DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por ECONOMUS INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL, com fundamento nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra acórdão do TJ/SP.<br>Recurso especial interposto em: 23/01/2020.<br>Concluso ao gabinete em: 03/02/2021.<br>Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por CLEIDENICE DE OLIVEIRA em desfavor da recorrente, alegando a recusa indevida de cobertura do exame de "PET-CT", prescrito para o auxílio no tratamento de câncer.<br>Sentença: julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a requerida a custear ou autorizar a realização do exame prescrito, ratificada a multa da tutela provisória.<br>Embargos de declaração: opostos pela recorrida, foram acolhidos para ressalvar a gratuidade de justiça a ela concedida.<br>Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela recorrente, nos termos da seguinte ementa:<br>PLANO DE SAÚDE. Ação Cominatória. Negativa pela ré de cobertura de exame PET-SCAN, sob a justificativa da prescrição não se enquadrar em diretriz da ANS. Exame necessário para avaliação e determinação de sítio primário de neoplasia. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Plano na modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Irrelevância. Observância aos princípios da boa-fé objetiva e equilíbrio contratual aplicáveis também ao direito comum. Dever da ré de custeio integral dos gastos com o procedimento. Sentença mantida. Recurso não provido.<br>Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados.<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 10, §§ 3º e 4º, da Lei 9.656/1998; e 422 do CC, bem como dissídio jurisprudencial.<br>Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura se deu em cumprimento à Lei vigente, ao regulamento do plano de saúde e ao contrato firmado, o que não pode ser considerado abusivo por se tratar de entidade de autogestão, o que implica em tratamento diferenciado.<br>Defende, ainda, a falta de obrigatoriedade de cobertura do procedimento pleiteado, tendo em vista que, apesar de constar do rol da ANS, não se enquadra nas diretrizes de utilização da referida Agência, bem como porque não há previsão contratual de cobertura.<br>Prévio juízo de admissibilidade: o TJ/SP inadmitiu o recurso especial na origem.<br>Agravo em recurso especial: convertido em recurso especial, para melhor exame da matéria.<br>RELATADO O PROCESSO. DECIDE-SE.<br>Julgamento: aplicação do CPC/15.<br>- Da ausência de prequestionamento<br>O TJ/SP não decidiu acerca do art. 422 do CC, indicado como violado, apesar da oposição de embargos de declaração. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível.<br>Aplica-se, na hipótese, a Súmula 211/STJ.<br>- Da existência de fundamento não impugnado<br>A recorrente não impugnou, devidamente, o fundamento utilizado pelo TJ/SP de que "o contrato não contém qualquer cláusula excludente específica do exame prescrito pelo médico que atende a segurada" (fl. 343 e-STJ), razão pela qual deve ser mantido o acórdão recorrido.<br>Aplica-se, na hipótese, a Súmula 283/STF.<br>- Da obrigação de a operadora de plano de saúde de autogestão custear exame listado no rol da ANS<br>Alega a recorrente, em síntese, que por ser entidade de autogestão deve ser aplicado tratamento diferenciado, bem como defende a validade da negativa do exame prescrito, pois, apesar de previsto no rol de procedimentos, não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS.<br>A jurisprude ncia desta Corte orienta que "o fato de na o ser aplica"vel a legislac a o consumerista aos contratos de plano de sau"de sob a referida modalidade na o atinge o princi"pio da forc a obrigato"ria do contrato, sendo imperiosa a incide ncia das regras do Co"digo Civil em mate"ria contratual, ta o ri"gidas quanto a"s da legislac a o consumerista, notadamente acerca da boa-fe" objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" e que "compete ao profissional habilitado indicar a opc a o adequada para o tratamento da doenc a que acomete seu paciente, na o incumbindo a" seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor te"cnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019, DJe de 06/05/2019). Na mesma linha: AgInt no REsp 1.846.804/SP, Quarta Turma, julgado em 30/03/2020, DJe de 01/04/2020.<br>Verifica-se, pois, quanto a este ponto, que o aco"rda o recorrido esta" em harmonia com a jurisprude ncia desta Corte no sentido de que e" abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de sau"de - mesmo a constitui"da sob a modalidade de autogesta o - de procedimento, medicamento ou material necessa"rio para assegurar o tratamento de doenc as previstas no contrato, principalmente na hipótese dos autos, em que, conforme alegado pela própria recorrente, o exame prescrito pelo médico que acompanha a seguradaconsta do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.<br>CONCLUSÃO<br>Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte recorrida em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 10% do valor dado à causa (e-STJ fl. 344), para 15%.<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUI"DA NA MODALIDADE DE AUTOGESTA O. RECUSA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.<br>1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a realização do exame "PET-CT", prescrito para o auxílio no tratamento de câncer.<br>2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula 211/STJ).<br>3. A existência de fundamento não impugnado do acórdão recorrido - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial (Súmula 283/STF).<br>4. A jurisprude ncia desta Corte orienta que os contratos de plano de sau"de, celebrados com operadora constitui"da sob a modalidade de autogesta o, regem-se pelas regras do Co"digo Civil em mate"ria contratual, ta o ri"gidas quanto a"s da legislac a o consumerista, notadamente acerca da boa-fe" objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.<br>5. E" abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de sau"de - mesmo a constitui"da sob a modalidade de autogesta o - de procedimento, medicamento ou material necessa"rio para assegurar o tratamento de doenc as previstas no contrato. Precedentes.<br>6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido, com majoração de honorários.