DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, fundado na alínea "a" do permissivo constitucional, contra acórdão do TJ/SP.<br>Ação: de obrigação de fazer ajuizada por ELVIRA CALCAGNI, representada por Neide Calcagni Sartori, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pretendendo o fornecimento do serviço de internação domiciliar (home care), na forma como indicada em relatório médico.<br>Sentença: o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a SUL AMERICA ao "custeio do home care, com enfermagem 24 horas, e sua respectiva supervisão; oxigenioterapia 24 horas; supervisão médica; fisioterapia motora e respiratória diária; fonoaudiologia, três vezes por semana; medicamentos, apenas os relativos à oxigenioterapia; insumos, tais como luvas, gazes; e ambulância se houver necessidade de remoção apenas para hospital, e desde que requisitada pelo médico responsável pela supervisão" (fl. 352, e-STJ).<br>Acórdão: o TJ/SP, à unanimidade, negou provimento à apelação interposta por SUL AMÉRICA, nos termos da seguinte ementa:<br>CERCEAMENTO DE DEFESA - Não configuração - Divergência médica deveria ser solucionada através de junta médica, e não por prova pericial.<br>PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para home care - Alegada exclusão contratual de cobertura - Abusividade, ante a expressa indicação médica - Relatório médico expresso quanto à necessidade de atendimento domiciliar - Parecer em sentido contrário insuficiente para afastar o direito da autora - Ré que descumpriu dever de solucionar impasse por meio de junta médica - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.<br>Embargos de declaração: opostos por SUL AMÉRICA, foram rejeitados.<br>Recurso especial: aponta violação do art. 10 da Lei 9.656/1998 e do art. 757 do CC/2002.<br>Sustenta que "a Lei nº 9.656, de 1998, ao instituir o plano referência, expressamente conferiu competência normativa à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão governamental regulador do mercado, para especificar todos os procedimentos médicos que estariam contemplados no plano referência, por meio do mencionado rol de procedimentos, sendo tais eventos, como já dito, de cobertura obrigatória pelas operadoras" (fl. 456, e-STJ).<br>Afirma que "a negativa de cobertura decorreu do fato de a internação domiciliar não encontrar previsão no rol de procedimentos médicos editados pela ANS, atualizada pela Resolução Normativa nº 428/2017" (fl. 457, e-STJ).<br>Alega que "que há expressa exclusão contratual em relação aos procedimentos pleiteados" (fl. 457, e-STJ).<br>Pleiteia o provimento do recurso especial para que sejam julgados improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial.<br>Juízo prévio de admissibilidade: o TJ/SP inadmitiu o recurso, dando azo à interposição do AREsp 1. 669.832/SP.<br>Decisão da Comissão Gestora de Precedentes: o e. Ministro Presidente da Comissão Gestora de Precedentes qualificou o recurso como representativo da controvérsia e deu provimento ao AREsp 1. 669.832/SP para determinar a conversão em especial (fls. 531-533, e-STJ).<br>Na ocasião, registrou Sua Excelência "que a questão jurídica debatida nestes autos - abusividade ou não de cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de enfermidades previstas pelo referido plano - possui uniformidade de entendimento perante as turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, havendo também potencial de repetitividade na matéria" (fl. 531, e-STJ).<br>Parecer do MPF: da lavra do Subprocurador-Geral da República José Bonifácio Borges de Andrada, pela admissibilidade do recurso especial como representativo de controvérsia.<br>Decisão: rejeitou-se a indicação deste recurso especial como representativo de controvérsia, nos termos do art. 256-E, I, do RISTJ (fls. 563-566, e-STJ).<br>RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.<br>Julgamento: aplicação do CPC/2015.<br>- Da obrigação de a operadora de plano de saúde custear tratamento em regime de home care<br>Afirma a SUL AMÉRICA que o TJ/SP "determinou o custeio pela Seguradora de um tratamento que a própria lei não obriga que seja custeado pelas Operadoras/Seguradoras" (fl. 455, e-STJ), referindo-se à ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, e que "há expressa exclusão contratual em relação aos procedimentos pleiteados" (fl. 457, e-STJ).<br>Com efeito, não se desconhece que há, no âmbito da Quarta Turma, recente julgado no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, o que autoriza as operadoras a negarem a cobertura quando o tratamento prescrito está fora das hipóteses nele previstas (REsp 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020); no entanto, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa. Citam-se, por oportuno: AgInt no REsp 1.682.692/RO, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019; AgInt no AREsp 919.368/SP, Quarta Turma, julgado em 25/10/2016, DJe de 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe de 26/02/2016.<br>Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à unanimidade, pela Terceira Turma, estando o acórdão ementado nos seguintes termos:<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.<br>1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.<br>2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.<br>3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.<br>4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.<br>5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.<br>6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.<br>7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.<br>8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.<br>9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.<br>10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.<br>11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.<br>12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.<br>13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.<br>14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.<br>15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.<br>16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.<br>Destacam-se, ainda, diversas decisões monocráticas exaradas pelos Ministros da Terceira Turma nessa mesma linha, confirmadas pelo colegiado em julgamento de agravo interno: AgInt no REsp 1.885.275/SP, julgado em 30/11/2020, DJe de 04/12/2020; AgInt no REsp 1.888.199/SP, julgado em 11/11/2020, DJe de 16/11/2020; AgInt no REsp 1.876.976/SP, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.874.078/PE, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.876.786/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 22/10/2020; AgInt no REsp 1.883.066/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020; AgInt no REsp 1.829.583/SP, julgado em 22/6/2020, DJe de 26/6/2020.<br>Na espécie, o TJ/SP registrou que "a autora foi hospitalizada com quadro de sepse grave por broncopneumonia e insuficiência respiratória aguda, tendo recebido alta em virtude do risco de infecção hospitalar, porém com recomendação de continuidade de cuidados em regime de home care"; que "o relatório médico de fls. 51/53 deixa claro que a autora precisa de oxigenoterapia vinte e quatro horas por dia, enfermagem por período integral, supervisão de enfermagem mensal, cuidados médicos quinzenais, fisioterapia motora e respiratória diária, fonoaudiologia três vezes por semana, medicamentos, insumos e ambulância, se necessária"; e que, ainda segundo o relatório médico, "esses serviços são imprescindíveis para a manutenção da vida da paciente, e que a permanência desta em hospital geraria alto risco de infecção" (fls. 413-414, e-STJ).<br>Diante desse contexto, que não pode ser alterado nesta instância pelo óbice da súmula 07/STJ, conclui-se que o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte, no sentido de "ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.519.861/SP, Terceira Turma, julgado em 10/08/2020, DJe 18/08/2020; AgInt no AREsp 1.673.498/SP, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020; REsp 1.766.181/PR, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019).<br>Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, "a", do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.<br>Deixo de majorar os honorários de sucumbência, visto que não foram arbitrados na instância de origem.<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA QUE EXCLUI O CUSTEIO DE TRATAMENTO EM REGIME DE HOME CARE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. JULGAMENTO: CPC/2015.<br>1. Ação cominatória pretendendo o fornecimento do serviço de internação domiciliar (home care) pela operadora de plano de saúde.<br>2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa.<br>3. De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.<br>4. Recurso especial conhecido e desprovido.