DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial, fundado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA MINAS GERAIS SAÚDE S.A. contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado:<br>APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE. Sentença de procedência para determinar o custeio do tratamento com o medicamento Ajovy (Fremanezumabe). Insurgência da operadora do plano de saúde. A ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS não obsta a cobertura. Natureza taxativa que admite flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do C. STJ (ERESP n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP), que fixou parâmetros para a cobertura fora do rol. Inclusão dos §§12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998 pela Lei n. 14.454/2022. Ausência de caráter experimental do medicamento. Medicamento registrado na ANVISA e indicado para o caso dos autos. As restrições relacionadas ao local de administração do fármaco não se aplicam quando a infusão do medicamento prescrito constitui, por si só, o tratamento indicado para o paciente. Medicação, ademais, injetável. Precedentes desta C. Câmara. Entendimento do C. STJ no sentido de reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura de medicamentos sob a alegação de uso "off label". Aplicação do medicamente em ambulatório pertencente à rede credenciada da ré, em conformidade com o pedido inicial. Recurso desprovido.<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial. ofensa aos arts. 369 do CPC/2015, 10 da Lei nº 9.656/98. Sustenta, em síntese, que: a) restou evidenciado cerceamento de defesa; e b) não há que se falar em conduta abusiva ou ilícita na recusa de tratamento que não está de acordo com as diretrizes de utilização (DUT).<br>Contrarrazões às fls. 347-362, e-STJ.<br>É o relatório. Decido.<br>Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura do medicamento Ajovy (Fremanezumabe), pelo plano de saúde, à paciente diagnosticado com "enxaqueca crônica refratária, com crises diárias, e epilepsia com crises parciais complexas".<br>Quanto ao alegado cerceamento de defesa, o Tribunal de origem, analisando as circunstâncias do caso, consignou pela desnecessidade de outras provas, como se infere do trecho abaixo transcrito:<br>"De início, não há de se falar em cerceamento de defesa, pois certo que é ao juiz, como destinatário das provas, que incumbe aquilatar a necessidade e pertinência daquelas especificadas, voltadas à formação de seu convencimento.<br>Na espécie, a prova documental dos autos mostra-se suficiente para aferir a adequação do tratamento ao quadro da autora, como se demonstrará, dispensando-se a expedição de ofício ao NAT-Jus, cuja opinião técnica, de todo modo, não necessariamente vincula a convicção do julgador."<br>Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. A propósito:<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE USUCAPIÃO. NULIDADE PROCESSUAL. AUSÊNCIA DE NOMEAÇÃO DE CURADOR ESPECIAL. REPRESENTAÇÃO POR ADVOGADO DEVIDAMENTE CONSTITUÍDO. PREJUÍZO ALEGADO NÃO DEMONSTRADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA APÓS O ENCERRAMENTO DA FASE INSTRUTÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 7 DO STJ E 283 E 284 DO STF. AGRAVO DESPROVIDO.<br>1. A ausência de impugnação específica de fundamento suficiente, por si só, para manter incólume o acórdão recorrido configura deficiência na fundamentação e atrai a incidência das Súmulas n. 283 e 284 do STF.<br>1.1. No caso, os fundamentos de que a nulidade processual deve ser suscitada na primeira oportunidade em que a parte se manifestar nos autos, conforme art. 278 do CPC, que a representação por advogado, devidamente constituído nos autos, atende a exigência prevista pelo art. 277 do CPC e afasta a alegação de prejuízo à defesa, bem como que a finalidade da citação foi alcançada, não foram devidamente impugnados.<br>2. Rever a conclusão do tribunal a quo de que inexistiu cerceamento de defesa, uma vez que a fase probatória estava encerrada e a vistoria era desnecessária, nos termos do art. 370 do CPC, pois os autos continham elementos suficientes para a comprovação da posse exercida pelos autores, implica revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ.<br>3. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.683.088/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJe de 29/11/2024.)<br>Noutro ponto, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que assiste o beneficiário. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do v. acórdão:<br>"No mérito, o recurso não comporta provimento. Conforme se depreende dos relatórios médicos juntados a fls. 24/27, a autora foi diagnosticada com enxaqueca crônica refratária, com crises diárias, e epilepsia com crises parciais complexas. Ao enfrentamento da doença foi indicado tratamento com o medicamento Ajovy (Fremanezumabe). A ré, todavia, negou o custeio ao argumento de que não se amolda às diretrizes de utilização da ANS (fls. 28/29). É cediço incumbir ao médico assistente, e não à operadora, conduzir e eleger o melhor tratamento, pois as condições peculiares deste, bem como a evolução da enfermidade, foram circunstâncias certamente ponderadas em sua prescrição. Ademais, a cobertura não pode ser recusada à luz da ausência de previsão no rol da ANS. Embora o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar elaborado pela ANS, seja, em regra, taxativo, são admitidas flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, sob a relatoria do eminente Ministro Luis Felipe Salomão, em 8 de junho de 2022, que adotou os seguintes parâmetros:<br>(..)<br>Em sequência, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, nos seguintes termos:<br>(..)<br>Assim, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como pela legislação própria, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora ou seguradora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz. Na hipótese concreta dos autos, o tratamento indicado se amolda aos pressupostos estabelecidos, com admissibilidade excepcional a despeito da ausência de expressa previsão no rol da agência reguladora, motivo pelo qual deve ser custeado, ausente a indicação específica e a demonstração de tratamento alternativo viável. No mais, não se pretende o custeio de medicamento ou procedimento ainda desconhecido, em teste ou experimental. Com efeito, o tratamento com o medicamento Ajovy foi aprovado pela Anvisa em 16 de dezembro de 2019 para tratamento preventivo de enxaqueca em adultos com pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês, precisamente o caso dos autos, conforme se depreende de consulta ao sítio eletrônico da Agência e da bula do medicamento (fls. 30/65), de modo que não há de se falar em caráter experimental ou em ausência de eficácia. Nesse contexto, vale lembrar que " a s operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990, STJ). De tal modo, em interpretação a contrario sensu, a cobertura será obrigatória quando houver registro do medicamento perante a ANVISA, de modo que não pode a operadora eximir-se do dever de custeio. Ainda, sequer se pretende a aplicação domiciliar do medicamento, mas em ambulatório, por cuidar-se de medicação injetável, assim afastada a aplicação do artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. A respeito, firmou-se o entendimento na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de que "o medicamento para tratamento domiciliar de que trata o art. 10, VI, da Lei 9.656/98, é aquele adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar, excluindo-se dessa classificação a medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida" (R Esp n. 1.889.699/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma do STJ, j. em 12/06/2023)<br>Note-se que o medicamento concentra em si o tratamento à moléstia, de modo que, caso a operadora fosse autorizada a recusar o custeio do medicamento, se teria a negativa do próprio tratamento. Considerando tais aspectos, esta Câmara já entendeu ser devido o custeio do tratamento com o medicamento:<br>(..)<br>Sustenta-se que não há comprovação da eficácia do tratamento para o caso dos autos. Todavia, a devida análise do relatório médico acostado revela que a indicação do medicamento amolda-se precisamente ao quadro descrito, como acima apontado, não se tratando, pois, de tratamento off label ou com caráter experimental. E, de todo modo, sedimentou-se no Superior Tribunal de Justiça entendimento no sentido de reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura de medicamentos sob a alegação de uso off label:"<br>Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o medicamento, porque não consta no rol da ANS e possui natureza experimental.<br>Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.<br>Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis:<br>"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:<br>(..)<br>§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.<br>§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:<br>I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou<br>II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."<br>Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.<br>Na hipótese vertente, ao determinar a cobertura dos procedimentos, o eg. Tribunal de origem analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, consignando que "o tratamento indicado se amolda aos pressupostos estabelecidos, com admissibilidade excepcional a despeito da ausência de expressa previsão no rol da agência reguladora, motivo pelo qual deve ser custeado, ausente a indicação específica e a demonstração de tratamento alternativo viável ", o que se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022.<br>Ademais, quanto ao fornecimento de medicamento off label, a orientação do STJ é no sentido da abusividade da recusa do custeio, desde que haja prescrição médica e registro do fármaco na Anvisa (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe de 2/5/2024).<br>Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional .<br>Por fim, a jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024)<br>Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.<br>Com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios de 12% para 13% sobre o valor atualizado da causa.<br>Publique-se.<br>EMENTA