DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado:<br>"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA DO PLANO EM RELAÇÃO À COBERTURA DE MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTOS INCLUÍDOS NO ROL DE COBERTURAS DA ANS. PRECEDENTES. ATENDIMENTO QUE DEVE SE DAR EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO, PORÉM SITUADO A UMA DISTÂNCIA DA RESIDÊNCIA DO MENOR QUE NÃO IMPONHA DIFICULDADES EXCESSIVAS DE DESLOCAMENTO E ACABEM POR PREJUDICAR O TRATAMENTO, CASO EM QUE SE DARÁ POR PRESTADOR NÃO CADASTRADO MEDIANTE REEMBOLSO. COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO PREVALECE POR CONSTITUIR-SE PRÁTICA ABUSIVA DO PLANO EM RAZÃO DA INEXISTÊNCIA DE MENÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA SOBRE A QUANTIDADE EXATA DE SESSÕES TERAPÊUTICAS QUE O SEGURADO TERÁ DIREITO OU PRESCRIÇÃO DE QUAIS TERAPIAS NÃO PODERIAM SER REALIZADAS. PRECEDENTES DO C. STJ E DO E. TJSP. DANO MORAL. NEGATIVA ABUSIVA QUE CONFIGURA ILÍCITO CAPAZ DE INFLIGIR AO USUÁRIO DANO DA ESPÉCIE, DEMANDANDO REPARAÇÃO FIXADA CORRETAMENTE NA ORIGEM EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), NÃO COMPORTANDO REDUÇÃO. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO." (e-STJ, fl. 808)<br>Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses:<br>(i) art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e arts. 47, 51 e 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, pois teria sido indevida a imposição de cobertura fora da rede credenciada e, subsidiariamente, o reembolso integral, que deveria ser limitado aos valores praticados pela rede conveniada.<br>(ii) art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 e arts. 47, 51 e 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, pois a cobrança de coparticipação seria lícita quando prevista de forma clara no contrato, não caracterizando onerosidade excessiva nem prática abusiva.<br>(iii) arts. 186, 188 e 927 do Código Civil, pois não teria havido ato ilícito e o dano moral não seria in re ipsa; a recusa de cobertura, diante de dúvida razoável e exercício regular de direito, não geraria reparação, ou, alternativamente, o quantum indenizatório deveria ser minorado.<br>Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 849-852).<br>É o relatório. Passo a fundamentar e decidir.<br>As questões de direito objeto do recurso especial foram afetadas à Segunda Seção, como representativas de controvérsia a serem julgadas sob o rito dos recursos repetitivos, nos termos dos arts. 1.036 e 1.037 do CPC, tendo as decisões de afetação delimitado os Temas 1.295, 1.365 e Tema 1.375, conforme as seguintes ementas:<br>"PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO.<br>1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.<br>2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes.<br>3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior.<br>4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma.<br>5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA.<br>6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento."<br>7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.<br>(ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024, sem grifos no original.)<br>PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. DAMNUM IN RE IPSA.<br>1. Delimitação da controvérsia: "definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde". 2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e seguintes do CPC. (ProAfR no REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 10/6/2025, DJEN de 24/6/2025, sem grifos no original.)<br>RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.<br>1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão.<br>2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)<br>3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.<br>4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.<br>5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral.<br>6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.<br>7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.<br>(ProAfR no REsp n. 2.196.667/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 12/8/2025, DJEN de 28/8/2025, sem grifos no original.)<br>Além disso, nesses julgamentos, houve determinação de suspensão da tramitação dos recursos especiais e agravos em recurso especial que tratem sobre as mesmas questões. Nesse contexto, em observância à economia processual e ao art. 256-L do RISTJ, os recursos que tratam das mesmas controvérsias no STJ devem aguardar, no Tribunal de origem, a solução das questões, viabilizando, assim, o juízo de conformação, atualmente disciplinado pelos arts. 1.039 e 1.040 do CPC .<br>Cumpre destacar que, em conformidade com o art. 1.041, § 2º, do CPC, apenas após essas providências é que o recurso especial, se for o caso, deverá ser reencaminhado a este Tribunal Superior, independentemente de ratificação, para análise das demais questões jurídicas nele suscitadas que eventualmente não fiquem prejudicadas pela conformidade do acórdão recorrido com a decisão sobre o tema repetitivo ou pelo novo pronunciamento do Tribunal de origem.<br>Diante do exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC, após o julgamento dos temas afetados como recursos repetitivos, adote as providências cabíveis:<br>i) Negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com as teses firmadas sobre os aludidos temas; ou<br>ii) Proceda-se a novo exame da matéria, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir das referidas teses.<br>Publique-se.<br>EMENTA