento da parte ré para produção de prova pericial durante a instrução impossibilita a alegação de nulidade por insuficiência probatória, vedando-se o reexame de fatos e provas em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.<br>4. Evidenciada a falha na prestação do serviço e os transtornos causados à parte autora, mantém-se a condenação por danos morais, cujo valor arbitrado revela-se proporcional e razoável.<br>Recurso especial conhecido em parte e improvido.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>O caso envolve uma ação de obrigação de fazer, c/c indenização por danos morais proposta por Josefina Paulino de Medeiros Cunha contra a GEAP - Fundação de Seguridade Social.<br>A autora necessitou realizar um procedimento cirúrgico de urgência, que foi negado pela GEAP sob a alegação de incompatibilidade técnica com o quadro de saúde apresentado. A sentença de primeira instância determinou o ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 1.500,00, além de condenar a GEAP ao pagamento de custas e honorários advocatícios.<br>Ambas as partes interpuseram apelações. A GEAP alegou nulidade da sentença por falta de fundamentação e defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de autogestão. A autora, por sua vez, pleiteou a majoração do valor indenizatório.<br>O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte reformou parcialmente a sentença, majorando o valor dos danos morais para R$ 5.000,00 e mantendo a condenação da GEAP.<br>A GEAP interpôs Recurso Especial, argumentando que o rol da ANS é taxativo e que a negativa de cobertura foi um exercício regular de direito, além de contestar a caracterização do dano moral.<br>A autora apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da decisão do Tribunal de Justiça e alegando ausência de prequestionamento e tentativa de reexame de provas por parte da GEAP.<br>A decisão de admissibilidade do Recurso Especial foi proferida pela Vice-presidência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, admitindo o recurso para análise pelo Superior Tribunal de Justiça.<br>No que tange à insurgência da recorrente, no sentido de que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pela parte autora configuraria exercício regular de direito, por se tratar de tratamento não contemplado no rol da ANS, cumpre inicialmente consignar que a jurisprudência desta Corte Superior é pacífica ao reconhecer o caráter taxativo, porém mitigável, do referido rol, conforme decidido no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, pela Segunda Seção, em regime de recurso repetitivo:<br>"Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde  .. " (EREsp 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).<br>No caso concreto, conforme reconhecido tanto na sentença proferida pelo juízo singular quanto no acórdão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, foi devidamente comprovada nos autos a indicação médica fundamentada para a realização do procedimento cirúrgico de urgência, com base em laudo subscrito por profissional habilitado e assistente da autora.<br>Nessa linha, veja-se trecho do acórdão recorrido:<br>Compulsando os autos, constata-se que, após intimada para informar as provas que pretendia produzir, a parte demandada requereu o julgamento antecipado da lide através da petição de ID 8346987, não podendo, agora em sede de apelação, alegar a nulidade da decisão de primeiro grau por ausência de prova que a mesma dispensou. Importa registrar, também, que a sentença de ID 8346983 encontra-se devidamente fundamentada, tendo o magistrado de primeiro grau analisado os argumentos deduzidos na vestibular e na contestação de forma suficiente, inclusive colacionando jurisprudências, obedecendo, pois, ao art. 489 do Código de Processo Civil. Assim, inexistem motivos para nulidade de sentença.<br>(..)<br>In casu, constata-se que a autora necessitou realizar procedimento cirúrgico de urgência, conforme documentos acostados a vestibular, notadamente no ID 8346932, o que foi negado pelo plano de saúde sob o fundamento de que o quadro de saúde da parte autora era incompatível com os procedimentos médicos solicitados.<br>Do arcabouço probatório, denota-se que a parte autora teve que ser internada e realizar o procedimento cirúrgico em razão de quadro de vertigem, tremor axial, entre outros, tendo o médico assistente solicitado o procedimento, caracterizando-se a situação como de urgência, conforme ID 8346932.<br>Assim, percebe-se que resta caracterizada a má prestação do serviço da apelante, uma vez que a parte autora, em situação de urgência, teve negada a internação que necessitava, mesmo havendo cobertura de tal procedimento em seu plano de saúde.<br>Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço, forçoso o reconhecimento da responsabilidade civil, merecendo, pois, confirmação a sentença neste ponto.<br>Neste diapasão, válida as transcrições:<br>EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECESSITANDO INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE USUÁRIO EM PÉRIODO DE CARÊNCIA. INEXISTÊNCIA. CARÊNCIA DE VINTE QUATRO HORAS PARA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇOURGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS. NEGATIVA INDEVIDA. EVIDENCIADA. DANO MORAL EVIDENTE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO. NECESSIDADE DE REDUÇÃO PARA OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMANDA NESSE PONTO. APELO (AC 0800153-15.2019.8.20.5300 - 1ª Câm. Cível doCONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO TJRN - Rel. Des. Expedito Ferreira - J. 07.04.2020 - Destaque acrescido).<br>EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZAÇÃO. : PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NECESSITANDO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE USUÁRIO EM PÉRIODO DE CARÊNCIA. INEXISTÊNCIA. CARÊNCIA DE VINTE QUATRO HORAS PARA URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS. NEGATIVA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. DANO MORAL EVIDENTE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO. NECESSIDADE DE REDUÇÃO PARA OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA (ACREFORMADA NESSE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO 0814458-62.2018.8.20.5001 - 1ª Câm. Cível do TJRN - Rel. Des. Expedito Ferreira - J. 11.02.2020 - Realce proposital).<br>Registre-se que a alegação da parte demandada de que não havia justificativa técnica para o procedimento não pode validar a negativa de tratamento.<br>É que, conforme consignado na sentença, "a escolha pelo tratamento mais adequado a alcançar a cura e melhora na qualidade de vida da paciente é incumbência do médico assistente, não cabendo ao fornecedor de serviços, ora demandado, intervir nessa escolha por não concluir ser a mais adequada ao caso"<br>E, no mesmo sentido da fundamentação em primeiro grau, já decidiu esta Corte de Justiça:<br>PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA.<br>1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).<br>2. Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também "ser temerário nessas demandas o julgamento de improcedência, sem instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente à jurídica, consoante proposta da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, acolhida em precedente da Quarta Turma, para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha do que propugna o Enunciado n. 31 da I da mencionada Jornada  .. ".<br>3. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt nos EAREsp n. 1.697.582/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 5/12/2022.)<br>Ressalte-se que não houve, por parte da GEAP, requerimento para a produção de prova técnica pericial durante a fase instrutória, tampouco impugnação eficaz à documentação médica apresentada, o que prejudica eventual análise na alegada divergência entre o procedimento médico requerido e a enfermidade da recorrida.<br>Dessa forma, não se pode, em sede de recurso especial, infirmar a valoração das provas efetuada pelas instâncias ordinárias, porquanto tal providência encontra óbice na Súmula 7 do STJ:<br>Súmula 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".<br>Com efeito, eventual reavaliação das conclusões adotadas pelo Juízo a quo e pelo Tribunal de origem quanto à suficiência e veracidade da prova constante nos autos implicaria reexame do conjunto fático-probatório, providência que se mostra incabível na estreita via do recurso especial.<br>O mesmo raciocínio é aplicado em relação aos danos morais. Reconhecida a ilegalidade na negativa pela GEAP é devido o dano moral, conforme fundamentado nas instâncias ordinárias, e, não havendo reanálise do ilícito apontado, deve ser mantida a condenação.<br>Destarte, in casu, não se vislumbra ilegalidade na condenação imposta à recorrente, nem tampouco na fixação de indenização por danos morais, a qual se mostra proporcional ao sofrimento suportado pela autora, sendo mantida no valor de R$ 5.000,00, nos termos do acórdão recorrido.<br>Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e nego-lhe provimento.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 15% sobre o valor da condenação.<br>É como penso. É como voto.