ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 23/09/2025 a 29/09/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE REEXAME.<br>1. Ação de obrigação de fazer com pedidio de tutela de urgência c/c compensação por danos morais.<br>2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.<br>4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.<br>5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Julgados do STJ.<br>6. Recurso especial conhecido e provido.

RELATÓRIO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>Examina-se recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional.<br>Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais, ajuizada por B X N (MENOR), representado por C M DO N e por H X G, em face da agravante, visando à autorização e custeio de exame de "Sequenciamento Completo do Exoma" na investigação e diagnose de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e microssomia (e-STJ fls. 01-16).<br>Sentença: julgou parcialmente procedentes os pedidos, para - confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida - determinar que a agravante autorize/realize o exame de "Sequenciamento Completo do Exoma" (e-STJ fls. 262-266).<br>Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela recorrente; deu provimento à apelação interposta pela parte recorrida, para condenar a recorrente ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).<br>Nesse sentir, é a ementa dos julgados:<br>DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ENFERMIDADE GRAVE. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. DEVER DE COBERTURA COMPLETA.<br>I. Caso em exame<br>Trata-se de apelação cível em que se discute a negativa de cobertura de exame solicitado por médico em razão de enfermidade grave do autor.<br>A sentença de primeira instância foi parcialmente procedente, afastando o pedido de indenização por dano moral.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se:<br>(i) a negativa de cobertura do exame é válida, considerando a gravidade da enfermidade;<br>(ii) a alegação de que o tratamento não está elencado no rol da ANS é suficiente para justificar a negativa de cobertura.<br>III. Razões de decidir<br>4. O dever de cobertura completa do plano de saúde está evidenciado, não sendo suficiente a alegação de que o tratamento não está no rol da ANS para a negativa.<br>5. A função social do contrato deve ser respeitada, especialmente em casos de grave problema de saúde.<br>6. Não se demonstrou, neste momento processual, a existência de "outro procedimento eficaz, efetivo e seguro" já incorporado ao rol.<br>7. É cabível a indenização por dano moral no caso concreto, dada a negativa indevida de cobertura, considerando-se a gravidade do quadro de saúde do menor.<br>IV. Dispositivo<br>8. Apelo da requerida desprovido, provido o apelo do autor. (e-STJ fls. 355-356).<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 10 da Lei 9.656/98 e 186 e 927, ambos do CC. Sustenta que:<br>i) o exame objeto desta ação não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o qual é taxativo e que a negativa de cobertura do exame é legítima, pois o exame não atende às Diretrizes de Utilização da ANS;<br>ii) "(..) a única possibilidade de ser dada exceção ao rol da ANS e permitir um procedimento além dos que lá estão descritos é que sejam preenchidos um dos dois requisitos previstos no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98: (i) comprovação da eficácia à luz das evidências científicas, ou (ii) a existência de recomendações pelo Conitec ou outro órgão técnico de relevância internacional." (e-STJ fl. 384), sendo que "(..) é evidente que O RECORRIDO NÃO CUMPRIU NENHUM DESSES REQUISITOS, pois não apresentou nenhuma comprovação de eficácia ou recomendação de órgão técnico relevante." (e-STJ fl. 384) e<br>iii) que "Conforme amplamente demonstrado, a Recorrente agiu dentro dos ditames legais e contratuais, sem qualquer irregularidade ou ilicitude capaz de causar qualquer abalo moral, sobretudo pois a negativa se deu com base em cláusula contratual e no rol da ANS" (e-STJ fl. 389).<br>Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Mauricio Vieira Bracks, opina pelo conhecimento do recurso especial e, no mérito, pelo seu desprovimento (e-STJ fls. 418-426).<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE REEXAME.<br>1. Ação de obrigação de fazer com pedidio de tutela de urgência c/c compensação por danos morais.<br>2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.<br>4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.<br>5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Julgados do STJ.<br>6. Recurso especial conhecido e provido.<br>VOTO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>- Do rol da ANS<br>Ao registrar no acórdão recorrido o seu entendimento a respeito da natureza do Rol da ANS, o TJ/SP decidiu que:<br>É verdade que na data de 8.6.2022 o E. STJ decidiu que como regra o rol da ANS é taxativo. Confira-se:<br>(..)<br>9. Ocorre que se está neste caso concreto diante de exceção, envolvendo grave problema de saúde, não estando evidenciado que há "outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol".<br>10. No caso, como já se consignou em sede de agravo de instrumento, o menor (nascido em dezembro de 2021 fls. 19) autor apresenta vários problemas de saúde, notadamente ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E MICROSSOMIA, e como sustenta a parte autora para que o médico possa indicar o tratamento correto ao Requerente, iniciando-o o mais breve possível, faz-se necessário a realização de SEQUENCIAMENTO DE NOVAGERAÇÃO DE TODAS AS REGIÕES CODIFICADORAS (ÉXONS) DE TODOS OSGENES DE GENOMA - SEQUENCIAMENTO DO EXOMA (CAPTURAÇÃOAMPLIADA E SEQUENCIAMENTO) - fls. 4.<br>11. Anote-se que há solicitação médica para o exame em questão fls. 25 e seguintes dos autos.<br>12. Sendo a função social do contrato a preservação da vida e da saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, sua negativa pelos motivos alegados pode violar referida função contratual. (e-STJ fls. 357-360).<br>Sobre o tema, a Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 3/8/2022), decidiu que:<br>1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,<br>taxativo;<br>2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos o Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>Necessário salientar que, embora o acórdão recorrido faça menção aos julgados citados, não analisa os requisitos descritos acima de forma pormenorizada.<br>Além disso, em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.<br>Diante desse cenário, e em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Juízo de segundo grau de jurisdição, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.<br>Logo, o acórdão recorrido merece reforma.<br>- Dos danos morais<br>As duas Turmas de Direito Privado do STJ entendem que a negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.058.088/SP, 3ª Turma, DJe de 24/5/2023 e AgInt no REsp n. 1.979.613/SP, 4ª Turma, DJe de 1/9/2023.<br>Na hipótese, verifica-se que o TJ/SP, ao condenar a recorrente ao pagamento de compensação por danos morais, fundamentou nos seguintes termos:<br>14. Por outro lado, houve abalo moral indenizável, pelo risco à saúde da criança e pela demora no atendimento do pleito, com recusa abusiva, praticando-se ato ilícito, nos termos do artigo 186 do Código Civil. Fixa-se o montante da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que cumpre as funções da reparação civil, a saber, ressarcitória, preventiva e punitiva, sem ensejar enriquecimento sem causa. (e-STJ fl. 361)<br>Nota-se, contudo, que o Juízo de segundo grau de jurisdição não examinou, portanto, as circunstâncias específicas da hipótese dos autos quanto à experimentação de agravamento da situação psicológica do paciente, de modo que análise referente à condenação no pagamento de compensação por danos morais restou prejudicada.<br>Desse modo, a presente demanda merece reanálise quanto à efetiva ocorrência de danos morais, a partir do entendimento fixado na jurisprudência desta Corte Superior de Justiça.<br>DISPOSITIVO<br>Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial para DAR-LHE PROVIMENTO, a fim de anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao TJ/SP, para que promova novo julgamento da apelação quanto à obrigatoriedade de cobertura do procedimento prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS e para que examine as condições específicas da situação dos autos, a fim de se verificar a presença dos danos morais na hipótese.<br>Deixo de majorar honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em razão do provimento do apelo especial (EDcl no AgInt no REsp 1.573.573/RJ, 3ª Turma, DJe de 08/05/2017).