ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 23/09/2025 a 29/09/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE. NÃO CONFIGURADAS AS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.<br>1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.<br>2. A Segunda Seção firmou entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (EAREsp 1.459.849/PR, DJe de 17/12/2020).<br>3. Recurso especial conhecido e provido.

RELATÓRIO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>Examina-se recurso especial interposto por UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.<br>Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela inibitória de urgência, ressarcimento e danos morais ajuizada por P N de O em face de UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando a cobertura de consulta médica especializada fora da rede credenciada para o tratamento de sequência de pierre robin, mitroretrognatia, fenda palatina e glossoptose, realizada, bem como o reembolso de despesas médicas e compensação por danos morais.<br>Sentença: julgou procedentes os pedidos exordiais para condenar a ré ao custeio do tratamento do autor por profissionais indicados pelo médico assistente, incluindo procedimento cirúrgico, e ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).<br>Acórdão: reformou parcialmente a sentença, nos termos da seguinte ementa:<br>"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO DO PLANO RÉU. BEBÊ DIAGNOSTICADO COM "SEQUÊNCIA DE PIERRE ROBIN". CONSULTA ELETIVA EM OUTRO ESTADO, POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE PEDIDO PRÉVIO AO PLANO. ATENDIMENTO AFETO À ESPECIALIDADE DE OTORRINOLARINGOLOGIA. PROFISSIONAIS MÉDICOS E FONOAUDIÓLOGOS DISPONÍVEIS NA REDE CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DE FECHAMENTO DE FENDA PALATINA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA. PROCEDIMENTO PASSÍVEL DE REALIZAÇÃO DENTRO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DO DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO POR PROFISSIONAIS DIVERSOS. ILÍCITO NÃO CARACTERIZADO. INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS. REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. SENTENÇA REFORMADA, PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA E A REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. APELAÇÃO DO AUTOR. AÇÃO PROPOSTA EM NOME DO MENOR, COM REPRESENTAÇÃO DA GENITORA, QUE NÃO INTEGROU O POLO ATIVO. INEQUÍVOCA CIÊNCIA E ANUÊNCIA COM O PEDIDO DE REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE OFENSA AO ART. 18 DO CPC. SENTENÇA REFORMADA NESTA PARTE. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO." (fls. 929/930).<br>Embargos de Declaração: opostos pelo recorrido, foram rejeitados.<br>Recurso especial: alega violação dos artigos 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Sustenta que o reembolso das despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada deve ocorrer apenas em situações de urgência e emergência, quando não for possível o uso de recursos credenciados.<br>Parecer do MPF: da lavra do I. Subprocurador-Geral SADY D"ASSUMPÇÃO TORRES Filho, opina pelo não conhecimento do recurso especial.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE. NÃO CONFIGURADAS AS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.<br>1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.<br>2. A Segunda Seção firmou entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (EAREsp 1.459.849/PR, DJe de 17/12/2020).<br>3. Recurso especial conhecido e provido.<br>VOTO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>- Reembolso de despesas médico-hospitalares. Da orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 568/STJ)<br>A 2ª Seção do STJ, por ocasião do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, DJe 17/12/2020, consolidou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.<br>No particular, consta do acórdão recorrido o seguinte:<br>"3.3. No caso, o autor pretendeu o reembolso de consultas e atendimentos por médico não credenciado ao plano e demais despesas correlatas ao deslocamento para a cidade de Bauru (mov. 1.56).<br>3.4. Entretanto, não constam pedidos de indicação de profissionais ou liberação de consultas junto à UNIMED, previamente ao requerimento de reembolso.<br>3.5. Em que pese o aflitivo problema de saúde do menor, não havia urgência ou emergência, tendo o médico não credenciado apenas declarado, em 30 de abril de 2021, que o paciente necessitaria de acompanhamento pós cirúrgico e de uma cirurgia de fechamento da fissura palatina a partir dos 12 meses de idade (mov. 1.56).<br>3.6. O paciente tinha 3 meses de idade na ocasião da consulta e já havia realizado cirurgia de distração da mandíbula em Curitiba, estando de alta hospitalar desde de 11 de março de 2021 (mov. 1.58).<br>3.7. Ademais, não havia impossibilidade de utilização dos serviços oferecidos pelos profissionais credenciados.<br>3.8. Em 5 de abril de 2021, a pediatra que atendia o autor prescreveu acompanhamento por otorrinolaringologista e por fonoaudiólogo "especialista em Sequência de Pierre Robin" (movs. 1.34 e 1.35).<br>3.9. Consoante protocolo juntado no mov. 1.43, a UNIMED indicou que o acompanhamento por fonoaudiólogo poderia ser realizado pela "Clínica Multiprofissional", que, após contato, havia informado possuir profissionais capacitados para o atendimento do pequeno.<br>3.10. Entretanto, os genitores não procuraram a clínica indicada pela UNIMED." (fls. 934/935, e-STJ).<br>Verifica-se, assim, que a hipótese narrada pelo acórdão recorrido não se amolda às excepcionalidades previstas no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, quais sejam, emergência ou urgência do procedimento e/ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, mormente, por consignar expressamente que havia a possibilidade de atendimento dentro da rede credenciada, além de expressamente afastar a ocorrência de urgência ou emergência.<br>Diante disso, considerando que o acórdão recorrido está em dissonância com a jurisprudência desta Corte, deve ser reformado<br>DISPOSITIVO<br>Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO para afastar o reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada, invertida a sucumbência .